楊宇卓 劉德風(fēng) 姜 輝戴繼燦 沈昌理 褚慶軍 趙 勇 盧少明

1. 北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科（北京 100191）；2. 北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心；3. 北京大學(xué)第三醫(yī)院人類精子庫；4. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科；5. 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院泌尿外科；6. 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院泌尿外科；7. 中國人民解放軍海軍總醫(yī)院生殖中心；8. 山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院

隨著現(xiàn)代社會的迅速發(fā)展，不育癥的發(fā)病率正逐年提高，目前約有15%的育齡期夫婦面臨生育難題，并且有不斷增加趨勢[1,2]。少弱精子癥是男性不育最常見的病因，其中嚴(yán)重少弱精子癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，且有明確療效的藥物仍不多見，是臨床醫(yī)生最為棘手的問題之一。眾所周知，促卵泡刺激素（follicle stimulating hormone, FSH）在調(diào)節(jié)和維持人類生精過程中的必要性，F(xiàn)SH在維持支持細(xì)胞功能以及精子發(fā)生過程中起著重要作用[3,4]。國外學(xué)者已有報道FSH可改善精子質(zhì)量，顯著提高輔助生殖的臨床妊娠率[5,6]，但FSH對嚴(yán)重少精子癥及無精子癥治療效果的研究還較少。本研究擬通過隨機(jī)、開放、多中心臨床試驗評價尿促卵泡素（uFSH，產(chǎn)品名麗申寶）治療嚴(yán)重少精子癥的療效和安全性，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

一、試驗設(shè)計

1. 試驗方法：采用隨機(jī)、開放性、多中心、自身前后對照的臨床研究方法。

2. 試驗程序：根據(jù)治療前檢查篩選合格病例，嚴(yán)重少弱精子癥初診患者或采用其他藥物治療過的復(fù)診患者需經(jīng)過1個月洗脫期方能給予治療，治療8、16及24周后復(fù)查，評價藥物的療效和安全性。

3. 給藥方案：采用尿促卵泡素uFSH（產(chǎn)品名：麗申寶；生產(chǎn)廠家：珠海麗珠醫(yī)藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：h20052130）治療，用藥方式：將75單位的FSH溶于2mL氯化鈉注射液中，肌肉注射，每3天1次，連續(xù)治療24周。

二、病例選擇

本研究中44例治療患者為北醫(yī)三院等6家男科、泌尿外科門診就診的男性不育患者。

1. 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）夫婦婚后同居1年以上，性生活正常而未采取任何避孕措施，由于男方因素導(dǎo)致的女方不孕，女方生殖功能檢查正常；（2）符合男性不育癥嚴(yán)重少精子癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（禁欲3～7d，精液常規(guī)分析3次以上者，精子濃度低于5×106/mL而查不出任何病因，可考慮為嚴(yán)重少精子癥）；（3）年齡20～35歲之間；（4）受試者在觀察前1個月未用改善精子數(shù)目或活力的中西藥物，或雖然用過，但同意進(jìn)行1個月的洗脫。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精液細(xì)菌培養(yǎng)陽性, 或沙眼衣原體、溶脲脲原體、人型支原體陽性；（2）毒品、煙草和酗酒者；（3）近一年內(nèi)有高溫、化學(xué)、物理、毒物接觸史者；（4）正在進(jìn)行藥物治療者（促性腺激素、促蛋白合成類固醇、化療藥物、非甾體類抗炎藥等）；（5）合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；（6）過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅幱羞^敏者；應(yīng)用其他藥物治療不育者；（7）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、未按規(guī)定用藥、無法判斷療效或資料不全, 影響療效或安全性判斷。

3. 剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者；（3）研究期間由于不良反應(yīng)以外的原因未按規(guī)定服用藥物者；（3）因各種原因必須停藥者；（4）研究中途失訪者。

三、觀察指標(biāo)

1. 療效指標(biāo)：主要療效指標(biāo)為精液參數(shù)的改變情況，包括精液量、精子濃度、前向運動精子比例，次要指標(biāo)為激素水平。采用WLJY-9000型偉力彩色精子質(zhì)量檢測系統(tǒng)（CASA，北京偉力新世紀(jì)發(fā)展有限公司）檢測精液相關(guān)參數(shù)。

2. 安全性指標(biāo)：治療前后分別進(jìn)行心、肝、腎功能及血尿常規(guī)檢查。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行分析。計量資料使用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述。采用配對t檢驗比較治療前后差異，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、入組患者的基本情況

連續(xù)入選2014年至2015年北京大學(xué)第三醫(yī)院等6個中心收治的嚴(yán)重少、弱精子癥患者44例，所納入患者的平均年齡（29.89±4.34）歲，患者無高血壓、心血管系統(tǒng)疾病，所有患者均無合并用藥。

二、uFSH治療前后精液參數(shù)的變化情況

如表1所示，麗申寶治療前后患者精液量無明顯變化。精子濃度在用藥8周、16周、24周后均呈上升趨勢（與治療前相比分別增加了334%、258%和460%），在用藥24周后精子濃度上升到（7.79±8.44）×106/mL，與治療前（1.39±1.58）×106/mL相比，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；精子總數(shù)在用藥8周、16周、24周后均有明顯升高（分別增加了324%、276%和278%），在用藥24周后精子總數(shù)上升到（17.39 ±25.04）×106，與治療前（4.60±7.26）×106相比，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。前向運動精子比例在用藥8周、16周、24周后也均有顯著改善（分別增加了70.5%、135%和143%），在用藥24周后前向運動精子比例達(dá)到（18.77±17.16）%，與治療前（7.74±11.41）%相比，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；精子總活力在用藥8周、16周和24周后分別提升了59.8%、105%和123%，與治療前相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 嚴(yán)重弱精子癥患者采用麗申寶治療前后精液參數(shù)的比較（±s）

表1 嚴(yán)重弱精子癥患者采用麗申寶治療前后精液參數(shù)的比較（±s）

*與治療前相比，P＜0.05

精液參數(shù) 治療前治療后8周 16周 24周精液量 (mL) 3.05±1.40 3.35±1.64 3.12±1.59 3.47±1.31精子濃度 (106/mL) 1.39±1.58 6.03±5.13* 4.98±3.70* 7.79±8.44*精子總數(shù) (106/mL) 4.60±7.26 19.50±18.28* 17.30±15.67* 17.39±25.04*前向運動精子 (%) 7.74±11.41 13.20±9.39* 18.19±19.83* 18.77±17.16*總活力(%) 11.34±9.17 18.12±15.93* 23.25±24.17* 25.29±21.63*

三、uFSH治療前后激素的變化情況

與治療前相比，麗申寶治療8周、16周和24周后嚴(yán)重少弱精子癥患者血清中促卵泡素（FSH）水平逐漸增加（P＜0.05），但用藥前后黃體生成素（LH）、催乳素（PRL）、睪酮（T）和雌二醇（E2）的水平均無明顯變化（表2）。

表2 嚴(yán)重弱精子癥患者采用麗申寶治療前后生殖激素的比較（±s）

表2 嚴(yán)重弱精子癥患者采用麗申寶治療前后生殖激素的比較（±s）

*與治療前相比，P＜0.05

治療后8周 16周 24周FSH (mIU/ml) 6.30±4.18 8.55±2.98* 9.63±3.13* 9.02±1.51*LH (mIU/ml) 3.87±1.45 4.21±1.54 4.45±1.81 3.81±1.85 PRL (ng/ml) 9.68±4.12 8.40±3.63 8.73±2.70 8.64±3.27 T (nmol/L) 9.85±4.56 11.55±5.32 12.22±6.15 11.03±5.66 E2 (pmol/L) 85.11±46.79 114.99±69.51 96.41±50.72 96.94±46.54生殖激素 治療前

四、隨訪情況和安全性分析

其中1例嚴(yán)重少精子癥患者在用藥期間發(fā)生臨床妊娠。用藥隨訪觀察期間所有受試患者治療前后血、尿常規(guī)及心、肝、腎功能檢查未見異常。研究過程中所有患者均未有不良事件報道。

討 論

目前不育癥已經(jīng)成為一個全球性的公共問題，其中男性不育約占一半。在與男性生育能力密切相關(guān)的精液常規(guī)參數(shù)中，精子濃度和運動能力是其主要影響因素，只有前向運動的精子達(dá)到一定數(shù)量才能確保精子能夠順利抵達(dá)輸卵管壺腹與卵子結(jié)合[7]。近年來，嚴(yán)重少弱精子癥的發(fā)病率逐年增加，此在臨床診治過程中往往采用經(jīng)驗性治療的辦法，F(xiàn)SH注射治療是治療方法之一，且其確切療效未達(dá)到一致共識[8,9]。因此，本研究通過多中心的臨床研究來觀察uFSH對嚴(yán)重少精子癥的安全性和有效性。

在生理狀態(tài)下FSH是雄性哺乳動物精子發(fā)育及Sertoli細(xì)胞生長的基礎(chǔ)[4,10]。正常的精子發(fā)生依賴于生精上皮的Sertoli細(xì)胞，Sertoli細(xì)胞的數(shù)量決定了睪丸大小、生殖細(xì)胞和成熟精子的數(shù)量，而FSH對Sertoli細(xì)胞的生長發(fā)育和功能維持都起著重要作用。FSH在精原細(xì)胞分裂和精原細(xì)胞、精母細(xì)胞抗凋亡的過程中起著重要作用[11]。有研究報道直接給公猴使用重組人FSH，可促進(jìn)精原細(xì)胞、精母細(xì)胞和精子細(xì)胞數(shù)量的增加[12]。使用GnRH-Ant處理的猴或垂體切除后，由于缺乏FSH的刺激，減數(shù)分裂被抑制，處于減數(shù)分裂期的Ap型精原細(xì)胞數(shù)量減少，B型精原細(xì)胞的減數(shù)分裂活動減少，細(xì)胞凋亡增加。未成年大鼠摘除垂體后，可以誘導(dǎo)生精細(xì)胞凋亡；在給予促性腺激素則可逆轉(zhuǎn)生精細(xì)胞凋亡的現(xiàn)象，并且發(fā)現(xiàn)FSH的作用比人絨毛膜促性腺激素的效果更好[13]。

多項臨床研究均發(fā)現(xiàn)外源性FSH能通過啟動生殖細(xì)胞的發(fā)育分化和促進(jìn)Sertoli細(xì)胞分泌營養(yǎng)物質(zhì)等途徑促進(jìn)精子發(fā)生，從而提高少精子癥患者的精液質(zhì)量[5,14,15]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SH不僅能顯著提高精子濃度、總數(shù)，還能明顯促進(jìn)精子快速前向運動比例等精子活力參數(shù)。在本次研究中，uFSH注射治療2個月時，精子總數(shù)提升明顯，由原來的（4.60±7.26）×106提升至（19.50±18.28）×106，相應(yīng)的精子濃度也提高了334%，同時我們還發(fā)現(xiàn)隨著用藥時間的增加，精子總數(shù)和精子濃度提升愈發(fā)明顯，在用藥4個月后，精子總數(shù)增加速度開始趨于穩(wěn)定，其原因還需通過增加患者入組數(shù)量以及改變用藥劑量進(jìn)行進(jìn)一步研究討論。本次試驗表明uFSH治療嚴(yán)重少精子癥可以明顯改善患者精子活力和前向運動精子比例。因此，通過本次研究我們可以證實，精子總數(shù)、精子濃度在外源性FSH的作用下明顯提高。因此，F(xiàn)SH可以促進(jìn)精子的發(fā)生，療效明確。國外有學(xué)者薈萃分析了自1983年至2012年共計69篇文獻(xiàn)，對使用FSH治療少精子癥患者的治療結(jié)果進(jìn)行分析討論，結(jié)果顯示，18組實驗對象共1 633例患者，其中有13組（1 467/1 663）較治療前有明顯效果[5]。同時他們還發(fā)現(xiàn)FSH治療后女方輔助生育結(jié)局情況也有改善。這也證實了FSH治療不育癥的臨床意義。

生殖激素與男性不育密切相關(guān)，下丘腦-垂體-睪丸軸通過調(diào)節(jié)生殖激素水平影響睪丸的生精功能[15-19]。而在本研究中，麗申寶治療后嚴(yán)重少精子癥患者血清中FSH水平在8、16和24周均明顯增加，其余生殖激素指標(biāo)無明顯變化，這一結(jié)果與國外多數(shù)學(xué)者報道的治療結(jié)果相一致[20-22]，此外，F(xiàn)oresta等還發(fā)現(xiàn)FSH治療后患者血清中inhibin B的水平也有所升高[20]。更有意義的是在我們的研究中，F(xiàn)SH治療過程中有1名嚴(yán)重少精子癥患者配偶出現(xiàn)自然妊娠。之前有研究發(fā)現(xiàn)外源性FSH可提高男性不育患者的輔助生殖妊娠結(jié)局，Ashkenazi等發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)重少精子癥患者中，F(xiàn)SH可明顯提高IVF的受精率、臨床妊娠率和胚胎質(zhì)量，F(xiàn)SH雖然對患者的自然妊娠率無明顯影響，但可增加其輔助生殖結(jié)局，這些療效可能與FSH對精子質(zhì)量和功能的影響有關(guān)[21,23,24]。在男性少弱精子癥患者中，重組人FSH可降低精子DNA碎片率，它還可改善精子頂體發(fā)育不全和頭部畸形，降低精子非整倍體數(shù)目和精子內(nèi)氧化應(yīng)激水平。此外，精子頭部染色體凝集狀態(tài)在使用FSH后也有所改善[25,26]。因此我們可以推測，外源性FSH可能是通過改善精子形態(tài)、DNA質(zhì)量和氧化應(yīng)激水平來提高男性不育患者的配偶妊娠率。

綜上所述，本研究初步證實了外源性FSH可提高嚴(yán)重少弱精子癥患者的精子濃度和前向運動能力，療效顯著，且具有良好的安全性和耐受性，值得臨床進(jìn)一步推廣。但由于本研究樣本例數(shù)相對較少，且未對男性生育能力改善的具體機(jī)制進(jìn)行闡明，仍需要大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步深入研究。

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