王金華 綜述，吳小候 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。在我國，膀胱癌的發(fā)病率為6.69/10萬，病死率為2.53/10萬，且呈逐年上升趨勢[1]。90%的膀胱癌為移行尿路上皮細(xì)胞癌，其中15%～30%為肌層浸潤性膀胱癌，由于其惡性程度高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，臨床醫(yī)生極為重視，多采取積極的治療措施，如膀胱全切、全身化療等，均取得較好的療效；另外70%～85%的患者為非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)[2]，大多惡性程度較低，因此多采取經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除，再輔以抗腫瘤藥物膀胱內(nèi)灌注治療，可取得較好的臨床治療效果。但是，其中少數(shù)NMIBC患者的腫瘤臨床表現(xiàn)惡性程度高、預(yù)后差，主要表現(xiàn)為膀胱腫瘤的快速復(fù)發(fā)，細(xì)胞腫瘤分級的增加及局部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這部分患者初診時預(yù)后判斷較為困難，目前多根據(jù)腫瘤大小，是否多發(fā)及細(xì)胞分化程度加以判斷，多有判斷不準(zhǔn)確或誤判發(fā)生。近年來，隨著對腫瘤分子機(jī)制的深入研究，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)多種腫瘤分子標(biāo)志物對膀胱癌的預(yù)后判斷有巨大的潛力。在現(xiàn)行的研究中，主要是對膀胱癌復(fù)發(fā)和浸潤轉(zhuǎn)移相關(guān)腫瘤分子標(biāo)志物有較多的研究，已發(fā)現(xiàn)多種腫瘤相關(guān)分子標(biāo)志物對判斷膀胱癌復(fù)發(fā)、浸潤轉(zhuǎn)移具有積極的作用。現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行如下綜述。

1 與NMIBC復(fù)發(fā)相關(guān)的分子標(biāo)志物

膀胱癌具有高復(fù)發(fā)性，NMIBC患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)后復(fù)發(fā)率為50%～80%，且復(fù)發(fā)后進(jìn)展為肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)的概率明顯增加，而MIBC預(yù)后差，發(fā)生轉(zhuǎn)移及死亡的風(fēng)險高。研究發(fā)現(xiàn)，多種分子標(biāo)志物與NMIBC復(fù)發(fā)密切相關(guān)，可用于預(yù)測早期膀胱癌的復(fù)發(fā)。

1.1p53 p53基因是位于17號染色體上的抑癌基因，可分為野生型和突變型。突變型p53廣泛表達(dá)于膀胱癌組織中，在患者尿沉渣中也可被檢測到，且與腫瘤高分級、高分期密切相關(guān)。為研究p53突變及表達(dá)與NMIBC復(fù)發(fā)的關(guān)系，OH等[3]對275例接受手術(shù)后卡介苗(BCG)灌注治療的NMIBC患者進(jìn)行p53蛋白表達(dá)水平的測定，發(fā)現(xiàn)p53表達(dá)水平與腫瘤復(fù)發(fā)呈正相關(guān)，高p53表達(dá)組(大于60%)5年無生化復(fù)發(fā)生存率明顯低于低p53表達(dá)組(小于60%)，認(rèn)為p53強(qiáng)表達(dá)可提前預(yù)測NMIBC患者的復(fù)發(fā)。ABDELZAHER等[4]研究發(fā)現(xiàn)，Runt相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子2(Runx2)與p53的表達(dá)呈正相關(guān)，表明二者具有協(xié)同作用，多因素Cox回歸分析顯示，Runx2和p53是早期膀胱癌復(fù)發(fā)的預(yù)測因素，結(jié)合Runx2和p53高表達(dá)對早期腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測具有較高的精確度(73.6%)。LLORETA等[5]最近也發(fā)現(xiàn)，叉頭框轉(zhuǎn)錄因子O亞族1(FOXO1)表達(dá)下調(diào)和p53高表達(dá)與膀胱癌復(fù)發(fā)相關(guān)。由此可見，p53基因突變及p53蛋白表達(dá)狀態(tài)對預(yù)測早期膀胱癌的復(fù)發(fā)有益。

1.2Ki-67 Ki-67編碼的蛋白是一種與細(xì)胞周期相關(guān)的核抗原，在增殖細(xì)胞的G1、S、G2期表達(dá)，但不表達(dá)于G0期，是反映細(xì)胞增殖的主要生物標(biāo)志物。高增殖細(xì)胞的Ki-67表達(dá)對預(yù)測膀胱癌復(fù)發(fā)有重要的參考價值。BREYER等[6]對215例pTa期膀胱癌患者中126例復(fù)發(fā)病例進(jìn)行回顧性分析，Ki-67表達(dá)低于10%、10%～<25%、25%～<50%、≥50%的患者復(fù)發(fā)率分別為14.8%、30.8%、63.9%、80.7%，Ki-67的高表達(dá)是早期膀胱癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素。DING等[7]對332例行TURBT治療的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，Ki-67表達(dá)陽性與多灶性、較高的腫瘤分期及分級相關(guān)，是預(yù)測NMIBC復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)風(fēng)險評分與Ki-67聯(lián)合可以更準(zhǔn)確地預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)。

1.3成纖維細(xì)胞生長因子受體3(FGFR3) FGFR3表達(dá)產(chǎn)物是一種受體型酪氨酸激酶，在調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化，腫瘤血管生成及膀胱腫瘤的致癌過程中起重要作用。膀胱癌患者尿細(xì)胞FGFR3基因被激活而發(fā)生突變，在低級別NMIBC高表達(dá)，在高級別肌層MIBC低表達(dá)[8]。尿沉渣檢測FGFR3表達(dá)陽性說明預(yù)后較好，但復(fù)發(fā)率也較高。COUFFIGNAL等[9]通過檢測191例膀胱癌患者尿細(xì)胞FGFR3基因突變發(fā)現(xiàn)其靈敏度為73%，特異度為87%；2年隨訪期間，檢測復(fù)發(fā)的靈敏度為70%，特異度為87%，有預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)的價值。BLANCA等[10]聯(lián)合檢測321例膀胱癌隨訪患者尿FGFR3基因及細(xì)胞周期蛋白D3(Cyclin D3)的表達(dá)，顯示靈敏度和特異度分別為73%、90%，提高了膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的檢出率，認(rèn)為其可作為潛在的非侵入性膀胱癌復(fù)發(fā)診斷的生物標(biāo)志物。其進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GFR3、PI3Kp110、PI3KClassⅢ及蛋白激酶(AKT)的過度表達(dá)能增加T1期膀胱癌的無復(fù)發(fā)生存率[11]。

1.4微RNAs(microRNAs，miRNAs) miRNAs是一類重要的非編碼小RNA，長度約為22個核苷酸，可作為癌基因或抑癌基因在膀胱癌的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，通過與靶mRNA作用調(diào)節(jié)基因的表達(dá)，參與腫瘤細(xì)胞的增殖、分化、凋亡、侵襲和轉(zhuǎn)移。ANDREW等[12]應(yīng)用熒光原位雜交技術(shù)檢測229例患者膀胱尿路上皮癌組織標(biāo)本miR-34a的表達(dá)，NMIBC患者高miR-34a表達(dá)可降低其復(fù)發(fā)風(fēng)險。JIANG等[13]用全基因組測序分析患者血清miRNA，篩選出包含6個miRNA的基因面板(miR-152、miR-148b-3p、miR-3187-3p、miR-15b-5p、miR-27a-3p和miR-30a-5p)，利用Kaplan-Meier生存分析發(fā)現(xiàn)miR-152高表達(dá)和miR-3187-3p低表達(dá)的NMIBC患者無復(fù)發(fā)生存率明顯降低，多變量Cox回歸分析后miR-152被確定為NMIBC患者腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素。其研究團(tuán)隊還發(fā)現(xiàn)，miR-22-3p高表達(dá)和miR-200a-3p低表達(dá)與NMIBC患者無復(fù)發(fā)生存率相關(guān)[14]。尿液中miRNAs也可能對膀胱癌的復(fù)發(fā)預(yù)測有重要的臨床價值。KIM等[15]測定138例NMIBC患者尿游離miR-214水平，發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)患者的miR-214水平較未復(fù)發(fā)者低，多因素Cox回歸分析顯示，尿游離miR-214水平可作為1個獨(dú)立的預(yù)后參數(shù)預(yù)測NMIBC復(fù)發(fā)(HR：2.011，95%CI： 1.027～3.937，P=0.041)。CHEN等[16]發(fā)現(xiàn)miR-182/miR-100比值可作為一項新的預(yù)后指標(biāo)，用于區(qū)分復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的患者。以上充分說明miRNAs對NMIBC復(fù)發(fā)的預(yù)測價值較大，其在分子標(biāo)志物檢測中具有重要作用。

1.5DNA甲基化 DNA甲基化是對基因進(jìn)行修飾，進(jìn)而調(diào)控基因的表達(dá)，已被證實與膀胱癌的發(fā)生發(fā)展及復(fù)發(fā)有關(guān)。CASADIO等[17]用甲基化特異性多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)(MS-MLPA)分析74例早期膀胱癌手術(shù)患者組織標(biāo)本24個抑癌基因的甲基化狀態(tài)，基因甲基化大于或等于20%被定義為“積極的”，指出HIC1、GSTP1和RASSF1A基因能夠預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)，且三者聯(lián)合檢測的靈敏度為78%，特異度為66%，總準(zhǔn)確度為72%，有助于臨床醫(yī)生在隨訪中識別需要密切監(jiān)測的高復(fù)發(fā)風(fēng)險患者。膀胱癌啟動子高甲基化與年齡，吸煙狀況，性別,腫瘤部位、分期、分級及復(fù)發(fā)有關(guān)。ZUIVERLOON等[18]從最初的尿液檢測中選出具有最高預(yù)測值的4個基因(APC_a、TERT_a、TERT_b和EDNRB)，研發(fā)了一個包括23個甲基化探針的MS-MLPA面板，用于確定腫瘤復(fù)發(fā)的概率，Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)該模型能夠預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的風(fēng)險與腫瘤分期和分級呈正相關(guān)，且檢測組和驗證組復(fù)發(fā)檢測的靈敏度分別為63%、72%。PIETRUSISKI等[19]發(fā)現(xiàn)，選定的抑癌基因甲基化可能是一個項潛在的生物標(biāo)志物，可利用非侵入性尿試驗提高NMIBC復(fù)發(fā)的診斷符合率。

2 與NMIBC進(jìn)展相關(guān)的分子標(biāo)志物

NMIBC易進(jìn)展為MIBC，后者預(yù)后差。若能早期預(yù)測NMIBC患者的進(jìn)展情況，進(jìn)行個體化治療，可明顯提高患者的生存率。在NMIBC的發(fā)生發(fā)展過程中，多個分子表達(dá)異常，分子標(biāo)志物對NMIBC進(jìn)展及預(yù)后判斷有巨大的應(yīng)用價值。

2.1p53 大量研究發(fā)現(xiàn)，p53過表達(dá)與早期膀胱癌進(jìn)展有關(guān)。BEN ABDELKRIM等[20]對71例NMIBC患者術(shù)后隨訪3～77個月發(fā)現(xiàn)，p53的表達(dá)與臨床分期，病理分級、進(jìn)展和生存有關(guān)，80%進(jìn)展至MIBC的患者的p53表達(dá)陽性，因此認(rèn)為p53是NMIBC進(jìn)展的一個獨(dú)立因素。DU等[21]對12項研究712例患者進(jìn)行Meta分析，探討p53在T1期NMIBC的預(yù)后價值，p53蛋白過表達(dá)與T1期NMIBC進(jìn)展率高明顯相關(guān)(RR：2.32，95%CI：1.59～3.38)，并在研究中觀察到中度的異質(zhì)性(I2=39%，P<0.01)，表明p53蛋白過表達(dá)可作為早期膀胱癌進(jìn)展的預(yù)測指標(biāo)。

2.2血紅素氧合酶1(HO-1) HO-1是一種應(yīng)激反應(yīng)蛋白，與細(xì)胞增殖、血管生成、淋巴管生成，以及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和環(huán)氧化酶2(COX-2)的表達(dá)有關(guān)。KIM等[22]研究了HO-1在預(yù)后判斷中的意義，發(fā)現(xiàn)HO-1的高表達(dá)可能與原發(fā)NMIBC的臨床進(jìn)展和腫瘤生物侵襲性相關(guān)，對無進(jìn)展生存期(PFS)有明顯的預(yù)測作用。MATSUO等[23]用免疫組織化學(xué)方法檢測147例NMIBC患者術(shù)后組織標(biāo)本中HO-1的表達(dá)，高級別T1期膀胱癌HO-1表達(dá)水平明顯高于低級別Ta期膀胱癌，HO-1高表達(dá)提示患者預(yù)后不佳，可有效預(yù)測膀胱癌患者的進(jìn)展及侵襲。

2.3角蛋白20(CK20) CK20在正常膀胱尿路上皮傘細(xì)胞中表達(dá)，在膀胱移行尿路上皮癌中，CK20的表達(dá)超過尿路上皮厚度的10%，預(yù)示更高的病理分級，并增加了早期膀胱癌進(jìn)展的風(fēng)險。常用反轉(zhuǎn)錄PCR(RT-PCR)檢測尿液CK20 mRNA確認(rèn)CK20的表達(dá)。BERTZ等[24]研究表明，CK20和Ki-67組合的表達(dá)會顯著降低NMIBC患者TURBT術(shù)后無進(jìn)展生存率。MALMSTRM等[25]發(fā)現(xiàn)，免疫組織化學(xué)CK20、Ezrin和Ki-67是NMIBC患者BCG灌注治療后的潛在的進(jìn)展及療效預(yù)測指標(biāo)。且ABDUL-MAKSOUD等[26]也有類似報道。因此，CK20的表達(dá)可作為膀胱癌進(jìn)展的預(yù)測指標(biāo)。

3 展 望

早期膀胱癌的發(fā)生發(fā)展與某些分子的異常表達(dá)密切相關(guān)，隨著對膀胱癌分子機(jī)制的進(jìn)一步研究，越來越多的分子標(biāo)志物將被發(fā)現(xiàn)，用于預(yù)測膀胱癌患者的腫瘤復(fù)發(fā)及進(jìn)展。以上幾種分子標(biāo)志物對NMIBC患者預(yù)后有重要的預(yù)測價值，但仍需大樣本的臨床實試驗驗證其應(yīng)用效果，以篩選更理想的分子標(biāo)志物，為臨床醫(yī)生對早期膀胱癌患者的隨訪策略及個體化治療方案提供參考，減少患者行膀胱鏡檢隨訪次數(shù)及痛苦，最終讓患者獲得益處。

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