隋云龍 田字彬 毛濤 李曉宇 張鵬

[摘要]目的 探究木村-竹本分類法與OLGA系統(tǒng)評估慢性胃炎的相關(guān)程度及影響其診斷結(jié)果一致性的因素， 推廣內(nèi)鏡下應(yīng)用木村-竹本分類法對慢性萎縮性胃炎患者進行評價來評估患者背景黏膜發(fā)生胃癌的風(fēng)險。方法 選取2017年3～4月行胃鏡檢查患者230例，依據(jù)木村-竹本分類法進行鏡下分級，再依據(jù)OLGA評估系統(tǒng)，綜合胃竇、胃體黏膜萎縮程度評分結(jié)果進行分期，分析兩評估系統(tǒng)的相關(guān)性及診斷結(jié)果的一致性。結(jié)果 木村-竹本分類法與OLGA系統(tǒng)具有高度相關(guān)性（r=0.829，P<0.05）。兩評估系統(tǒng)對慢性胃炎診斷結(jié)果具有高度一致性（Kappa值0.722（P<0.05）。應(yīng)用多因素Logistic回歸分析得出Hp感染（OR=3.113，95%CI：1.71～5.668，P<0.05）、吸煙（OR=3.206，95%CI：1.35～7.611，P<0.05）、服用非甾體抗炎藥（OR=5.018，95%CI：1.588～15.861，P<0.05）是影響兩系統(tǒng)診斷結(jié)果一致性的因素，而飲酒、膽汁反流、年齡、性別等對兩評估系統(tǒng)結(jié)果影響不大。 結(jié)論 OLGA系統(tǒng)與木村-竹本分類法有較強的相關(guān)性，兩系統(tǒng)診斷結(jié)果的一致性也比較理想，故在臨床中可應(yīng)用木村-竹本分類法評估患者背景黏膜發(fā)生胃癌的風(fēng)險，快速發(fā)現(xiàn)高危背景黏膜，以達到檢出早期胃癌的目的。

[關(guān)鍵詞] 慢性胃炎；木村-竹本分類法；OLGA系統(tǒng)；上皮內(nèi)瘤變；早期胃癌

[中圖分類號] R573；R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）01-0015-04

Study on the correlation between Kimura-Takemoto classification and OLGA system in chronic gastritis

SUI Yunlong1 TIAN Zibin2 MAO Tao2 LI Xiaoyu2 ZHANG Peng2

1.Department of Medicine， Qingdao University， Qingdao 266000， China； 2.Department of Gastroenterology， the Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266000， China

[Abstract] Objective To explore the relevance between Kimura-Toshimoto classification and OLGA system in evaluating chronic gastritis and the factors influencing the consistency of its diagnosis， and to promote the application of Kimura-Toshimoto classification under endoscopy to evaluate the risk of gastric cancer of gastric mucosa in patients with chronic atrophic gastritis. Methods Totally 230 patients underwent gastroscopy from March to April in 2017 were selected. The patients were classified by endoscopy according to Kimura-Toshimoto classification and then were staged according to OLGA evaluation system combined with gastric mucosal atrophy score of antrum and gastric body. The correlation between the two assessment system and the consistency of diagnostic results were analyzed. Results There was a highly correlation between Kimura-Takemoto classification and OLGA system， with a highly correlation coefficient of 0.829（P<0.05）. The two assessment systems had a highly agreement in the diagnosis of chronic gastritis with a Kappa value of 0.722（P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that Hp infection（OR=3.113， 95%CI： 1.71-5.668， P<0.05）， smoking（OR=3.206， 95%CI： 1.35-7.611， P<0.05）， taking non-steroidal anti-inflammatory drugs （OR=5.018， 95% CI： 1.588-15.861， P<0.05） were the factors influencing the consistency of the two system diagnostic results. However， alcohol， bile reflux， age and gender did not affect the results of the two assessment systems apparently. Conclusion There is a strong correlation between the OLGA system and the Kimura-Takemoto classification， and the consistency between the two system diagnostic results is also quite satisfactory. Therefore， in the clinical practice， Kimura-Takemoto classification can be used to assess the risk of gastric cancer in the background mucosa of patients and to quickly find the high-risk background Mucosa， in order to achieve the purpose of detecting early gastric cancer.

[Key words] Chronic gastritis； Kimura-Takemoto classification； OLGA system； Intraepithelial neoplasia； Early gastric cancer.

慢性胃炎是多種因素引起的胃黏膜的慢性炎癥性病變，其中Hp感染被視為最常見的病因。在長期感染與其他致病因素作用下，胃黏膜經(jīng)歷慢性胃炎-萎縮-腸上皮化生-上皮內(nèi)瘤變-胃癌這一演變過程。慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）主要是指以胃黏膜固有腺體減少為主的慢性疾病，被公認為是一種癌前病變，每年的癌變率約為0.5%～1.0%，做好其萎縮程度的評估及部分高?；颊叩亩ㄆ陔S訪檢查，對預(yù)防胃癌的發(fā)生至關(guān)重要。目前評估CAG應(yīng)用較廣的是OLGA系統(tǒng)，該系統(tǒng)是2005年Rugge M等[1]模擬慢性肝炎病理學(xué)分期、分級標準制定的，多項研究[2-4]已經(jīng)證實OLGA系統(tǒng)在評估CAG以達到早期檢出胃癌的有效性，且已應(yīng)用于部分臨床研究中[5，6]。此外，木村-竹本分類法[7]也用于CAG的評估，其根據(jù)內(nèi)鏡下胃黏膜萎縮范圍來進行評估，但目前臨床中應(yīng)用較少。本文旨在探究木村-竹本分類法與OLGA系統(tǒng)評估慢性胃炎的相關(guān)程度及影響其一致性的因素，推廣內(nèi)鏡下應(yīng)用木村-竹本分類法對慢性萎縮性胃炎患者進行評價來評估患者背景黏膜發(fā)生胃癌的風(fēng)險，從而快速發(fā)現(xiàn)高危背景黏膜，以達到快速高效檢出早期胃癌的目的。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年3～4月門診與住院患者中因反復(fù)出現(xiàn)上消化道癥狀而行胃鏡檢查的患者，排除標準：①既往行胃切除手術(shù)；②患有胃腫瘤等疾??；③兩周內(nèi)服用過非甾體抗炎藥、抑酸藥及胃黏膜保護劑等藥物；④曾接受Hp殺菌治療；⑤嚴重的心、肝、肺、腎功能不全患者。最終入選230例患者，其中男108例，女122例。

1.2 方法

1.2.1木村-竹本分類法 CAG胃鏡下可見到黏膜紅白相間，以白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管可顯露，可伴有黏膜顆粒、結(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)。木村-竹本分類法根據(jù)內(nèi)鏡下萎縮界限范圍進行分類，將萎縮情況總體分成兩種類型[7]：閉合型（close type）和開放型（open type）。每個型再各自分為3個亞型：C-1、C-2、C-3型以及O-1、O-2、O-3型。C-1：萎縮界限局限在胃竇部，C-2：萎縮界限超過胃角，C-3：萎縮界限超過胃角且接近賁門；O-1：萎縮界限剛過賁門，O-2：萎縮界限已經(jīng)遍及整個胃底，O-3：萎縮界限延伸到胃體。納入本次研究的230例患者在行胃鏡檢查前約5～10 min服用柏西15 mL（廠家：Berlin-ChemieAG，國藥準字：H20160184，規(guī)格40 mg/mL ×30mL/瓶），檢查前再服用鹽酸利多卡因膠漿0.2 g（廠家：濟川藥業(yè)，國藥準字：H10880008，規(guī)格10 g：0.2 g×6支），然后由固定的內(nèi)鏡醫(yī)師進行胃鏡操作，使用Olympus普通白光模式進行觀察，在完全充氣、胃體皺襞充分伸張的情況下，依據(jù)此分類法進行分級和診斷。其中C-0無萎縮，C-1萎縮局限胃竇，C-2萎縮胃竇為主，C-3、O-1、O-2為中度萎縮型，O-3為重度萎縮型。

1.2.2 OLGA系統(tǒng) 根據(jù)胃炎新悉尼系統(tǒng)標準，胃鏡下活檢取材量滿足胃竇部2塊、胃角切跡1塊、胃體部2塊，對每塊活檢組織進行萎縮程度評分[8]，輕度萎縮為固有腺體減少<1/3，中度萎縮為固有腺體減少1/3～2/3，重度萎縮為固有腺體減少>2/3，綜合胃竇、胃體黏膜萎縮程度評分結(jié)果進行分期[9]。230例患者在檢查過程中胃竇小彎、大彎中部各1塊，胃角1塊，胃體小彎、大彎中部各1塊共5塊標本，對相應(yīng)標本分開固定并標注取材位置，經(jīng)10%甲醛溶液固定后，由固定病理醫(yī)師進行檢查、描述，根據(jù)胃竇、胃體的萎縮程度評分結(jié)果進行分期。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用Spearman相關(guān)分析對兩評估系統(tǒng)進行相關(guān)性分析，（0.30.7以上是高度相關(guān).），Kappa一致性檢驗對兩評估系統(tǒng)的結(jié)果進行分析（Kappa值：0.0～0.20極低的一致性，0.21～0.40一般的一致性，0.41～0.60 中等的一致性，0.61～0.80 高度的一致性，0.81～1幾乎完全一致），多因素Logistic回歸分析對影響因素進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

230例患者的平均年齡56歲，其中男108例，女122例。230例患者中Hp感染86例（37.39%），吸煙43例（18.70%），飲酒36例（15.65%），膽汁反流20例（8.70%），服用非甾體抗炎藥17例（7.39%）。

2.1 木村-竹本分類法與OLGA系統(tǒng)結(jié)果分析

見表1。木村-竹本分類法鏡下診斷結(jié)果中，C0型56例（24.35%），C1型54例（23.48%），C2型91例（39.57%），中度萎縮型29例（12.61%），無重度萎縮型。而OLGA分期結(jié)果中，0期85 例（36.96%），Ⅰ期71例（30.87%），Ⅱ期59例（25.65%），Ⅲ期15例（6.52%），無Ⅳ期。兩評估系統(tǒng)結(jié)果一致的各期患者例數(shù)分別為49例（21.30%）、34例（14.78%）、46例（20.00%）、10例（4.35%），共139例（60.43%）患者診斷結(jié)果一致。木村-竹本分類法與OLGA系統(tǒng)相關(guān)系數(shù) r=0.669（P<0.059），兩評估系統(tǒng)具有中等相關(guān)性。Kappa=0.456（P<0.05），兩評估系統(tǒng)對慢性胃炎分期診斷結(jié)果具有中等一致性。另外230例患者中發(fā)現(xiàn)低級別上皮內(nèi)瘤變患者2例及早期腺癌患者1例，均為中度萎縮型，且處于高OLGA分期（Ⅲ期）。

2.2 影響兩評估系統(tǒng)診斷結(jié)果一致性的因素

見表2。Hp感染（OR=3.113，95%CI：1.71～5.668，P<0.05）、吸煙（OR=3.206，95%CI：1.35～7.611，P<0.05）、服用非甾體抗炎藥（OR=5.018，95%CI：1.588～15.861，P<0.05）是影響兩系統(tǒng)一致性的因素，而飲酒、膽汁反流、年齡、性別等對兩評估系統(tǒng)結(jié)果影響不大。排除吸煙、Hp感染、服用非甾體抗炎藥等影響因素后，木村-竹本分類法與OLGA系統(tǒng)具有高度相關(guān)性（r=0.829，P<0.05）。兩評估系統(tǒng)對慢性胃炎診斷結(jié)果也具有高度一致性（Kappa值0.722，P<0.05）。

3 討論

慢性萎縮性胃炎作為一種癌前病變，已越來越引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。對其準確診斷、早期治療及定期隨訪檢查是預(yù)防早期胃癌的關(guān)鍵。多項研究已表明，應(yīng)用OLGA系統(tǒng)對胃炎進行分期與胃癌發(fā)生的風(fēng)險呈正相關(guān)[2-4]，故OLGA系統(tǒng)可將胃炎患者進行分層，從而篩選出有早癌風(fēng)險的高危人群，對此類人群進行定期隨訪及早期治療有助于降低胃癌的發(fā)生。本研究中發(fā)現(xiàn)的低級別上皮內(nèi)瘤變2例及早期腺癌患者1例均處于高OLGA分期（Ⅲ期），與文獻報道一致[2，4]。但OLGA系統(tǒng)需要以內(nèi)鏡下胃黏膜多次活檢為基礎(chǔ)，為有創(chuàng)性檢查，易致患者胃黏膜損傷，并增加患者痛苦及費用。木村-竹本分類法根據(jù)內(nèi)鏡下胃黏膜萎縮范圍來進行評估，雖有研究[10]表明CAG的萎縮范圍越廣，患者發(fā)生胃癌的危險性越高，但因內(nèi)鏡鏡下分類存在人為主觀因素等缺點，目前木村-竹本分類法僅在日本廣泛應(yīng)用，日本之外應(yīng)用較少。本研究顯示，木村-竹本分類法與OLGA系統(tǒng)在排除影響因素的前提下具有高度的相關(guān)性（r=0.829，P<0.05），兩系統(tǒng)診斷結(jié)果也具有高度一致性（Kappa值0.722，P<0.05），這與國外文獻報道基本一致[11，12]。另研究中發(fā)現(xiàn)的2例低級別上皮內(nèi)瘤變分別處于木村-竹本分類法的C-3、O-1期，1例早期腺癌患者處于O-1期，分期上與OLGA系統(tǒng)的Ⅲ期一致，故在臨床實踐中可應(yīng)用木村-竹本分類法對慢性萎縮性胃炎患者進行評價來評估患者背景黏膜發(fā)生胃癌的風(fēng)險[13]，從而快速發(fā)現(xiàn)高危背景黏膜，達到檢出早期胃癌的目的，減少隨訪過程中多次活檢給患者帶來的不便。

研究中我們發(fā)現(xiàn)兩種評估系統(tǒng)結(jié)果中有不一致的，應(yīng)用多因素Logistic回歸分析顯示吸煙、服用非甾體抗炎藥及Hp感染影響兩評估系統(tǒng)結(jié)果的一致性，而飲酒、膽汁反流、年齡、性別等對兩評估系統(tǒng)一致性影響不大。關(guān)于影響一致性的因素，考慮與以下原因有關(guān)：①Hp感染。Hp感染通常會引起胃黏膜炎癥性反應(yīng)，從而引起胃鏡下胃黏膜的改變[14]。研究中病理結(jié)果證實有Hp感染患者的胃鏡下多有胃黏膜充血、水腫，表面滲出或覆有不宜沖除的白色黏液等鏡下表現(xiàn)，這些改變會影響醫(yī)師行胃鏡檢查時的鏡下所見，內(nèi)鏡醫(yī)師難以觀察到黏膜下血管，導(dǎo)致對CAG萎縮范圍的判斷不準確。②吸煙。根據(jù)WHO對于吸煙的定義，把“一生中連續(xù)或累計吸煙6個月及以上者”定義為吸煙者，吸煙可影響PGE2的釋放，會減少其在胃液中的含量，使胃黏膜血流量減少，破壞胃黏膜屏障[15]。本研究中吸煙患者胃鏡下可見糜爛、黏膜粗糙等表現(xiàn)，這些表現(xiàn)往往會誤使醫(yī)師加重對萎縮范圍的判斷。③非甾體抗炎藥。NSAIDs釋放組胺、白三烯等可導(dǎo)致胃黏膜炎癥及組織損傷，另外NSAIDs可使PG合成減少，使胃黏膜血流量減少，削弱了胃黏膜保護作用，鏡下可見黏膜糜爛、充血、粗糙等表現(xiàn)[16]，同樣影響醫(yī)師對萎縮范圍的判斷。故在行胃鏡檢查時，若患者有吸煙個人史、服用非甾體抗炎藥用藥史或鏡下可見Hp感染征象時，需對此類患者鏡下所見仔細觀察及鑒別，必要時可增加活檢數(shù)目來明確診斷。

盡管本研究中膽汁反流、飲酒、年齡等因素對兩評估系統(tǒng)一致性影響不大，但相關(guān)國內(nèi)外文獻報道上述因素會影響胃黏膜，可能造成胃鏡鏡下改變。（1）膽汁反流。膽鹽和膽汁酸具有“去垢”作用，會破壞胃黏膜的屏障，損傷胃黏膜，同時十二指腸胃反流物中的磷脂酶A2及血卵磷脂會加強對胃黏膜的破壞，引起胃黏膜充血[17]。另外反流的膽汁會使胃底黏液糊呈黃綠色，黏膜黃染，在判斷CAG時也可能會造成一定的假陰性。（2）飲酒。WHO對飲酒者的定義為“每周飲酒至少2次，連續(xù)飲酒1年以上”。乙醇對胃黏膜組織具有腐蝕性，其對胃黏膜的損傷有多種機制[18]，導(dǎo)致胃黏膜發(fā)生一系列改變，鏡下常見黏膜充血、水腫等表現(xiàn)。（3）年齡。隨著年齡的增長，胃黏膜血流量也隨之減少，造成胃黏膜顏色的改變[19]，內(nèi)鏡醫(yī)師在行胃鏡檢查時會因黏膜顏色的改變而誤做出CAG的診斷。另外本研究中膽汁反流、飲酒的病例數(shù)收集較少，且膽汁反流、飲酒患者中多包含吸煙、Hp感染等其他影響因素，關(guān)于膽汁反流、飲酒等因素是否影響兩評估系統(tǒng)的一致性尚需擴大樣本量做進一步研究。

除上述因素外，還存在一些主觀影響因素可能影響結(jié)果的一致性，如胃鏡檢查過程中檢查醫(yī)師對患者胃部過度充氣，導(dǎo)致胃黏膜變薄，血管顯露，使醫(yī)師將淺表性胃炎誤判斷為萎縮性胃炎，從而加大了萎縮范圍的判定。另外組織活檢代表某一點的胃黏膜情況，并不能完全代表整處黏膜的病變情況，且有相當(dāng)患者是CAG和CSG并存，兩者難以區(qū)分，若活檢組織深度、位置不當(dāng)均可影響病理檢查中萎縮的判斷。再者病理切片的制作是否規(guī)范及病理醫(yī)師對CAG切片的閱片經(jīng)驗均可影響病理診斷。因此規(guī)范內(nèi)鏡醫(yī)師的操作，加強內(nèi)鏡醫(yī)師的鏡下識別能力，精確活組織的采集及病理切片制作標準等，對胃炎患者進行準確評估至關(guān)重要。另本研究使用的是Olympus普通白光模式進行鏡下觀察，若有條件可以使用放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、醋酸增強內(nèi)鏡等對患者進行檢查，可明顯提高病變診斷的準確率[20]，對萎縮范圍做出更精準的判斷。

總之，木村-竹本分類法與OLGA系統(tǒng)有明顯的關(guān)聯(lián)，在臨床實踐中也可用木村-竹本分類法對患者進行胃癌風(fēng)險的分層來發(fā)現(xiàn)高危風(fēng)險人群，對此類人群需加強隨訪，以達到鏡下發(fā)現(xiàn)早期胃癌的目的。

[參考文獻]

[1] Rugge M，Genta RM. Staging and grading of chronic gastritis[J]. Human Pathology，2005， 36（3）：228-231.

[2] 張賀軍，金珠，崔榮麗，等. OLGA分期、分級評估系統(tǒng)在胃鏡活檢組織病理學(xué)評價中的應(yīng)用[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31（3）：121-125.

[3] Rugge M，De BM，Pennelli G，et al. Gastritis OLGA-staging and gastric cancer risk：A twelve-year clinico-pathological follow-up study[J]. Alimentary Pharmacology & Therapeutics，2010，31（10）：1104-1111.

[4] Satoh K，Osawa H，Yoshizawa M，et al. Assessment of atrophic gastritis using the OLGA system[J]. Helicobacter，2008，13（3）：225-229.

[5] Rugge M，Meggio A，Pennelli G，et al. Gastritis staging in clinical practice：The OLGA staging system[J]. Gut，2007， 56（5）：631.

[6] Marcos-Pinto R，Dinis-Ribeiro M，Carneiro F，et al. First-degree relatives of early-onset gastric cancer patients show a high risk for gastric cancer：Phenotype and genotype profile[J]. Virchows Archiv，2013，463（3）：391-394.

[7] Kimura K，Takemoto T. An endoscopic recognition of the atrophic border and its significance in chronic gastritis[J].Endoscopy，1969，1（3）：87-97.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會，房靜遠，劉文忠，等. 中國慢性胃炎共識意見（2012年，上海）[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（1）：5-16.

[9] Rugge M，Correa P，Di MF，et al. OLGA staging for gastritis：A tutorial.[J]. Digestive & Liver Disease Official Journal of the Italian Society of Gastroenterology & the Italian Association for the Study of the Liver，2008，40（8）：650-658.

[10] Yoshimura T. Most gastric cancer occurs on the distal side of the endoscopic atrophic border[J]. Scandinavian Journal of Gastroenterology，1999，34（11）：1077.

[11] Kono S， Gotoda T， Yoshida S， et al. Can endoscopic atrophy predict histological atrophy？ Historical study in United Kingdom and Japan[J]. World Journal of Gastro-enterology，2015，21（46）：131-135.

[12] Liu BH. Chronic atrophic gastritis：Endoscopic and histological concordances，associated injuries and application of virtual chromoendoscopy[J]. Revista De Gastroenterología Del Perú ？魷rgano Oficial De La Sociedad De Gastroenterología Del Perú，2011，31（2）：116.

[13] Trong QD，Le HM，Thuy NO，et al. The severity of endoscopic gastric atrophy could help to predict operative link on gastritis assessment gastritis stage[J]. Journal of Gastroenterology & Hepatology，2011，26（2）：281-285.

[14] Zhang XY，Zhang PY，Aboulsoud MA. From inflammation to gastric cancer：Role of helicobacter pylori[J]. Oncology Letters，2017，13（2）：543-548.

[15] Kawano S，Sato N，Tanimura H，et al. Preventive effect of prostaglandin E1 analog on cigarette smoking induced gastric mucosal ischemia[J]. Gastroenterological Endos-copy，2011，31（3）：634-640.

[16] 娜仁滿都拉，圖雅. 非甾體類抗炎藥相關(guān)性胃腸疾病胃鏡下表現(xiàn)特點[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13（11）：103.

[17] Wang X，Tang J，Cao Q. The effects of chronic bile reflux on the gastric mucosa of rats[J]. Turk J Gastroentrol， 2013， 24（3）：251-259.

[18] 張繼明，周寧，吳玉林. 長期飲酒者胃鏡資料分析[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 12（16）：1287-1288.

[19] Tarnawski AS，Ahluwalia A，Jones MK. Increased susceptibility of aging gastric mucosa to injury：The mechanisms and clinical implications[J]. World Journal of Gastroenterology，2014， 20（16）：4467-4482.

[20] 蔣予，付婭，吳建維，等. 醋酸增強內(nèi)鏡技術(shù)在慢性萎縮性胃炎及腸上皮化生診斷中的價值[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療，2012，17（6）：313-316.

（收稿日期：2017-11-15）