呂 月，李天志，侯惠如，宮 媛，董為民，王剛石

(解放軍總醫(yī)院南樓臨床部，北京 100853，815129279@qq.com)

老年人群是一個(gè)具有多病共存的高風(fēng)險(xiǎn)群體，在老年病房的各種臨床實(shí)踐中，均可以體會(huì)到倫理學(xué)知識(shí)所發(fā)揮的重要作用。[1]目前醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一些基本原則，如：獲益和無(wú)傷害、患者的自主權(quán)、公正原則，以及據(jù)此設(shè)計(jì)的模型，已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用于老年臨床，開(kāi)展了針對(duì)老年人多藥現(xiàn)象以合理減少多藥共用，根據(jù)老年人多病性的特點(diǎn)制定臨床決策，以及建立合理的老年終末期患者的舒緩醫(yī)療等多方面的應(yīng)用。[2-5]

雖然我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到倫理學(xué)知識(shí)在老年醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中的重要作用，也認(rèn)識(shí)到在具體實(shí)踐中的諸多不足，但是缺乏具體的數(shù)據(jù)分析和相應(yīng)對(duì)策，因此，筆者開(kāi)展此次醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)臨床應(yīng)用問(wèn)卷調(diào)查，旨在了解臨床一線(xiàn)醫(yī)護(hù)工作者，尤其是老年病房醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識(shí)的掌握和應(yīng)用情況，提出在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)繼續(xù)教育的重要性，這將有助于提高我國(guó)老年醫(yī)學(xué)工作者的專(zhuān)業(yè)水平和整體服務(wù)質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

自2016年11月-2017年1月，向解放軍總醫(yī)院臨床科室醫(yī)護(hù)人員下發(fā)問(wèn)卷240份，回收239份，有效問(wèn)卷233份。其中，醫(yī)療組下發(fā)30份，回收29份，有效問(wèn)卷29份。護(hù)理人員根據(jù)其是否在老年病房工作分為老年病房組和非老年病房組，非老年病房護(hù)理人員發(fā)放問(wèn)卷100份，回收98份，有效問(wèn)卷95份；老年病房護(hù)理人員發(fā)放問(wèn)卷110份，回收110份，有效問(wèn)卷109份。醫(yī)療組學(xué)歷均為碩士以上學(xué)歷，工作時(shí)間5～12年，均從事臨床醫(yī)療工作；護(hù)理人員均為大專(zhuān)以上學(xué)歷，最短工作時(shí)間6個(gè)月，最長(zhǎng)工作時(shí)間32年，均從事臨床一線(xiàn)護(hù)理工作。

1.2 內(nèi)容與方法

1.2.1 調(diào)查問(wèn)卷。

調(diào)查問(wèn)卷參照國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)書(shū)籍及文獻(xiàn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，以單選題和多選題為主，共16題。內(nèi)容包括：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本概念(包括醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心內(nèi)容和基本原則等)、醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)的應(yīng)用(有關(guān)患者的知情權(quán)、患者的隱私、緩和醫(yī)療及臨終關(guān)懷等)、醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療資源分配的認(rèn)知，以及他(她)們學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的途徑等。

1.2.2 調(diào)查方法。

隨機(jī)選擇被調(diào)查者，調(diào)查者針對(duì)研究目的及調(diào)查的相關(guān)內(nèi)容向被調(diào)查者作出簡(jiǎn)要說(shuō)明，征得其同意后發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。為盡可能地客觀(guān)反映被調(diào)查者的真實(shí)認(rèn)知情況，每份問(wèn)卷發(fā)放均無(wú)事先通知，并要求在限定的時(shí)間內(nèi)完成。答卷均由被調(diào)查者自行完成，以匿名的方式填寫(xiě)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將調(diào)查問(wèn)卷分組歸類(lèi)，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、校正，保證數(shù)據(jù)的完整及準(zhǔn)確。而后進(jìn)行相關(guān)性分析及分組比較分析。運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)、計(jì)量資料采用2檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)核心概念與基本原則的認(rèn)知

在本次研究中，只有極少數(shù)(2.14%)被調(diào)查者全面正確地回答了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心概念，即：患者的最佳利益、自主性和權(quán)利。多數(shù)被調(diào)查者(123人，61.37%)認(rèn)同患者的權(quán)利為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心,但只有108名被調(diào)查者(46.35%)和109名被調(diào)查者(46.78%)選擇患者的最佳利益和患者的自主性為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心。大多數(shù)被調(diào)查者(176人，75.53%)將醫(yī)者的醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)列為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)核心概念。

在對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則的認(rèn)知調(diào)查中，僅18人(7.72%)正確回答了其中的六大基本原則。絕大部分醫(yī)護(hù)人員僅僅對(duì)這些基本原則中部分內(nèi)容有正確的認(rèn)知，其正確認(rèn)知度由高至低分別為：知情同意原則(79人，33.9%)，保密原則(75人，32.18%)，最優(yōu)化原則(59人，25.32%)，患者至上原則(39人，16.73%)，有利原則(36人，15.48%)和公正原則(24人，10.3%)。

關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)在臨床決策中的作用和地位，大部分被調(diào)查者忽略了醫(yī)學(xué)倫理和法律在臨床決策中的作用，僅有85人(36.48%)認(rèn)為在作出臨床決策時(shí)需要基于專(zhuān)業(yè)、倫理和法律進(jìn)行全面考慮。

醫(yī)療組與護(hù)理組對(duì)核心概念和基本原則掌握的情況如表1所示：兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 核心概念與基本原則的調(diào)查[n(%)]

老年病房護(hù)理組和非老年病房護(hù)理組在工作條件、工作年限、年齡、職稱(chēng)、職位等方面均無(wú)差別。對(duì)于上述醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本概念的認(rèn)知，兩組之間也無(wú)差別。

2.2 醫(yī)護(hù)人員在工作中應(yīng)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)知識(shí)的能力調(diào)查

2.2.1 知情同意。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，87.12%的被調(diào)查者能夠做到在操作前進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹橥飧嬷?，老年病房的醫(yī)護(hù)人員告知率明顯高于非老年病房；醫(yī)療組與護(hù)理組相比無(wú)差別(見(jiàn)表2)。

表2 操作前知情同意告知的調(diào)查[n(%)]

注：老年護(hù)理組與非老年護(hù)理組相比，2=4.54，*P=0.02；醫(yī)療組與護(hù)理組相比，2=0.28，#P=0.45

2.2.2 對(duì)患者隱私的保護(hù)。

所有被調(diào)查人員中， 35.62%的被調(diào)查者認(rèn)為自己不會(huì)在公共場(chǎng)所談?wù)摶颊卟∏?。但?4.07%的被調(diào)查者有時(shí)會(huì)談?wù)摚?jīng)常談?wù)撜哒?1.58%。面對(duì)臨終患者，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員(183人，78.54%)能夠做到維護(hù)患者的隱私，比如，保證病故者的衣物整潔等，在該方面，老年組護(hù)理組(101人，92.66%)顯著高于非老年護(hù)理組(30人，31.57%)，P<0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.3 臨終關(guān)懷實(shí)踐。

對(duì)于有目的的安排死亡，絕大多數(shù)被調(diào)查者認(rèn)為是不合法的。對(duì)于安樂(lè)死， 在所有被調(diào)查者中有113人(48.49%)認(rèn)為是不合法的，在護(hù)理組中，回答正確率老年護(hù)理組60人(55.04%)，高于非老年護(hù)理組36人(37.89%，P=0.014)；醫(yī)療組與護(hù)理組相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有69.52%的被調(diào)查者認(rèn)為有目的地減輕痛苦而使用藥物造成的死亡是合法的，該比例在老年護(hù)理組的正確認(rèn)知率(77.98%)，明顯高于非老年護(hù)理組(65.26%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。而醫(yī)療組與護(hù)理組相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，73名被調(diào)查者(31.33%)在臨床過(guò)程中曾經(jīng)歷過(guò)生前預(yù)囑，其中，醫(yī)療組經(jīng)歷的生前遺囑的比例(14人，48.28%)高于護(hù)理組(59人，28.92%)；在護(hù)理組中，老年護(hù)理組有34.86%的人(38/109)經(jīng)歷過(guò)生前預(yù)囑，明顯高于非老年護(hù)理組的22.11%(21/95)，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045)。

2.3 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育背景對(duì)臨床實(shí)踐的影響

2.3.1 接受醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)的途徑。

本次調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員接受醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)教育的途徑有：在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)的必修課和/或選修課、日常工作中的知識(shí)積累和工作后接受繼續(xù)教育課程等。全院有117人(50.21%)接受過(guò)學(xué)校必修的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，在校選修課學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)人數(shù)為86人(36.9%)，在日常生活工作中積累醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)的也多達(dá)111人(47.63%)，工作后接受繼續(xù)教育課程的人較少，僅為67人(28.75%)。醫(yī)療組醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的受教育程度較護(hù)理組高。

2.3.2 不同教育背景對(duì)臨終關(guān)懷實(shí)踐的影響。

將被調(diào)查者根據(jù)其接受醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的途徑進(jìn)行分組：①學(xué)校教育+繼續(xù)教育組：在校期間接受過(guò)繼續(xù)教育并且在工作后接受醫(yī)學(xué)倫理學(xué)繼續(xù)教育課程，共14人；②學(xué)校教育+工作積累組：在校期間接受過(guò)教育并且在日常工作中有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)的積累，共47人。結(jié)果如圖1所示，關(guān)于可預(yù)期的死亡是否合法，學(xué)校+繼續(xù)教育組的回答正確率為71.40%，明顯高于學(xué)校+工作積累組的36.14% (P=0.014)；而關(guān)于安樂(lè)死和有目的安排死亡這兩種死亡方式是否合法，兩組回答的結(jié)果相近。

注：*P=0.014，A：安樂(lè)死；B：可預(yù)見(jiàn)的死亡；C：安排死亡

圖1不同教育背景對(duì)死亡方式的理解

3 討論與建議

3.1 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)與教育在我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀與需求

受多種因素的制約，我國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育仍不完善，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程主要是在課堂上進(jìn)行醫(yī)德教育，教學(xué)的主要目標(biāo)被定位于提升醫(yī)學(xué)生的政治思想水平和職業(yè)道德素養(yǎng)，醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理繼續(xù)教育也往往被等同于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。本次調(diào)查結(jié)果也顯示出被調(diào)查者對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心概念和基本原則的正確認(rèn)知度偏低，這可能與他們?cè)谛Ｋ艿南嚓P(guān)教育密切相關(guān)。

3.2 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)的合理應(yīng)用在老年醫(yī)學(xué)臨床過(guò)程中起著重要的作用

“銀發(fā)浪潮”帶來(lái)了不同于其他人口群體的物質(zhì)和精神需求，也向老年醫(yī)學(xué)工作者提出了更高的要求。醫(yī)學(xué)決策不僅要基于科學(xué)的理解和判斷，還要基于倫理和法律的分析，運(yùn)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)處理老年臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題尤為重要。本次調(diào)查針對(duì)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)應(yīng)用密切相關(guān)的三種臨床情況(患者的隱私保護(hù)、臨終關(guān)懷實(shí)踐、知情同意)進(jìn)行了分析，我們發(fā)現(xiàn)，針對(duì)這三種情形的臨床處理，老年病房組工作人員的回答正確率均明顯高于非老年病房組，這應(yīng)該與我院老年病房的人文環(huán)境和工作準(zhǔn)則有關(guān)，也與老年科重視倫理學(xué)相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育和臨床應(yīng)用有關(guān)。利用早交班時(shí)間以及大查房機(jī)會(huì)，采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)，每次利用數(shù)分鐘時(shí)間，適當(dāng)展開(kāi)討論，使得大家愉快地接觸、學(xué)習(xí)和接受醫(yī)學(xué)倫理的新知識(shí)，然后主動(dòng)應(yīng)用到醫(yī)護(hù)臨床工作中。[1]我們還注意到，對(duì)于可預(yù)期的死亡(出于使患者獲得最佳利益的目的，有意識(shí)地減輕患者的痛苦，如注射嗎啡以緩解患者的痛苦，由此有可能導(dǎo)致患者可預(yù)見(jiàn)的死亡)，老年病房工作人員的認(rèn)可度明顯高于非老年組，并且，老年病房組經(jīng)歷的生前預(yù)囑也明顯多于非老年病房組，表明在老年群體以及為該群體服務(wù)的團(tuán)隊(duì)中，大家對(duì)死亡有著更深入的接觸和更準(zhǔn)確的理解。

3.3 恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)倫理學(xué)繼續(xù)教育有助于醫(yī)護(hù)人員提高臨床能力

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有25%的被調(diào)查者在工作后接受了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)繼續(xù)教育課程，大部分則是工作后在臨床過(guò)程中自行摸索和積累相關(guān)知識(shí)。調(diào)查結(jié)果顯示，繼續(xù)教育組對(duì)可預(yù)期死亡的認(rèn)知正確率明顯高于工作積累組。目前，醫(yī)學(xué)倫理課程在我國(guó)醫(yī)學(xué)院校重視程度不夠，醫(yī)學(xué)生走上工作崗位后，發(fā)現(xiàn)其所學(xué)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)跟不上時(shí)代的要求。因此，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)新知識(shí)的更新對(duì)于提高醫(yī)護(hù)人員的工作能力有很大幫助，將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育納入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育極具必要性。

[1] 王剛石,李天志,李婷婷.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)教育在老年臨床工作中的實(shí)踐體會(huì)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2016,36(24):6301-6303.

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