楊永華，王家宜，劉小紅*

(1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710061，yyhflower@126.com；2 榆林市府谷縣人民醫(yī)院兒科，陜西 榆林 719400)

目前發(fā)達(dá)國家兒童惡性腫瘤通過及時的方案及強(qiáng)大的支持治療，總體生存率已接近80%，而且某些類型的生存率達(dá)到100%，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的勝利。但這些國家的惡性腫瘤兒童僅占到全世界惡性腫瘤兒童的20%，80%的惡性腫瘤兒童在發(fā)展中國家，他們的治療現(xiàn)狀令人擔(dān)憂，生存率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家[1-2]。在我國，近年來惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢，死亡率高且未見明顯下降。惡性腫瘤目前仍是我國兒童的主要死亡原因之一，僅次于意外死亡。我國惡性腫瘤的生存率與發(fā)達(dá)國家還存在一定差距[3-4]。放棄治療(Treatment Abandonment，TxA)是導(dǎo)致發(fā)展中國家兒童惡性腫瘤治療失敗和死亡的首要原因。在發(fā)達(dá)國家，兒童惡性腫瘤TxA是一種罕見的現(xiàn)象，但一旦發(fā)生死亡率較高。所以必須對TxA病例進(jìn)行倫理分析，有的國家甚至將某些TxA定性為犯罪；而在發(fā)展中國家，TxA尚未得到足夠的重視，嚴(yán)重影響了疾病的預(yù)后[2,5-6]。因此，本研究探討了兒童惡性腫瘤TxA的現(xiàn)狀與倫理學(xué)問題，以期引起更多學(xué)者的關(guān)注并采取相應(yīng)措施，從而有助于改善兒童惡性腫瘤的預(yù)后。

1 放棄治療的概念

在國內(nèi)“放棄治療”的概念主要包括兩種：一種是廣義的“放棄治療”，即終止可治愈性與不可治愈性治療；另一種是狹義的“放棄治療”，即終止不可治愈性治療[7]。兩者的前提都是依據(jù)患者或患者家屬的決定，由醫(yī)生執(zhí)行。目前狹義上的“放棄治療”概念應(yīng)用更為廣泛，包括對晚期癌癥病人、植物人等施行放棄治療的探討較多[8-9]。2010年國際兒童腫瘤學(xué)會(SIOP)大會上成立了發(fā)展中國家兒童腫瘤工作組(PODC)，并對兒童腫瘤“放棄治療”的定義達(dá)成新的共識：放棄治療指不能開始或完成治愈性治療(除了醫(yī)學(xué)上禁忌的原因，如病人病情非常嚴(yán)重，不能耐受化療等)，且建議依據(jù)經(jīng)驗(yàn)將停止既定治療方案的時間間隔界定為至少4周[1]。本文中“放棄治療”的含義采用目前國際上新的定義。

2 兒童惡性腫瘤放棄治療的現(xiàn)狀

許多人對兒童惡性腫瘤的預(yù)后存在誤區(qū)，認(rèn)為是不可治愈的。但事實(shí)上，許多兒童惡性腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤的無病生存率遠(yuǎn)高于成人，具有重要的治療價值。但目前發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家兒童惡性腫瘤的生存率仍存在巨大鴻溝。某些發(fā)展中國家生存率最多只有40%，20世紀(jì)末我國僅10%的惡性腫瘤兒童能夠完成治療。放棄治療仍是發(fā)展中國家兒童惡性腫瘤治療失敗的首要原因。關(guān)于TxA報道始于21世紀(jì)初，全球關(guān)于兒童惡性腫瘤TxA資料有限。迄今為止，由于低收入國家惡性腫瘤臨床研究缺乏注冊，出版文獻(xiàn)資料不一致及缺乏對TxA定義的共識，目前尚無法得到全球TxA的具體數(shù)目，而且對該復(fù)雜現(xiàn)象的比較性研究受限[5-6]。新近對101個國家內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查研究的結(jié)果顯示，每年有23,854(15%)新診斷惡性腫瘤兒童放棄治療。其中83%的新診斷病例和99%的放棄治療兒童均在低收入國家。世界范圍內(nèi)低收入國家每年預(yù)計(jì)放棄治療的病例(26,166)幾乎等于高收入國家每年患惡性腫瘤的兒童數(shù)目(26,368)。如圖1所示，高收入國家(如美國、日本)各種兒童惡性腫瘤的TxA率為1%～3%，中等偏上收入國家(如中國、巴西)為1%～10%，中等偏下收入國家(如印度、巴基斯坦)為7%～31%，低收入國家(如剛果(金)、馬拉維)為0%～50%[5]。發(fā)展中國家中位TxA率≥6%的研究報道大約占2/3，而高收入國家僅為9%，中等偏上收入國家為41%，中等偏下收入國家為80%，低收入國家為90%。大多數(shù)低收入國家報道TxA率>6%的醫(yī)學(xué)中心都不在首都。全球可獲得的生存資料大部分來自發(fā)達(dá)地區(qū)，而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)較少。以上結(jié)果表明，TxA可能是高收入國家與低收入國家生存率差距巨大的重要原因之一。該研究填補(bǔ)了全球兒童惡性腫瘤放棄治療資料的空白[6]。最新的一個Meta分析，對40個關(guān)于兒童最常見惡性腫瘤——急性白血病TxA研究(來自20個國家，包括10，494名兒童)進(jìn)行了定量分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中僅40%低收入國家的預(yù)后研究中直接報道了TxA率。低收入國家兒童急性白血病的TxA率明顯高于高收入國家[9]。此外不同診斷的惡性腫瘤在經(jīng)濟(jì)狀況不同的國家中也存在差異。在低收入國家，骨肉瘤放棄治療率最高(20%)，最低的是霍奇金淋巴瘤與Wilms腫瘤(4%)，其他像急性髓系白血病、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病、腦腫瘤及軟組織肉瘤放棄治療率居中(10%～13%)。其中發(fā)達(dá)國家視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤TxA率高于發(fā)展中國家，而髓母細(xì)胞瘤、急性髓系白血病TxA率低于發(fā)展中國家[5]，見圖1。

圖1不同收入國家不同惡性腫瘤TxA的報道

注：HIC：高收入國家，UMIC：較高收入國家，LMIC：較低收入國家，LIC：低收入國家；HL：霍奇金淋巴瘤，NHL：非霍奇金淋巴瘤，WT：Wilms腫瘤，RB：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，STS：軟組織肉瘤，ALL：急性淋巴細(xì)胞白血病，GLIOMA：腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤，AML：急性髓系白血病，BS：骨肉瘤及MB：髓母細(xì)胞瘤。

我國目前缺乏兒童惡性腫瘤TxA的統(tǒng)計(jì)資料，許多關(guān)于兒童惡性腫瘤治療結(jié)局相關(guān)研究常常將TxA病例排除在外。本研究在萬方數(shù)據(jù)庫與CNKI數(shù)據(jù)庫中共搜索到45篇兒童惡性腫瘤文獻(xiàn)有TxA率的報道，排除報道時間很早(2010年前的2篇)和選擇特殊病例(如嬰兒白血病、難治性白血病等)的報道8篇。根據(jù)剩余35篇文獻(xiàn)報道的數(shù)據(jù)計(jì)算出各種惡性腫瘤的平均TxA率(如圖2所示)。結(jié)果顯示，我國各種惡性腫瘤的TxA率仍很高，相當(dāng)于國外文獻(xiàn)中報道的低收入國家水平。而且，這些文獻(xiàn)基本上報道的都是北京、上海、廣州等發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療中心的數(shù)據(jù)，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的報道很少，所以我國兒童惡性腫瘤實(shí)際的TxA率可能比圖2顯示結(jié)果更高。但新近研究對江淮地區(qū)近5年來每年白血病的TxA情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示放棄治療的例數(shù)呈現(xiàn)逐年下降的趨勢[10]。

圖2 我國不同惡性腫瘤TxA的報道

注：NM：鼻腔鼻竇惡性腫瘤，NB：神經(jīng)母細(xì)胞瘤，NHL：非霍奇金淋巴瘤，RB：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，HB：HL：肝母細(xì)胞瘤，PB：胰母細(xì)胞瘤，NHB：腎母細(xì)胞瘤，GM：惡性生殖細(xì)胞腫瘤(顱外)，ALL：急性淋巴細(xì)胞白血病，SM：肉瘤，PM：肺部惡性腫瘤， AML：急性髓系白血病。

3 放棄治療的原因分析

3.1 國家政策因素

國家醫(yī)療投入不足與醫(yī)療保險體系不健全是導(dǎo)致低收入國家兒童惡性腫瘤TxA的根本原因。政府支持的缺乏、醫(yī)療保險的覆蓋不全及參保障礙與高TxA相關(guān)[5]。沒有醫(yī)療保險的保障，兒童惡性腫瘤的治療給家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，“因病致窮”的現(xiàn)象屢見不鮮。國民預(yù)防保健、健康教育不足及部分媒體的負(fù)面報道，甚至是不負(fù)責(zé)任的宣傳，均是引起家屬放棄治療的原因。

3.2 社會經(jīng)濟(jì)因素

社會經(jīng)濟(jì)因素主要包括患兒家庭經(jīng)濟(jì)困難、教育程度低、距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)，是低收入國家惡性腫瘤兒童放棄治療的首要原因，且是增加TxA最重要的影響因素[5]。但在發(fā)達(dá)國家中社會經(jīng)濟(jì)因素所致TxA所占比例較低。研究報道低收入地區(qū)依賴現(xiàn)金支付與醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人經(jīng)濟(jì)困難普遍是兒童惡性腫瘤TxA≥6%的獨(dú)立環(huán)境預(yù)測因子[6]。在中國，無力支付巨額醫(yī)療費(fèi)用是臨床上兒童惡性腫瘤放棄治療的最常見原因。特別是在農(nóng)村，高昂的醫(yī)療費(fèi)用給家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)壓力，是家屬選擇放棄治療的首因[10]。

3.3 醫(yī)療因素

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對兒童惡性腫瘤的治療水平是TxA的決定因素，涉及人力資源、基礎(chǔ)設(shè)施、支持治療等各個方面。在發(fā)展中國家，如我國，存在醫(yī)療資源不均衡現(xiàn)象，大城市三甲醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施與醫(yī)療水平差距大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)兒童惡性腫瘤的診斷與治療存在延誤現(xiàn)象。能夠收治兒童惡性腫瘤的醫(yī)院缺乏、醫(yī)護(hù)人員配備不足、層流床等特殊病房設(shè)置缺乏、病房藥物供應(yīng)不足等多種因素使醫(yī)療水平的提高受限，惡性腫瘤治療死亡率遠(yuǎn)高于高收入國家[5]。此外，醫(yī)患溝通交流不到位也是導(dǎo)致TxA的一個重要因素[11]。部分醫(yī)生對疾病的不恰當(dāng)判斷甚至不負(fù)責(zé)任的引導(dǎo)，也是導(dǎo)致家屬作出放棄治療的直接原因。

3.4 認(rèn)知因素

患兒家屬對疾病預(yù)后、治療副反應(yīng)與患兒遭受痛苦的認(rèn)知偏差也是引起TxA的重要原因之一。父母的個人健康理念在TxA中起主要作用。在高收入與低收入國家，家屬對惡性腫瘤的認(rèn)知具有很大差異。在高收入國家，家屬努力了解兒童惡性腫瘤診治情況的意識非常強(qiáng)烈，因此對疾病的認(rèn)識也越來越全面，比較容易作出正確的抉擇。而在低收入國家，兒童惡性腫瘤死亡率高、負(fù)擔(dān)重，公共參與意識仍然薄弱，家屬常常無法接受和理解惡性腫瘤的診斷，且受媒體負(fù)面報道的影響，容易輕信其他人的不合理建議。部分家屬堅(jiān)信惡性腫瘤是不可治愈的，或者認(rèn)為化療副作用巨大等，進(jìn)而選擇TxA。選擇輔助和其他治療及考慮藥物副反應(yīng)和毒性被認(rèn)為在低收入與高收入國家急性白血病TxA中均起到主要作用；認(rèn)為惡性腫瘤不可治愈、診斷及治療措施使人痛苦在低收入與高收入國家中均起到中等作用[5]。還有部分家屬對醫(yī)院和醫(yī)生不理解和不信任，選擇輔助治療或其他治療也是TxA的常見原因之一。

3.5 其他因素

宗教信仰在高收入國家中被認(rèn)為在TxA中起到中等作用，但在低收入國家中起到相對低的作用。其他如公共意識、媒體的報道、移民狀態(tài)、種族/民族、語言交流障礙等也是TxA的影響因素[5]。

4 解決放棄治療問題的對策

從倫理學(xué)角度講，放棄治療是不符合人道主義精神的。但放棄治療是一種極其復(fù)雜的醫(yī)療現(xiàn)象，受家庭、社會經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療、國家政策等多種因素的影響與制約。降低放棄治療的比率，特別是在低收入國家，對于提高罹患惡性腫瘤兒童的生存率與生活質(zhì)量具有重要價值。這需要國家、社會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及家庭的共同努力，才有可能降低腫瘤兒童放棄治療的發(fā)生率，挽救更多的生命。

4.1 家庭應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)

生命是神圣的，生存權(quán)是每一個人的基本權(quán)利，雖然罹患腫瘤，但兒童仍然有生存的權(quán)利。尤其是在疾病診斷初期，治療仍然有很大希望的時候，家長應(yīng)該積極配合醫(yī)生的診治。雖然治療將會有很大花費(fèi)，結(jié)局可能不容樂觀，但作為孩子的監(jiān)護(hù)人，有責(zé)任和義務(wù)承擔(dān)孩子的治療與照料。首先，家長應(yīng)逐漸接受孩子患病的事實(shí)并努力了解疾病特點(diǎn)與預(yù)后，選擇具有治療兒童腫瘤經(jīng)驗(yàn)和條件的醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)的診治，不能輕信一些不負(fù)責(zé)任媒體對一些非正規(guī)治療的宣傳報道，防止上當(dāng)受騙與延誤治療。其次，作為最終可能作出放棄治療的決策的主體——患兒的監(jiān)護(hù)人，在作出決定前一定要與醫(yī)生進(jìn)行充分地溝通，對患兒的病情有深刻的認(rèn)識，積極尋求親戚、朋友及社會的幫助，防止因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素而放棄治療?？傊?，除非患兒罹患腫瘤時已無生存的可能與治療的價值，否則決不能輕言放棄，這是對生命的尊重與負(fù)責(zé)。

4.2 醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)

醫(yī)生在家庭作出放棄治療的決策中起到關(guān)鍵導(dǎo)向作用，關(guān)乎患兒的生死。因此，醫(yī)生在與家屬進(jìn)行溝通時一定要審慎，在溝通之前一定要對患兒的病情有充分的判斷，決不能輕易向家屬作出放棄治療的暗示。是否應(yīng)該放棄治療應(yīng)嚴(yán)肅對待，由多名兒童腫瘤專業(yè)醫(yī)師聯(lián)合討論，從多方面考慮，權(quán)衡利弊，并與患兒及家屬充分溝通與交流后謹(jǐn)慎決定。如患兒仍有較大的治療價值應(yīng)支持和鼓勵家屬積極配合治療，如僅僅是由于經(jīng)濟(jì)的原因，應(yīng)動員和幫助家屬積極尋找社會支持。例如可告知家屬申請“重大疾病保險”、尋求政府的救助、借助網(wǎng)絡(luò)平臺等手段籌集資金。而且醫(yī)生要對患兒家長進(jìn)行健康教育，讓家長認(rèn)識到經(jīng)過正規(guī)和足療程的治療，部分兒童的惡性腫瘤也是有很大治愈希望的，從而使家長對疾病有正確的認(rèn)識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心并增加治療的勇氣。此外，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)真學(xué)習(xí)兒童惡性腫瘤的最新研究進(jìn)展，制訂有效的、具有針對性的治療方案，提高診療水平。

4.3 國家與社會應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)

國家對醫(yī)療的大量投入和健全醫(yī)療保險制度是保障惡性腫瘤兒童接受合理診治的重要基礎(chǔ)。對重大疾病醫(yī)療保健投資及預(yù)防家庭因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因的放棄治療是政府及全社會的共同責(zé)任。而且，國家的政策具有重要導(dǎo)向作用，直接或間接影響著公共對兒童惡性腫瘤診治的關(guān)注及幫助。與發(fā)達(dá)國家建立合作關(guān)系也是國家層面降低兒童惡性腫瘤放棄治療率的重要舉措。通過增加政府對醫(yī)療的投入，建立專門的兒童惡性腫瘤治療中心，并與高收入國家建立合作等措施顯著降低了低收入國家如危地馬拉兒童惡性腫瘤TxA率。例如危地馬拉在1995年兒童惡性腫瘤TxA率高達(dá)42%，經(jīng)過近20年的努力，兒童惡性腫瘤TxA率降低至0.3%，總體生存率由28%升至65%[2]。近年來，我國農(nóng)村施行新農(nóng)合醫(yī)療保險制度后，醫(yī)保報銷疾病中增加了一些惡性腫瘤病種，使許多較困難的家庭免于放棄治療，急性白血病等兒童惡性腫瘤疾病TxA呈下降趨勢。2011年原衛(wèi)生部將低中危白血病納入醫(yī)療保險報銷范圍，可報銷75%的費(fèi)用。這個政策立即增加白血病兒童的就診數(shù)量，并顯著降低了放棄治療率，從而增加了急性白血病兒童的生存率。此外，在各個地區(qū)建立專門的惡性腫瘤治療中心與專門為兒童腫瘤治療募捐的福利機(jī)構(gòu)，尋求慈善機(jī)構(gòu)與社會的資金資助，對大眾進(jìn)行健康教育并提供必要的精神與心理支持，全方位尋找與滿足患兒及家屬的非醫(yī)學(xué)需求也是降低放棄治療率的有效措施。此外，應(yīng)出臺相應(yīng)的法律法規(guī)，嚴(yán)格規(guī)范放棄治療的標(biāo)準(zhǔn)與流程，禁止違反倫理與人道的放棄治療。

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