程雨蒙，黃 娟，張 靜，劉 勵

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院倫理委員會，湖北 武漢 430014，chengyumeng1016@163.com)

藥物臨床試驗是推動醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的重要途徑。每一種新藥在進入市場前，都必須經(jīng)過基礎(chǔ)性的機制研究、探索性的動物實驗和實踐性的人體臨床試驗等步驟。倫理委員會的主要職責(zé)是核查臨床試驗方案、知情同意書以及相關(guān)附件材料是否符合受試者保護的原則，確保試驗過程中受試者的合法權(quán)益得到有效保障，將試驗風(fēng)險降至最低水平。本文通過對某三甲醫(yī)院近5年倫理審查工作實踐進行分析，發(fā)現(xiàn)問題并提出相應(yīng)的建議，以期為倫理委員會規(guī)范化運行提供有益參考。

1 倫理委員會建設(shè)情況分析

1.1 倫理委員會成立背景

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院(以下稱“該院”)是一家擁有137年發(fā)展歷史的百年老院，目前四個院區(qū)共計開放床位3650張。該院目前共有內(nèi)分泌科、婦科、血液科、腫瘤科、消化內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、普通外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科共計12個藥物臨床試驗機構(gòu)資格認定的專業(yè)基地。該院在申報藥物臨床試驗機構(gòu)的同時即成立了倫理委員會，并向國家食品藥品監(jiān)督管理總局申報備案。該院倫理委員會于2012年12月成立，負責(zé)院內(nèi)涉及人體研究的藥物臨床試驗倫理審查、醫(yī)療器械倫理審查、新業(yè)務(wù)新技術(shù)倫理審查、科研倫理審查四個部分內(nèi)容。

1.2 倫理委員會組織建設(shè)情況

根據(jù)《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》以及《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》等文件要求，倫理委員會委員的組成和數(shù)量應(yīng)與所審查項目的專業(yè)類別和數(shù)量相符。委員由醫(yī)藥專業(yè)人員、非醫(yī)藥專業(yè)人員、法律專家、獨立于研究/試驗單位之外的人員四部分組成，且必須有不同性別的委員，總?cè)藬?shù)不得少于5人。根據(jù)文件要求，該院倫理委員會在2012年成立之時， 共有委員9名，秘書2名。由于人事變動等原因，該院倫理委員會分別于2013年、2014年、2016年經(jīng)過三次調(diào)整和完善，現(xiàn)有委員15名，其中主任委員1名、副主任委員2名、委員12名；另成立倫理委員會辦公室，設(shè)立辦公室主任1名、秘書2名、檔案管理員1名。15名委員中，男性9名，女性6名，性別比例合理。該院倫理委員會主任委員由院黨委書記兼任，其余委員涵蓋醫(yī)療、藥學(xué)、護理、法學(xué)、新聞學(xué)、教育學(xué)等11個專業(yè)，確保其有能力進行客觀、公正的倫理評審。醫(yī)院倫理委員會組織框架見圖1。

圖1 某醫(yī)院倫理委員會組織框架圖

1.3 倫理委員會管理制度及SOP建設(shè)情況

人用藥品注冊技術(shù)國際協(xié)調(diào)會議(ICH)將藥物臨床試驗的SOP定義為“為實現(xiàn)特定功能統(tǒng)一性的詳細的書面說明”[1]。根據(jù)《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》(2003年)，《醫(yī)療器械臨床試驗規(guī)定》(2004年)，《藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則》(2010年)，《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(2016年)等法規(guī)、指南的規(guī)定，該院倫理委員會在成立之初即制定了標(biāo)準操作規(guī)程，明確了倫理委員會的組織管理、審查方式、傳達決定、監(jiān)督檢查、辦公室管理等方面的操作指南。此外，結(jié)合該院實際，制定了研究者審查申請報告指南、倫理委員會文件資料管理制度等管理性文件，并針對實際運行過程中出現(xiàn)的問題進行及時修訂完善，為倫理委員會日常審查及管理工作提供制度保障。

2 倫理委員會運行情況分析

2.1 項目審查概況

該院自2013年起，共受理初始審查項目81項：藥物臨床試驗項目63項，約占77.78%; 醫(yī)療器械臨床試驗項目18項，約占22.22%。從審查結(jié)果分析：同意77項，做必要的修正后同意2項，修正后重審1項，申辦方主動提出不上倫理會審查項目1項；另外，受理科研倫理審查項目38項，第二類技術(shù)項目審查15項，審查結(jié)果均為同意，具體情況見表1。

表1 2012年以來項目審查情況明細表

2.2 審查會議情況

自該院倫理委員會成立以來，共召開17次審查會，平均每3個月召開一次倫理審查會。該院倫理審查會無固定的召開頻率，根據(jù)實際受理的項目情況和委員的時間來具體安排，一般受理3個及3個以上項目就會籌備一次審查會議。初始審查項目要求會議審查，修正案項目以及方案違背項目可以進行快速審查，審查結(jié)果在下一次會議上報告。每次會議審查項目大約3～7個，會議時間3小時左右。每一個項目要求PI到場匯報，匯報時間控制在10分鐘以內(nèi)，簡要介紹方案，重點匯報知情同意、入組條件、受試者補償及保險條例等與受試者密切相關(guān)的內(nèi)容。

2.3 委員培訓(xùn)情況

2.3.1 院外培訓(xùn)。

該院倫理委員會辦公室每年均會安排參加國家食品藥品監(jiān)督管理總局組織的倫理審查知識學(xué)習(xí)班。截至目前，該院委員及秘書已分批次赴北京、深圳、成都等地參加有關(guān)生物醫(yī)學(xué)研究的倫理審查方面的培訓(xùn)，同時積極組織參與部屬兄弟醫(yī)院組織的相關(guān)GCP和倫理審查培訓(xùn)班，從國家級的培訓(xùn)到地方性的學(xué)習(xí)均積極參與。

2.3.2 院內(nèi)培訓(xùn)。

隨著藥物臨床試驗數(shù)量逐年遞增，相關(guān)倫理學(xué)問題也備受關(guān)注。做好一項藥物臨床試驗不僅需要醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、GCP培訓(xùn)，也需要倫理學(xué)知識。該院倫理委員會每年定期舉辦院內(nèi)倫理知識學(xué)習(xí)班，由主任委員親自授課，圍繞開展倫理審查的必要性以及該院倫理審查工作流程等方面展開培訓(xùn)。該院目前參與倫理培訓(xùn)的人數(shù)共計400余人次，其中包括倫理委員會委員、臨床科主任、臨床醫(yī)生、護士以及實習(xí)生和進修人員等。通過院內(nèi)的倫理培訓(xùn)，不僅讓已經(jīng)參與到藥物臨床試驗的臨床醫(yī)務(wù)人員對倫理審查流程有了明確的認識，也讓還未接觸藥物臨床試驗的學(xué)生對倫理審查工作有了感性的認知。

3 存在的問題及分析

3.1 人員配備問題

醫(yī)院倫理委員會的人員構(gòu)成必須保證其有足夠的能力進行客觀公正的倫理審查，并保證審查流程在沒有偏倚和影響其獨立性的情況下進行工作[2]。該院倫理委員會的主任委員由醫(yī)院黨委書記兼任，雖然體現(xiàn)了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面對倫理審查工作的重視；但由于黨政領(lǐng)導(dǎo)公務(wù)繁忙，不利于倫理委員會審查工作的正常開展。此外，由于主任委員是醫(yī)院的黨政主要領(lǐng)導(dǎo)，其觀點可能影響其他委員的客觀判斷，不符合倫理委員會獨立性的要求；副主任委員和其他委員，均為醫(yī)院臨床或者醫(yī)技科室的主任；科室主任一般也都是行政和業(yè)務(wù)雙肩挑，有限的工作精力很難保證深入進行公正、全面的倫理審查。且委員來自不同的專業(yè)，沒有人真正系統(tǒng)性的學(xué)習(xí)過倫理學(xué)知識。社區(qū)代表一般很少發(fā)言，即使發(fā)言，大多提出一些寬泛的建設(shè)性意見，起到的實際效果不大。目前，倫理秘書工作也均由科研人員兼職，沒有專職工作人員，不利于倫理委員會的長遠發(fā)展。

3.2 制度建設(shè)問題

在實際運行過程會遇到很多具體的問題缺乏細則指導(dǎo)。比如《倫理委員會制度與操作指南》中明確規(guī)定，方案違背的受理范圍主要是由研究者的原因引起的與方案不符的情況。在實際研究中很多情況是由于受試者依從性不好或者客觀因素引起的與方案不符的情況發(fā)生，有些申辦方將這種情況歸納為方案偏離來報告?zhèn)惱砦瘑T會；但《倫理委員會制度與操作指南》中并沒有方案偏離這樣的說法，倫理秘書該如何受理，受理后又應(yīng)該按照怎樣的SOP進行送審和反饋？比如，會議審查時到會人數(shù)為雙數(shù)，會議審查投票結(jié)果可能會出現(xiàn)一半同意，一半作必要的修正后同意的情況。往往這種情況在實際開會過程中，會讓一位委員退出投票，以保證結(jié)果的有效性。但是這種方式只是約定俗成，并沒有成文的制度或者指南來具體指導(dǎo)。另外，關(guān)于倫理審查費怎么收、怎么用，沒有明文規(guī)定。目前，國內(nèi)藥物臨床試驗收費的法律依據(jù)主要是《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》(GCP)第五章第二十九條：“研究者應(yīng)與申辦者商定有關(guān)臨床試驗的費用，并在合同中寫明?！盵3]這是臨床試驗中向申辦方收取費用的依據(jù)。倫理委員會委員及秘書本身都是兼職人員，一般是利用下班時間完成倫理審查工作。目前，組長單位和多中心非組長單位倫理審查費收取標(biāo)準不統(tǒng)一，委員項目審查費發(fā)放標(biāo)準也沒有文件可依據(jù)。怎么樣讓倫理委員和秘書勞有所得，是一個亟待解決的問題。

3.3 準入和績效評價問題

倫理委員會委員及秘書的準入標(biāo)準不規(guī)范，大多數(shù)委員是由行政領(lǐng)導(dǎo)直接點名或者任命，秘書一般是由黨辦、科研處等行政部門工作人員兼任。兼職的優(yōu)點是：節(jié)約成本，委員專業(yè)性比較強，對醫(yī)院情況了解；缺點是：委員工作雙肩挑，臨床和行政工作的繁忙導(dǎo)致難以盡責(zé)。從倫理委員會組建程序來看，目前主要是依據(jù)GCP的規(guī)定，由國家食品藥品監(jiān)督管理總局來承擔(dān)倫理委員會的申請備案管理工作，申請者直接提交相關(guān)資料后即可備案通過，也無須相關(guān)部門的批復(fù)[4]。目前，在國內(nèi)還沒有一個針對倫理委員會的績效評價框架或者指標(biāo)體系。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(2016年)中明確了醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會的法律責(zé)任，審查行為若違反相關(guān)倫理規(guī)章制度，會有相應(yīng)的處罰措施。但如何評價倫理審查工作開展得“好”、是否最大限度地保護了受試者的權(quán)益還是一個盲區(qū)。

4 建議

4.1 加強倫理培訓(xùn)，提高審查效率

首先，機構(gòu)審查專家?guī)斓膶＜也荒軗?dān)任倫理委員，避免既是“裁判員”又是“運動員”。在目前大多數(shù)委員均為兼職的實際情況下，應(yīng)加強倫理培訓(xùn)，強化委員對倫理審查工作重要性的認識。每一年秘書根據(jù)國家的安排制定詳細的培訓(xùn)計劃。除了院內(nèi)培訓(xùn)和院外學(xué)習(xí)，還可以利用會議審查結(jié)束后的時間進行集中學(xué)習(xí)。建立倫理委員會微信交流平臺，鼓勵委員充分利用零碎時間和網(wǎng)絡(luò)資源進行相關(guān)學(xué)習(xí)，委員必須掌握倫理審查的理論知識和審查原則后“持證上崗”。另外，為了提高審查效率，可梳理會議審查討論要點，在審查會議開始前對委員進行培訓(xùn)，在討論環(huán)節(jié)引導(dǎo)委員按照討論要點逐條展開，提高審查效率。

4.2 建立倫理審查交流機制，促進溝通交流

倫理審查工作是一個循序漸進，持續(xù)跟蹤的過程。對內(nèi)建立暢通的溝通機制，鼓勵委員就項目審查過程中的問題及時交流，互通有無，互借經(jīng)驗，秘書負責(zé)收集記錄。在這個過程中可以總結(jié)出一些共性的問題，也就是當(dāng)前倫理審查實踐中的問題。對外與兄弟醫(yī)院建立有效的溝通渠道，加強與外院的倫理委員會溝通，就一些共性的實踐問題進行交流與探討。

4.3 加快立法，保障委員勞有所得

明確倫理委員會審查工作的法律地位和社會責(zé)任，并且以法律條文的形式確認下來，是保證倫理委員會規(guī)范化運行的根本前提。明確法律地位，保障倫理審查具有強制性。我國《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》是規(guī)章制度，還未上升到法律層面，倫理審查基本上還是依賴理論的指導(dǎo)和行業(yè)自律，約束力比較弱。建議從國家層面對倫理審查相關(guān)費用進行明文規(guī)定，以保障倫理審查相關(guān)工作不僅有經(jīng)費的支持，更有經(jīng)費使用的規(guī)章制度可循。

4.4 規(guī)范審查流程，落實“實地訪查”

在標(biāo)準操作規(guī)程(SOP)原則的指導(dǎo)下，進一步細化審查流程和標(biāo)準。目前，各家醫(yī)院的倫理委員會都是依據(jù)自己的SOP開展工作，筆者呼吁衛(wèi)生計生部門牽頭，集合其下屬的機構(gòu)倫理委員會成為一個有機整體，制定出符合該地區(qū)倫理審查實際的操作細則。重點解決各機構(gòu)倫理委員會在實際操作過程中遇到的實際問題，并負責(zé)對下屬的機構(gòu)倫理委員會進行指導(dǎo)和監(jiān)管[5]。雖然倫理審查中實地訪查是因受試者投訴，或者出現(xiàn)重大安全性事件時才開展，并非倫理委員會的主要職責(zé)；但要真正做到關(guān)心和了解受試者的權(quán)益，需要“走出去、請進來”，改變以往以“被動受理”為主的跟蹤審查方式為“主動跟蹤”，通過面對面與受試者溝通，了解受試者的心聲，更容易發(fā)現(xiàn)實踐中的問題，全程跟蹤保護受試者的權(quán)益。

[1] 武敏，高敬龍.藥物臨床試驗倫理質(zhì)量管理持續(xù)改進實踐[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2015,28(5):769.

[2] 張利平,王瑩瑩,劉俊立.我國醫(yī)學(xué)倫理委員會組織與管理情況調(diào)查報告[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2008(6):128-130.

[3] 張潔，程榮堯，李嬌紅.醫(yī)學(xué)倫理委員會如何做到規(guī)范化運行[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué),2014,6(6):6-8.

[4] 梁力鈞,趙一鳴,張純,等.我院醫(yī)學(xué)倫理委員會運行實踐[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,26 (12):946-948.

[5] 李紅英,陳旻,李振良.機構(gòu)倫理委員會能力建設(shè)與監(jiān)管問題[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016,37 (11):22-25.