孫詠莉

(首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，yonglisun.11@163.com)

醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是一種“信托關(guān)系”——信任并且托付[1]。在中國社會轉(zhuǎn)型時期特有的人際信任危機背景下，醫(yī)患之間的信任也受到了嚴重挑戰(zhàn)[2]?；颊邔︶t(yī)生的信任開始于對醫(yī)生群體及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的一般信任，發(fā)展于與接診醫(yī)生建立起來的人際信任。受社會制度文化和個體特征的綜合影響，醫(yī)患間的信任呈現(xiàn)出一種復雜、多元的形態(tài)，既是一種理性選擇的結(jié)果，又是一種道德信念的體現(xiàn)?；颊弑仨毿湃魏椭С轴t(yī)生的診療與判斷能力，醫(yī)生則要能夠傾聽患者的疾病體驗和關(guān)注患者的心理感受，雙方對于疾病的認知模式趨于一致，才能夠形成良好互信的醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)。

通過回顧國內(nèi)外醫(yī)患關(guān)系研究的相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，學界對醫(yī)患信任這一問題的研究主要集中在含義與重要性[3-6]、醫(yī)患信任測量方法[7-12]、醫(yī)患主體[13-17]、影響因素等幾個方面。而對于影響醫(yī)患信任主要因素的研究，醫(yī)患間的信任往往與滿意度、醫(yī)療關(guān)系的可持續(xù)性、治療結(jié)果的忠實性等密切相關(guān)[18]。眾多學者也從不同視角來探索影響醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)因素，如醫(yī)療機構(gòu)[19-20]、醫(yī)療人員[21-24]、就醫(yī)情境[25-26]等方面，還有諸如社會媒體[27]、政府醫(yī)療改革措施[28]及社會誠信制度[29]等。

但是目前，國內(nèi)關(guān)于醫(yī)患信任的研究是從作為弱勢群體的患者角度出發(fā)，大多忽略了醫(yī)療服務(wù)提供者一方。信任是相互的，若忽略其中一方的訴求，那么其信任關(guān)系的建立也只能是基于利益基礎(chǔ)之上的短暫行為。要建立持久而穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，就必須從雙方的利益訴求出發(fā)，分析醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系的認知差異，探求影響醫(yī)患信任的各種因素。

本研究從醫(yī)方和患方兩個層面探究醫(yī)患信任現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素，為緩解醫(yī)患矛盾，解決醫(yī)患信任危機提供依據(jù)，進而促進和諧、信任的醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。

1 研究設(shè)計

1.1 問卷設(shè)計

根據(jù)文獻回顧和研究目的，自制醫(yī)患信任相關(guān)因素調(diào)查問卷，主要是調(diào)查醫(yī)患雙方對對方信任認知程度及其影響因素。問卷主要包含3個部分的內(nèi)容：一是醫(yī)患雙方對對方信任程度的認知現(xiàn)狀，共1個測量題項：醫(yī)者/患者對就診過程中患者/醫(yī)者的信任程度；二是醫(yī)患信任影響因素部分，包含兩部分的內(nèi)容：①醫(yī)患雙方對不同級別醫(yī)院的信任程度，共3個測量題項，分別體現(xiàn)對三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的信任，②醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患溝通的不同方式影響醫(yī)患信任程度的評價，考察項目主要包括醫(yī)務(wù)人員與患者溝通的儀表、內(nèi)容、態(tài)度、表達方式以及在患者遇到問題時醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的反應(yīng)和處理方式等，共9個測量題項；三是被調(diào)查者的人口學特征，包含性別、年齡、受教育程度、月均收入等。問卷的前兩個部分采用李克特5點量表的形式進行測量評價，1=非常不信任/影響很小，5=非常信任/影響很大，數(shù)值越大，水平越高。由于采訪對象有醫(yī)者和患者，問卷在語句、問法等方面會存在一定差異，但主要內(nèi)容不變。

1.2 研究方法和數(shù)據(jù)來源

本研究綜合運用文獻研究法、問卷調(diào)查等定量定性綜合分析方法，采用立意抽樣的方法選擇了北京地區(qū)三級、二級和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)等不同級別的醫(yī)院進行調(diào)研。研究對象包括醫(yī)務(wù)工作者和患者兩類人群，對他們進行問卷調(diào)查和訪談。問卷調(diào)查醫(yī)務(wù)工作者540人，患者616人，共1156人。其中醫(yī)方包括行政管理人員、臨床醫(yī)生和護理人員；患方包括患者及患者家屬。醫(yī)方的醫(yī)生和護士來自院內(nèi)臨床科室；患方來自院內(nèi)臨床科室的門診。

問卷調(diào)查數(shù)據(jù)運用Epidata建立數(shù)據(jù)庫，對調(diào)查問卷數(shù)據(jù)進行錄入，并在每位錄入員的錄入結(jié)果中隨機抽取30%進行核查，以保證質(zhì)量。隨后運用SPSS19.0軟件，對醫(yī)者和患者調(diào)查數(shù)據(jù)分別進行統(tǒng)計分析。

1.3 樣本特征分析

表1 患者樣本特征分析

表2 醫(yī)者樣本特征分析

注：受教育程度樣本缺失量為6人

如上表所示，接受調(diào)查的616名患者中，雖然男女分布比例未達到1∶1，但數(shù)據(jù)對調(diào)查結(jié)果影響不大。學歷為“大學本科及以上”的人數(shù)最多，占26.14%,“高中”占25.97%,學歷分布較均衡；月均收入為0～5000元的人數(shù)最多，占69.81%，其次在5001～10000元區(qū)間的占23.21%，其他層次的月均收入人數(shù)較少，共占6.98%。

接受調(diào)查的540名醫(yī)者中，雖然性別分布比例未達到1∶1，但參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員性別比例對研究結(jié)果影響較小，主要以本科和碩士研究生為主，占73.90%，受教育程度高。故接受調(diào)查醫(yī)者的收入結(jié)構(gòu)均衡。

2 實證分析

2.1 醫(yī)患雙方信任現(xiàn)狀分析

表3 醫(yī)務(wù)人員與患者對就診過程中信任程度的評價

注：a醫(yī)務(wù)人員與患者對就診過程中信任程度的評價做Kruskal Wallis Test

如表3所示，選擇“非常信任”的患者占35.39%，而同樣選擇的醫(yī)務(wù)人員占8.15%；選擇“不太信任”的患者僅占0.81%，相比醫(yī)務(wù)人員占10.74%；選擇“非常不信任”的患者僅占0.65%，相比醫(yī)務(wù)人員占2.59%，總體來看，醫(yī)患對雙方都是傾向信任的，醫(yī)務(wù)人員認為就診過程中患者的信任程度低于患者認為就診過程中醫(yī)生的信任程度。經(jīng)Kruskal Wallis 檢驗，醫(yī)務(wù)人員與患者對就診過程中的信任程度評價存在差異，非參數(shù)檢驗有統(tǒng)計學意義(P<0.001)?？梢姡t(yī)患間的信任程度評價差異明顯，患者普遍對醫(yī)生非常信任或比較信任，而醫(yī)生在就診過程中感受到的患者信任程度是比較信任或一般。在與患者的交流中，患者去醫(yī)院進行問診治療是相信醫(yī)者且本著治愈的目的，對醫(yī)生的期望或者說初始信任是很高的，但是由于治療過程的漫長或者是見效緩慢，對醫(yī)者會產(chǎn)生一定懷疑，引發(fā)信任危機，但是一旦治療完成，疾病清除，信任程度又立馬上升；而醫(yī)者卻認為患者并不是那么信任自己，可能是因為在治療過程中，患者的心情是比較焦慮的，因而會不斷追問醫(yī)者治療情況或病情發(fā)展，使得醫(yī)者產(chǎn)生患者并不是那么信任自己的感覺。

2.2 醫(yī)患信任的影響因素分析

2.2.1 醫(yī)院級別的影響。

表4 醫(yī)務(wù)人員對不同級別醫(yī)院醫(yī)患信任的評價(n=540)

注：a缺失值=14，b缺失值=23，c缺失值=23，對三級、二級、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)患信任影響程度評價做Kruskal Wallis Test

表5 患者對不同級別醫(yī)院醫(yī)患信任的評價(n=616)

注：a對三級、二級、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)患信任影響程度評價做Kruskal Wallis Test

如表4所示，醫(yī)務(wù)人員對不同級別醫(yī)院醫(yī)患信任的評價有差異，經(jīng)非參數(shù)檢驗有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)選擇“非常信任”和“比較信任”的占比大致依次遞減，尤其是三個級別醫(yī)院選擇“比較信任”的占比依次為56.46%、28.24%、15.28%，依次遞減明顯；其次，三個級別醫(yī)院選擇“非常不信任”“不太信任”的占比依次遞增，尤其是三個級別醫(yī)院選擇“不太信任”的占比依次為5.32%、11.61%、28.82%，依次遞增明顯。患者對不同級別醫(yī)患信任的評價也呈現(xiàn)相似的變化(如表5所示)。可見，多數(shù)醫(yī)患認為三級醫(yī)院的醫(yī)患信任程度最好，其次是二級醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)患信任程度較差。

國內(nèi)的醫(yī)院按不同的標準被分為不同的級別，一般來說，三級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平較高，在技術(shù)性信任層面，三級醫(yī)院被信任程度相對較高，這與調(diào)查結(jié)果相一致。

2.2.2 醫(yī)患溝通方式的影響。

表6 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患溝通的不同方式影響醫(yī)患信任程度的評價(n=540)

注：部分問卷選項有缺失

如表6所示，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認為有關(guān)醫(yī)患溝通的不同方式均對醫(yī)患信任影響較大或影響非常大，各個評價項目選擇“較大”和“影響非常大”的比例之和均超過70.0%，可見醫(yī)務(wù)人員評價醫(yī)患溝通對醫(yī)患信任影響大的認同度高。

表7 患者的基本就醫(yī)感受影響不同級別醫(yī)院醫(yī)患信任程度的評價(n=616)

續(xù)表

注：a 對三級、二級、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)患信任影響程度做Kruskal Wallis Test

患者認為醫(yī)務(wù)人員穿戴整潔、言談舉止得體對醫(yī)患信任影響程度較高，首先是對三級醫(yī)院醫(yī)患信任的影響程度最高，其次是社區(qū)醫(yī)院，儀表是醫(yī)者給患者的第一印象，得體的儀容儀表更容易給人信任的感覺。對三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院影響程度評價差別做多獨立樣本非參數(shù)檢驗，P=0.03，結(jié)果總體有統(tǒng)計學意義，可以認為患者對不同級別醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員穿戴整潔，言談舉止得體的醫(yī)患信任程度評價存在不同。

患者認為醫(yī)者詳細詢問患者的相關(guān)病史和病情對醫(yī)患信任影響程度較高，首先是對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)患信任的影響程度最高，其次是二級醫(yī)院，最后是三級醫(yī)院。其中的原因可能是二、三級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平較高，使得大量的疑難病患者涌向三級醫(yī)院，造成醫(yī)務(wù)人員的負荷重，無時間也無精力花費更多的時間進行詳細問診，而社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)問診人數(shù)相對較少，醫(yī)者相對有更多時間來進行問診。對三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院影響程度評價差別做多獨立樣本非參數(shù)檢驗，P=0.001，結(jié)果總體有統(tǒng)計學意義，可以認為患者對不同級別醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員詳細詢問患者的相關(guān)病史和病情的醫(yī)患信任程度評價存在不同。

患者認為醫(yī)務(wù)人員愿意傾聽患者訴說對醫(yī)患信任影響程度較高，首先是對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)患信任的影響程度最高，其次是二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。課題組猜想社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的專業(yè)技術(shù)水平與二、三級醫(yī)院存在一定的差距，因此患者在醫(yī)院軟件上進行評價補償。對三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院影響程度評價差別做多獨立樣本非參數(shù)檢驗，P=0.057，結(jié)果總體無統(tǒng)計學意義，可以認為患者對不同級別醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員愿意傾聽患者訴說的醫(yī)患信任程度評價無差別。

患者認為醫(yī)務(wù)人員的話語能夠讓其感到安慰對醫(yī)患信任影響程度較高，首先是對三級醫(yī)院醫(yī)患信任的影響程度最高，其次是二級醫(yī)院。對三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院影響程度評價差別做多獨立樣本非參數(shù)檢驗，P=0.0627，結(jié)果總體無統(tǒng)計學意義，可以認為患者對醫(yī)務(wù)人員的話語能夠讓其感到安慰的醫(yī)患信任程度評價無差別。

患者認為醫(yī)務(wù)人員通俗易懂地解釋病情及關(guān)心的其他問題對基本就醫(yī)醫(yī)患信任影響程度較高，首先是對三級醫(yī)院醫(yī)患信任影響程度最高，其次是二級醫(yī)院。對三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院影響程度評價差別做多獨立樣本非參數(shù)檢驗，P=0.094，結(jié)果總體無統(tǒng)計學意義，可以認為患者對不同級別醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員通俗易懂地解釋病情及關(guān)心的其他問題的就醫(yī)感受影響醫(yī)患信任程度評價無差別。

患者認為醫(yī)院提供各種與醫(yī)務(wù)人員溝通渠道的就醫(yī)感受對基本就醫(yī)醫(yī)患信任影響程度較高，其中對三級醫(yī)院醫(yī)患信任影響程度最高，其次是二級醫(yī)院。對三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院影響程度評價差別做多獨立樣本非參數(shù)檢驗，P=0.018，結(jié)果總體有統(tǒng)計學意義，可以認為患者對不同級別醫(yī)院提供各種與醫(yī)務(wù)人員溝通渠道的就醫(yī)感受影響醫(yī)患信任程度評價有差別。

患者認為醫(yī)務(wù)人員主動關(guān)心病情(住院、門診)基本就醫(yī)感受對基本就醫(yī)醫(yī)患信任影響程度較高，其中對三級醫(yī)院醫(yī)患信任影響程度最高，其次是二級醫(yī)院。對三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院影響程度評價差別做多獨立樣本非參數(shù)檢驗，P=0.360，結(jié)果總體無統(tǒng)計學意義，可以認為患者對不同級別醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員主動關(guān)心病情(住院、門診)基本就醫(yī)感受影響醫(yī)患信任程度評價無差別。

患者提出意見或投訴后，醫(yī)務(wù)人員會積極解決問題，快速給予反應(yīng)對基本就醫(yī)醫(yī)患信任影響程度較高，其中對三級醫(yī)院醫(yī)患信任影響程度最高，其次是二級醫(yī)院。對三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院影響程度評價差別做多獨立樣本非參數(shù)檢驗，P=0.425，結(jié)果總體無統(tǒng)計學意義，可以認為患者提出意見或投訴后，醫(yī)務(wù)人員會積極解決問題，快速給予反應(yīng)對不同級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)患信任程度評價無差別。

患者對醫(yī)療過程中一旦出現(xiàn)錯誤或不期待的事情，醫(yī)院會做最大努力使問題得到圓滿解決的基本就醫(yī)感受對基本就醫(yī)醫(yī)患信任影響程度較高，其中對三級醫(yī)院醫(yī)患信任影響程度最高，其次是二級醫(yī)院。對三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院影響程度評價差別做多獨立樣本非參數(shù)檢驗，P=0.452，結(jié)果總體無統(tǒng)計學意義，可以認為患者對醫(yī)療過程中一旦出現(xiàn)錯誤或不期待的事情，醫(yī)院會做最大努力使問題得到圓滿解決對不同級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)患信任程度評價無差別。

3 結(jié)論與建議

本研究在前任研究的基礎(chǔ)上，從醫(yī)者和患者兩個視角，選擇醫(yī)院級別和溝通方式兩個微觀角度進行平行調(diào)研，在此基礎(chǔ)上進一步定量分析不同視角下不同級別醫(yī)院和溝通方式對醫(yī)患信任的影響關(guān)系。研究結(jié)論表明：①醫(yī)患對雙方都是傾向信任的，醫(yī)務(wù)人員認為就診過程中患者的信任程度低于患者認為就診過程中醫(yī)生的信任程度；②醫(yī)患雙方都傾向認為醫(yī)院級別對醫(yī)患信任有較大影響，醫(yī)務(wù)人員對不同級別醫(yī)院醫(yī)患信任的評價有差異，多數(shù)醫(yī)患認為三級醫(yī)院的醫(yī)患信任程度最好，其次是二級醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)患信任程度較差；③醫(yī)患雙方都傾向認為溝通方式對醫(yī)患信任有較大影響，其中患者認為醫(yī)者儀表、詳細詢問病情、溝通渠道的提供對不同級別的醫(yī)院存在影響的差異性。

從醫(yī)院級別和醫(yī)患溝通的角度來看，在專業(yè)性水平差異不大的情況下，加強醫(yī)患溝通，醫(yī)院是一個提供問診服務(wù)的場所，首先醫(yī)者作為專業(yè)人士，儀表、行為得體，給人值得信賴的第一感覺；其次問診過程中，患者屬于弱勢且被動的一方，醫(yī)者在準確把握病情的前提下，要善于運用心理技巧，通過情感支持、信息闡述等方式加強患者信任。導致目前醫(yī)患信任危機的重要根源就是突發(fā)不良事件沒有得到迅速、良好的解決，因此醫(yī)院十分有必要建立公關(guān)應(yīng)急機制，促進緊急或問題事件的專業(yè)合理解決。

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