李玉霞

(湖北省漢川市人民醫(yī)院門診辦公室,湖北 孝感 431600,843913294@qq.com)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療膝關(guān)節(jié)退行性病變最有效的方法，可以明顯緩解患者的疼痛、改善膝關(guān)節(jié)的功能、提高生活質(zhì)量。近年膝關(guān)節(jié)置換老年患者日益增多，并且患者術(shù)后不能長期住院接受功能鍛煉，大約術(shù)后1周左右就需出院。但是患者術(shù)后需要6個月左右的時間進行康復訓練，才能恢復到術(shù)前預期的肢體功能，逐步恢復生活質(zhì)量。國內(nèi)外文獻證實，患者術(shù)后的恢復效果不僅和手術(shù)醫(yī)師的水平有關(guān)，而且還和術(shù)后長期正規(guī)的功能鍛煉有關(guān)[1]。由于患者術(shù)后大部分的功能訓練是在家中進行，患者往往很難將住院期間學習到的康復護理知識科學地應用到日常訓練中。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種能根本解除關(guān)節(jié)疼痛、糾正畸形、改善功能的有效方法, 其療效直接影響患者的生活質(zhì)量[2]。本研究擬探討延續(xù)性護理對該患者回歸家庭生活后生活質(zhì)量的影響，從而分析延續(xù)性護理臨床實際使用價值，以期能對患者進行更全面的健康管理, 設計更個體化的功能鍛煉方案，促進患者康復，提高患者的生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年1-12月期間在湖北省某醫(yī)院骨科住院的膝關(guān)節(jié)退行性病變患者?；颊呷脒x條件：①按照美國風濕病學會診斷標準,診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,并需做膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者;②患者知情同意;③年齡≥60 歲的初次行膝關(guān)節(jié)置換患者;④按美國麻醉學醫(yī)師學會(ASA)分級標準為Ⅰ-Ⅱ級。排除標準：①精神病,昏迷、意識不清或有嚴重內(nèi)科疾病不能順利完成康復者;②非表面人工全膝關(guān)節(jié)置換患者(包括單骸置換、腫瘤型假體置換);③同時進行雙側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換患者;④參與其他同類研究或者接受同類項目教育者;⑤不愿配合或拒絕參與研究的TKA患者。符合全部條件的患者納入篩選范圍，以自愿原則參與研究，共計膝關(guān)節(jié)退行性病變期患者 100 例，將患者隨機分為實驗組和對照組，每組 50 人。實驗組男 27 例，女 23 例；年齡 61～72歲，平均年齡(66.5±2.5)歲；對照組男25例，女25 例；年齡 62～75歲，平均年齡(65.8±2.8)歲。兩組患者的性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。術(shù)后六個月后，參加率96%，4位患者因未在本院繼續(xù)就診而失訪。問卷在門診隨訪時完成，如無法門診隨訪則進行電話隨訪，問卷有效回收率為100%。

1.2 方法

實驗組患者進行延續(xù)性護理。根據(jù)美國老年醫(yī)學會2003年提出的定義，延續(xù)性護理指的是通過一系列的行動設計用以確保患者在不同的健康照護場所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護場所(如醫(yī)院的不同科室)接受不同的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護[3-4]。延續(xù)性護理分為出院前和出院后兩個階段。出院前：為患者提供用藥、康復指導，評估其心理和營養(yǎng)狀況；評估不良事件和再入院發(fā)生風險；與心理科、社工部、康復醫(yī)學科等建立延續(xù)性護理團隊，為患者提供個性化的出院康復計劃，建立延續(xù)性護理檔案。出院后：在醫(yī)生隨訪的基礎(chǔ)上，對實驗組患者進行為期1～6個月的護理隨訪，隨訪的時間和頻率為：出院后第一個月每周1次，第2～4個月每2周電話隨訪一次，4個月后每月隨訪一次，每次隨訪的時間大約為20分鐘。具體措施包括：①全面評估。在患者出院時，對其進行全面評估，包括身體狀況、心理狀況、護理需求、社區(qū)衛(wèi)生資源運用等情況，力求盡可能全方面了解患者；②心理指導與安撫。術(shù)后患者往往因疼痛或者疾病不確定感的增強，而出現(xiàn)負性情緒[5-6]。護士及時識別負性情緒，并且進行疏導，鼓勵其積極鍛煉；③詢問患者康復情況，做有針對性的康復指導，如康復器械使用等?；颊哂幸蓡柨呻S時通過病友微信群提出，?？谱o士及時答疑；④日常生活活動指導，包括提醒患者穿軟膠底鞋，鼓勵適宜的運動方式，并避免不利于康復的運動方式等；⑤家庭護理技巧和安全用藥知識；⑥疾病知識和并發(fā)癥預防知識進行宣講等[7]。

對照組患者進行常規(guī)的護理方式，即住院期間告知注意事項，出院后患者的主管醫(yī)生按照醫(yī)院規(guī)定進行隨訪，了解患者情況，解答相關(guān)問題。

1.3 觀察指標

運用SF-36量表對患者的生活質(zhì)量進行測量。分別在術(shù)后、術(shù)后三個月、術(shù)后六個月測量其生活質(zhì)量。該量表包括生理功能(Physical Function，PF)、生理職能(Role Physical，RP)、軀體疼痛(Bodily Pain，BP)、總體健康(General Health，GH)、精力(Vitality，VT)、社會功能(Social Function，SF)、情感職能(Role Emotion，RE)、精神健康(Mental Health，MH)。每個維度得分為0～100分，分數(shù)越高，提示生活質(zhì)量越好[8]。中文版量表有較好的信效度，已經(jīng)普遍應用[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料運用t檢驗，計數(shù)資料運用2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.5 質(zhì)量控制

問卷調(diào)查前對調(diào)查員開展統(tǒng)一培訓，以保證調(diào)查質(zhì)量。受訪者以自填問卷為主，如文化程度較低或無法自己填寫，則由調(diào)查員讀題協(xié)助填寫，并答疑。在問卷填完后，調(diào)查員現(xiàn)場檢查問卷的完整性，有遺漏的部分要求患者現(xiàn)場進行補充。對問卷進行雙人雙錄入，確保問卷結(jié)果有效準確。

2 結(jié)果

結(jié)果表明，術(shù)后兩組患者的六個維度及生活質(zhì)量總分比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在術(shù)后三個月、六個月時，實驗組患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會功能、精神健康以及生活質(zhì)量總分與對照組相比，均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。精力和情感職能兩組的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此外，患者在術(shù)后六個月時，各個維度及總分均好于術(shù)后(P<0.05)。見表1。

表1 不同時間點兩組患者的生活質(zhì)量比較

*與術(shù)后比較P<0.05， △與對照組同期比較P<0.05

3 討論

3.1 延續(xù)性護理對生活質(zhì)量的作用

本次研究表明，在術(shù)后兩組患者的生活質(zhì)量各維度評分沒有統(tǒng)計學意義，而在術(shù)后三個月和六個月后，實行延續(xù)性護理的實驗組的患者在生理功能等多個維度分數(shù)更高。延續(xù)性護理對于膝關(guān)節(jié)置換患者的生活質(zhì)量提升起到了積極的作用，這與諸多研究結(jié)果一致。如彭芳莉發(fā)現(xiàn)接受延續(xù)性護理的患者出院一個月、三個月、六個月自我護理能力及 SF36評分明顯高于常規(guī)護理組[10]。吳素琴等發(fā)現(xiàn)兩組病人術(shù)后三個月SF-36評分情感職能、總體健康、軀體疼痛、精神健康、活力維度比較，差異有統(tǒng)計學意義[11]。楊毅華等的研究證實院外延續(xù)護理能提高患者的康復依從性和患者的生活活動能力[12]。延續(xù)性護理能夠幫助患者提升生活質(zhì)量，是因為全程貫徹了人性化護理的理念，在進行過程中時時留意患者及其家屬的需求，全方位多層次對此進行分析，做好反饋方案，進一步提高了患者及家屬的滿意度，對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施延續(xù)性護理，因此促進患者功能恢復，提高患者生活質(zhì)量。

本次研究發(fā)現(xiàn)，實驗組患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛維度在術(shù)后三個月和六個月明顯高于對照組。因為延續(xù)性護理干預指導患者進行適宜的康復運動；同時向患者耐心講解術(shù)后康復鍛煉對恢復肢體功能的必要性，使患者掌握了功能恢復的方法及自我護理知識，提高了康復訓練效果，鼓勵患者增強信心，使其明白要靠自己的毅力, 積極配合康復訓練，因此身體條件有所提升。身體條件提升后，患者可以參加更多的社會活動，更好地完成社會角色，社會功能也得以提升，所以實驗組患者的社會功能評分也更高。在精神健康方面，實驗組患者評分顯著高于對照組，因為通過心理咨詢及干預，使患者克服依賴心理,增強戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣，延續(xù)性護理本身是全人關(guān)懷的體現(xiàn)，在延續(xù)性護理家庭隨訪中，患者的“人”比“病”得到更多的關(guān)注。延續(xù)性護理，不僅重視治療，還重視照顧。在精力、情感職能方面，實驗組沒有體現(xiàn)出更多的提升，這也是日后改善延續(xù)性護理的目標與方向。

3.2 對延續(xù)性護理發(fā)展的思考

本次研究證實了延續(xù)性護理對于患者生活質(zhì)量的積極作用。膝關(guān)節(jié)置換患者的延續(xù)性護理可以在以下幾方面有所提升：第一，完善出院準備服務，集中“整合性醫(yī)療團隊資源”，建立起集合醫(yī)師、護士、康復師、社工、心理咨詢師等的專業(yè)延續(xù)性照護團隊[13]。第二，骨科、康復科醫(yī)生作為延續(xù)性護理小組顧問，對患者提供個性化診療服務，以緩解患者的身體疲乏程度，提高患者的精力。第三，敘事醫(yī)學介入。護士在電話隨訪或門診隨訪時，要認真聆聽并回應患者的傾訴，定期書寫患者的人文病歷，以期更理解患者，并給予適當?shù)陌参?，關(guān)注患者情感職能的提升。鼓勵患者直面疾病，以豁達的態(tài)度積極生活[14]。第四，加強護理人員的醫(yī)學人文教育，使其對自己的身份有更深的認知：護理的內(nèi)涵不僅是身體照護，更是去傾注人文關(guān)懷的陪伴者和疾苦的見證者。只有懷著這份神圣感，才能給予患者更好的照顧。

本次研究具有一定的局限性，影響生活質(zhì)量的因素較多，本次研究的基線一般資料僅考慮年齡、性別這兩個因素，未來還需要將更多的信息納入研究中。

[1] 楊曉蓉，戴路，于瑞英．系統(tǒng)護理干預在后路全脊椎切除術(shù)治療胸椎腫瘤中的應用[J]．第三軍醫(yī)大學學報，2014，36(6): 615-617．

[2] 杜克，王守志.骨科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:742-743.

[3] 錢瑾，劉菲，尹小兵. 延續(xù)性護理的研究進展[J].護理研究,2014,28(7):777-779.

[4] Coleman EA, Boult C.Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs[J].J Am Geriatr Soc,2003,51(4):556-557.

[5] 胡敏，邵紅英.延續(xù)性護理對急性心肌梗死患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量及心理狀態(tài)的影響[J].中國醫(yī)學倫理學,2016,29(2):243-245.

[6] 劉風銀，梅迎雪，姚輝，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期真實體驗的質(zhì)性研究[J].寧夏醫(yī)學雜志,2016,38(12):1234-1236.

[7] 吳素琴，張細順，陳燕芹，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者延續(xù)性護理需求量表的編制及信效度檢驗[J].護理學報,2016,23 (16):34-37.

[8] 柏廣濤，馬躍文，姜亮.生活質(zhì)量評定簡表SF-36的國內(nèi)外應用進展[J].醫(yī)學臨床研究, 2009,26(12):2367-2369.

[9] 李魯，王紅妹，沈毅.SF-36健康調(diào)查量表中文版的研制及其性能測試[J].中華預防醫(yī)學雜志,2002,36(2):109-113.

[10] 彭芳莉.延續(xù)性護理對人工膝關(guān)節(jié)置換病人自我護理能力與生活質(zhì)量的影響[J].全科護理,2015(22):2168-2169.

[11] 吳素琴，張細順，陳燕芹.延續(xù)性護理對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人功能恢復及生活質(zhì)量的影響[J].全科護理,2015(34):3464-3466.

[12] 楊毅華，鐘紅娟，鄒粉珍，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后42例院外延續(xù)護理[J].齊魯護理雜志,2013,19(12):27-28.

[13] 席淑華,趙繼軍,趙建華,等.成功大學附屬醫(yī)院出院準備服務概況與啟示[J].中華護理雜志,2007,42(2):341-342.

[14] 潘麗師，闕翼，楊檸溪.神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生共情對住院腦卒中患者抑郁情緒的影響[J].中國醫(yī)學倫理學，2017，30(10)：1255-1258.