鄭 康 方 燕
浙江省衢州市人民醫(yī)院 浙江 衢州 324000
育齡期婦女復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生率0.5%~5%,對患者身心造成極大負(fù)擔(dān)[1]。目前認(rèn)為與免疫因素、遺傳因素、生殖道異常及感染、內(nèi)分泌異常、宮頸機(jī)能不全等因素關(guān)系密切。但不少患者排除上述因素后仍可發(fā)病,被稱為“不明原因性”復(fù)發(fā)性流產(chǎn),比例可達(dá)到40%[2]。孕激素外源性攝入是本病的常用治療手段,地屈孕酮中富含孕激素,對于先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等疾病有較好療效。近年來,有越來越多研究證實了胰島素抵抗與機(jī)體高凝狀態(tài)在不明原因性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病中的重要性,但單用地屈孕酮效果并不理想[3]。對此,筆者聯(lián)合扶正化痰活血方治療,并進(jìn)行觀察。結(jié)果報告如下。
1.1 一般資料:將2015年2月至2017年3月因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(腎虛血瘀型)于我院就診的83例患者納入研究,所有患者均符合相關(guān)診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。隨機(jī)分為對照組41例,年齡24~39歲,平均29.76±4.67歲;病程16~37個月,平均24.70±4.59個月;自然流產(chǎn)次數(shù)3~5次,平均4.26±0.27次。觀察組42例,年齡21~37歲,平均29.43±4.49歲。病程15~40個月,平均24.29±4.82個月。自然流產(chǎn)次數(shù)3~6次,平均4.37±0.25次。兩組一般情況比較,無顯著差異(P>0.05)。
1.2 治療方法:對照組:自妊娠第35天開始口服10mg地屈孕酮(荷蘭Solvay Pharma,注冊證號H20130110),2次每天,口服間隔12小時,服用至妊娠第12周。觀察組:上述基礎(chǔ)上聯(lián)合扶正化痰活血方。方藥:黃芪、熟地各30g,桑寄生、續(xù)斷、丹參、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、黃芩、白術(shù)、川芎、白芍、益母草各15g,甘草5g。入院第1天開始使用,每日1劑,150ml/次,2次/天,與對照組同步用藥,治療5天后休息2天。
1.3 觀察指標(biāo):比較兩組纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)、D二聚體(D-D)及性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)情況。清晨空腹采集肘靜脈血,PAI-1及SHBG行離心處理后用ELISA,美國DSL公司提供試劑盒。D-D用Stago Compact全自動血凝儀;比較胰島素抵抗(HOMA-IR)改善情況,放射免疫分析法檢測胰島素及血糖。HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰島素/22.5;隨訪患者直至分娩,觀察其妊娠結(jié)局。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS22.0軟件統(tǒng)計分析。本研究各計量資料符合正態(tài)分布,-x±s表示,采用t檢驗。兩組間獨立樣本采用t檢驗,組內(nèi)則采用配對t檢驗。療效采用卡方檢驗。以P<0.05為差異統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組HOMA-IR比較:兩組治療前HOMA-IR無顯著差異(P>0.05);兩組治療后患者HOMA-IR均較治療前降低,(P<0.05);觀察組HOMA-IR更低(P<0.05)。詳見表1。
2.2 兩組SHBG、PAI-1及D-D比較:治療前各指標(biāo)無顯著差異(P>0.05);治療后SHBG升高,PAI-1、D-D降低(P<0.05);治療后觀察組SHBG更高,PAI-1、D-D更低,(P<0.05)。詳見表2。
2.3 兩組妊娠結(jié)局比較:觀察組妊娠成功率高于對照組(P<0.05)。詳見表3。
表1 兩組HOMA-IR比較(±s)
表1 兩組HOMA-IR比較(±s)
注:與治療前比較,#P<0.05;與對照組比較,*P<0.05。
治療后2.36±0.37#2.08±0.26#*組別對照組觀察組例數(shù)41 42治療前2.79±0.45 2.83±0.49
表2 兩組SHBG、PAI-1及D-D比較(±s)
表2 兩組SHBG、PAI-1及D-D比較(±s)
注:與治療前比較,#P<0.05;與對照組比較,*P<0.05。
組別對照組觀察組例數(shù)41 42 SHBG(nmol/L)治療前208.72±32.43 209.83±31.86 D-D(μg/ml)治療后239.42±26.56#253.80±24.63#*PAI-1(U/ml)治療前1.12±0.35 1.15±0.41治療后0.91±0.23#0.76±0.19#*治療前3.16±0.72 3.20±0.78治療后2.67±0.61#2.14±0.37#*
表3 兩組妊娠結(jié)局比較
復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是臨床常見的婦產(chǎn)科疾病,其中不明原因性流產(chǎn)占據(jù)較大比例,目前認(rèn)為高凝狀態(tài)是其重要因素。機(jī)體處于高凝狀態(tài)時纖溶功能降低,引起子宮螺旋動脈及絨毛血管血栓形成,胎盤血灌注量減少,從而引起胚胎缺血缺氧,最終可引起流產(chǎn)。PAI-1與高凝狀態(tài)的關(guān)系已得到證實,數(shù)值升高時血栓類疾病的發(fā)生風(fēng)險可顯著增加。機(jī)體存在抗凝血及凝血系統(tǒng),生理狀態(tài)下處于平衡狀態(tài)。組織型纖溶酶原激活物可促進(jìn)血栓溶解,在預(yù)防血栓形成方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用,而PAI-1則可抑制其活性以達(dá)到促凝目的[6]。D-二聚體是交聯(lián)血小板激活及纖維蛋白降解的特征性物質(zhì),機(jī)體內(nèi)繼發(fā)性纖溶活性提高時可明顯升高。國內(nèi)外研究采用阿司匹林治療抗心磷脂抗體陰性的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者取得了較好的療效,但各研究結(jié)果差異較大。有研究[7]指出復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者PAI-1及D-二聚體高于同期健康產(chǎn)婦,經(jīng)抗凝藥物干預(yù)后均較前降低,妊娠活產(chǎn)率得以提高。
有研究指出,胰島素抵抗早期胰島素水平升高是一種代償機(jī)制,但隨著病情發(fā)展,β細(xì)胞功能進(jìn)一步損傷則引起血糖水平升高。HOMA-IR水平是胰島素抵抗的重要評價指標(biāo),敏感性較高,自從1985年被首次提出以來已廣泛應(yīng)用臨床。胰島素抵抗是多囊卵巢綜合征的重要特征,周佳任等[8]發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗在非PCOS的患者中也可存在,是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要因素。Tian等[9]認(rèn)為胰島素抵抗可能是獨立于肥胖及PCOS之外引發(fā)流產(chǎn)的獨立危險因素。SHBG是由肝臟合成的循環(huán)類固醇結(jié)合糖蛋白,在雄激素調(diào)解中發(fā)揮著重要作用,反映了雄/雌激素相對平衡的敏感指標(biāo)。同時,SHBG還與胰島素水平相關(guān),胰島素敏感性降低時,肝臟SHBG合成量顯著降低,因此間接反映了胰島素抵抗嚴(yán)重程度。
本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“滑胎”范疇,病性本虛標(biāo)實,以腎虛為本,痰瘀困阻為標(biāo)。腎為先天之本,藏精,主生殖,腎氣虛弱則沖任失調(diào),不能濡養(yǎng)胚胎,胎元不固則發(fā)生胎動不安及胎漏,嚴(yán)重者引起滑胎。黨慧敏等[10]強(qiáng)調(diào)瘀血致病的重要性,腎氣虧虛則元氣不足,無力推動血行,誘發(fā)瘀血形成,并認(rèn)為瘀血可見于疾病全程,此與高凝狀態(tài)理論相一致。腎失開闔則水液代謝失常,痰濕內(nèi)生,聚而為痰,加之瘀血內(nèi)阻影響氣機(jī)運行,最終痰瘀并存。但治療時應(yīng)抓住腎虛血瘀的病機(jī)特點,并兼顧痰濁,腎氣充足則痰瘀自消。扶正化痰活血方是筆者治療本病的常用方,方中熟地黃滋補(bǔ)腎陰、益精填髓;桑寄生、續(xù)斷、菟絲子益腎強(qiáng)腰;杜仲溫腎助陽,與熟地合用則陰陽互補(bǔ),使腎氣源源不絕;黃芪、白術(shù)補(bǔ)益肺脾,使氣血生化充足,脾臟固攝作用得以增強(qiáng);黃芩清熱解毒、安胎,且可預(yù)防痰瘀困阻而郁久化熱;當(dāng)歸、川芎、白芍氣血同調(diào),促進(jìn)氣血調(diào)和;益母草活血化瘀、消腫,與丹參合用增強(qiáng)活血化瘀功效;甘草調(diào)和藥性。全方合用,共奏益腎化瘀、通絡(luò)化痰之功。
本研究結(jié)果顯示,治療后患者PAI-1、D-D等凝血功能指標(biāo)降低,高凝狀態(tài)得到改善,觀察組改善更顯著。胰島素抵抗方面,患者SHBG升高,HOMA-IR降低,證實了SHBG在評估胰島素抵抗方面的價值。妊娠結(jié)局方面,觀察組療效高于對照組,且足月產(chǎn)例數(shù)更多。綜上,筆者認(rèn)為扶正化痰活血方的聯(lián)合應(yīng)用可有效糾正機(jī)體高凝狀態(tài)及胰島素抵抗,從而達(dá)到改善妊娠結(jié)局的目的。
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