蘭丹丹 賈新華

摘要：咳嗽變異性哮喘又稱咳嗽型哮喘、過(guò)敏性咳嗽，是一種特殊類型的哮喘，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，無(wú)明顯的喘息、氣促和呼吸困難等癥狀，故臨床上容易漏診、誤診，且近年來(lái)發(fā)病呈上升的趨勢(shì)。由于其癥狀不典型，不少患者經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)時(shí)間或反復(fù)發(fā)作后才被確診，有些患者最終演變成典型哮喘，嚴(yán)重影響著患者身體健康和生活質(zhì)量。因此，加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及早期治療極為重要。西醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有較完整的理論體系，治療亦有一定療效但易反復(fù)，中醫(yī)通過(guò)辨證論治對(duì)本病的治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)、痰、瘀是其基本病理特點(diǎn)，根據(jù)其病理特點(diǎn)分為風(fēng)邪侵襲期、痰瘀互結(jié)期、正氣虧損期。通過(guò)從風(fēng)痰瘀三期變化簡(jiǎn)單探討咳嗽變異性哮喘，以期為臨床診治提供更好思路。

關(guān)鍵詞：咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)病機(jī)；風(fēng)咳

中圖分類號(hào)：R256.12 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2018）02-0005-04

On Cough Variant Asthma from Wind Phlegm Stasis

LAN Dan-dan1， JIA Xin-hua2△

（1. Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250014， China；

2. The Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250011， China）

【Abstract】Cough variant asthma， also known as cough type asthma or allergic cough， is a special type of asthma. Its clinical manifestations are lack of specificity and have no symptoms of wheezing， shortness of breath and difficult breathing. Therefore， clinically miss diagnosis and misdiagnosis have showed an upward trend in recent years. Because of its atypical symptoms， many patients have been diagnosed definitely after a long period of time or recurrent episodes. Some patients eventually developed into typical asthma and seriously affected their health and quality of life. Therefore， to enhance awareness of this disease and make early treatment are extremely important. Western medicine has a more complete theoretical system and a certain curative effect on the treatment of the disease， but easy to repeat. Traditional Chinese medicine has unique advantages over the disease by treatment based on syndrome differentiation. Chinese medicine believes that the wind， phlegm and stasis are its basic pathological features. According to its pathological features the disease are divided into the epidemic of wind-evil invasion， phlegm and blood stasis and positive qi loss period. Through the three phases of wind phlegm and blood stasis， cough variant asthma is explored in order to provide a better idea for clinical diagnosis and treatment.

【Key words】cough variant asthma， TCM pathogenesis， wind cough

咳嗽變異性哮喘是以咳嗽為主要或唯一癥狀，無(wú)喘息氣促等癥狀，常在運(yùn)動(dòng)、吸入冷空氣、油煙刺激性氣味、上呼吸道感染后誘發(fā)，在夜間或凌晨加劇，患者多有過(guò)敏性鼻炎或皮膚病病史，發(fā)作大多有一定的季節(jié)性，以春秋為多。GINA（全球哮喘防治倡議）中明確認(rèn)為咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種形式，它的病理生理改變與哮喘病一樣，也是持續(xù)氣道炎癥反應(yīng)與氣道高反應(yīng)性。雖然其也有支氣管痙攣，但多發(fā)生在末梢的細(xì)小支氣管或短暫性痙攣，因此體檢時(shí)很少聽(tīng)到哮鳴音。肺功能損害程度亦不如典型哮喘明顯，大部分患者肺通氣功能完全正常，因此對(duì)疑診咳嗽變異性哮喘（CVA）的患者可以行支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)進(jìn)一步確診。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為咳嗽變異性哮喘的發(fā)生是自身體質(zhì)與誘因相互作用的結(jié)果，多與遺傳、環(huán)境變換、感染、免疫功能低下等方面有關(guān)，其主要病理變化為：氣道慢性非特異性炎癥引起支氣管平滑肌痙攣，氣道黏膜水腫、肥厚，黏液分泌增多，黏膜纖毛清掃功能障礙和支氣管黏液栓塞等。其發(fā)病機(jī)制多為炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子共同參與相互作用所致的慢性非特異性炎癥，氣道的慢性炎癥加劇了氣道高反應(yīng)和咳嗽的高敏感性。西醫(yī)對(duì)于本病的治療，與治療典型哮喘相似，主要采用糖皮質(zhì)激素、茶堿類、抗膽堿藥、β受體激動(dòng)劑緩解病情，短期療效好，但復(fù)發(fā)率高，且易產(chǎn)生副作用。近幾來(lái)年中醫(yī)對(duì)咳嗽變異性哮喘的治療發(fā)展較快，治療時(shí)遵循急則治標(biāo)，緩則治本或標(biāo)本兼治的原則，辨病與辨證相結(jié)合，同時(shí)注重特色藥物的應(yīng)用，取得較好的臨床療效。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)咳嗽變異性哮喘的論述各有所意，周亞兵[1]認(rèn)為咳嗽變異性哮喘的發(fā)病是由內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)共同作用所致，外風(fēng)引動(dòng)伏風(fēng)，內(nèi)外合邪，致肺失宣肅，氣道攣急，沖撞肺絡(luò)，故可見(jiàn)咳嗽頻頻陣作，難以自控。期建中[2]認(rèn)為：血瘀可貫穿本病的始終，故在其病程中，?？梢?jiàn)到面色晦暗，口唇紫紺，舌質(zhì)紫暗或見(jiàn)瘀斑或瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)曲張等。伍建軍[3]認(rèn)為本病為半表半里，寒熱虛實(shí)夾雜，多因體虛易感外邪，或過(guò)用辛涼藥物，發(fā)汗過(guò)甚，辛涼郁遏，導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，氣機(jī)不暢，肺氣不宣，咳嗽不止，此時(shí)實(shí)邪雖已離太陽(yáng)之表，但又未達(dá)陽(yáng)明之里，故其病機(jī)則是“半表半里，正邪相爭(zhēng)”。洪廣祥等[4]認(rèn)為咳嗽變異性哮喘四季皆可發(fā)病，但以春季居多，“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣皆令人咳”，以風(fēng)邪為主，屬本虛標(biāo)實(shí)，肺衛(wèi)陽(yáng)氣虛弱為本虛，風(fēng)邪夾寒夾濕，肺氣閉阻為標(biāo)實(shí)。

筆者認(rèn)為咳嗽變異性哮喘其病機(jī)總屬風(fēng)邪為多，因肺為嬌臟，易受風(fēng)邪侵襲，致肺失宣降，咳嗽頻作，而風(fēng)邪入體多從口鼻而入，故多數(shù)患者兼有咽干、咽癢等氣道高反應(yīng)癥狀；然在其病程發(fā)展過(guò)程中又兼加痰瘀，痰瘀互結(jié)致病情纏綿，經(jīng)久不愈，繼而進(jìn)入下一階段，久病多虛，故此期應(yīng)尤注重顧護(hù)正氣。

1 辨證分型

1.1 風(fēng)邪侵襲 此期屬于急性發(fā)作期，本期的主要病理變化是外邪引觸宿痰，尤以風(fēng)邪為主，“風(fēng)為六淫之首”，可單獨(dú)致咳，也可夾它邪致咳。宿痰遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣肅失常，引動(dòng)停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促，呼多吸少及喉間哮鳴等，皆為宿痰所致。肺為華蓋，位于上焦，故風(fēng)邪或其他邪氣最易經(jīng)口鼻或皮毛入侵，且肺為嬌臟，輕清肅靜，不容纖芥，故肺臟易為風(fēng)邪所侵，肺氣不能正常宣發(fā)和肅降，氣逆而上，表現(xiàn)為急迫性、攣急性咳嗽，皆為風(fēng)邪伏肺所致。風(fēng)邪犯肺之狀，也正如《醫(yī)學(xué)心悟》所提“肺體屬金，非叩不鳴”的比喻。風(fēng)邪犯肺，日久內(nèi)伏可致氣道攣急失暢，而見(jiàn)氣道敏感，氣道的反應(yīng)性增高，臨床表現(xiàn)為誘因較廣，如接觸某些過(guò)敏物質(zhì)、吸入刺激性氣味、說(shuō)話過(guò)多、大笑、冷空氣刺激等均可誘發(fā)，且發(fā)作迅速，此即“風(fēng)性攣急”，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)支氣管痙攣的改變。臨床常見(jiàn)以咳嗽為主，多無(wú)痰或少痰，陣咳、頓咳、甚或嗆咳；有時(shí)是一種難以抑制的刺激性、攣急性咳嗽，突發(fā)突止，變化莫測(cè)。常咽癢則咳，咳甚時(shí)可連及胸脅疼痛，噴嚏、流涕、皮膚瘙癢等癥狀符合中醫(yī)風(fēng)邪“風(fēng)善行而數(shù)變”“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”“其性輕揚(yáng)”“風(fēng)盛則攣急”“風(fēng)邪為患可致瘙癢”的特點(diǎn)，隸屬風(fēng)咳范疇。這類咳嗽在應(yīng)用一般溫肺散寒、清肺泄熱、解毒止咳等治療方法時(shí)難以收效。因此，晁恩祥創(chuàng)制了“從風(fēng)論治”的治療思路[5]?！峨s病源流犀燭·感冒源流》“風(fēng)邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺”對(duì)于臨床上一些突然起病，無(wú)明顯寒熱虛實(shí)、無(wú)明顯外感六淫邪氣征象的患者，晁恩祥認(rèn)為有過(guò)敏因素可循，咳嗽變異性哮喘亦有明顯的易感傾向。

就急性發(fā)作期而言，咳嗽變異性哮喘以咳嗽為主而無(wú)喘息，西醫(yī)認(rèn)為：其原因可能與氣道炎癥的部位有關(guān)，其炎癥可能主要發(fā)生在咳嗽受體分布較多的大氣道和中氣道，這些部位受刺激容易引起咳嗽，大中氣道有軟骨環(huán)，平滑肌少，因此呼吸道痙攣不明顯而無(wú)喘息癥狀。

1.2 痰瘀互結(jié) 隨著病情的發(fā)展，患者經(jīng)初步治療或反復(fù)接觸誘因，氣道敏感性下降，故此期病理變化不再以風(fēng)邪為主，患者咳嗽依舊并可出現(xiàn)少許痰液，夜間或凌晨加劇明顯，此期病程稍長(zhǎng)，纏綿難愈逐步發(fā)展而進(jìn)入第二階段。此期的病理變化是痰瘀互結(jié)，宿痰伏肺是哮喘反復(fù)發(fā)作的宿根，瘀血是哮喘遷延不愈的重要因素，故痰瘀互結(jié)導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作。肺主氣司呼吸，心主血貫血脈，宿痰停肺，氣機(jī)郁滯，肺之宣降失常，肺朝百脈功能受損，上不能輸布津液，致津液內(nèi)停，聚而為痰；同時(shí)又因氣機(jī)郁阻，痰涎凝滯，影響血液運(yùn)行，形成痰瘀膠結(jié)的復(fù)雜局面，而痰可釀瘀，瘀亦能變生痰水，此形成因果循環(huán)，痰瘀互結(jié)成窠臼潛伏于肺，隨之出現(xiàn)肺氣上逆為標(biāo)，痰瘀互結(jié)為本的證候特點(diǎn)。正如《證治·匯補(bǔ)》：“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之邪，膈有膠固之痰，三者相合，閉塞氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”，故哮喘的發(fā)生不單以風(fēng)邪為主，更加以痰濁瘀血。

本期哮喘發(fā)作，常有顏面、口唇發(fā)紺、肢末青紫等痰瘀氣阻之象，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在炎性介質(zhì)中，血小板激活因子（PAF）可致血小板肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、氣道高反應(yīng)性和平滑肌痙攣，導(dǎo)致氣道上皮損傷，血管通透性增加，黏膜瘀血水腫[6]。從血液流變學(xué)、甲皺微循環(huán)等微觀角度證實(shí)，多數(shù)哮喘患者，尤其是哮喘急性發(fā)作缺氧嚴(yán)重時(shí)，明顯存在血瘀現(xiàn)象，并認(rèn)為哮喘反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，故必定存在有血液壅滯、肺絡(luò)瘀阻的病理機(jī)制[7]。由此可見(jiàn)，瘀是哮喘的一個(gè)重要致病因素，也是哮喘難以治愈的一個(gè)重要原因。

1.3 正氣虧損 本期是哮喘的緩解期，以上兩期以實(shí)證為主，本期以虛癥、虛實(shí)夾雜為主，其病理變化主屬肺氣虛。肺虛不能主氣，氣不化津，則痰邪內(nèi)蘊(yùn)，肺肅降無(wú)權(quán)，并因衛(wèi)外不固，而更易受到外邪的侵襲。肺氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行受阻，壅滯脈道形成瘀血阻肺，痰壅阻血之運(yùn)行，痰瘀互結(jié)又可致病程綿綿難愈?？人宰儺愋韵倢俾钥人裕嗅t(yī)認(rèn)為久病多虛、久病多瘀，唐容川在《血證論》所說(shuō)：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳……須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消?！痹谄洳∏榘l(fā)展過(guò)程中都可產(chǎn)生瘀血這一病理產(chǎn)物，瘀血阻絡(luò)又可產(chǎn)生痰濕，痰濕壅絡(luò)亦可影響氣血運(yùn)行，因此咳嗽往往病情纏綿難愈[8]，自古中醫(yī)認(rèn)為本病的主要病機(jī)為“正虛痰伏”，若正虛得解，其證自減。此期除氣虛，尚有陰虛表現(xiàn)，素體陰虛則更易傷津化燥，表現(xiàn)出咽癢、咽干、干咳等陰虛肺燥之象，其病位在咽喉、氣管、肺絡(luò)表現(xiàn)更為明顯。

2 辨證論治

2.1 CVA從風(fēng)論治 中醫(yī)藥治療CVA在長(zhǎng)期的實(shí)踐過(guò)程中形成了完善的論治體系，急性期發(fā)作期為風(fēng)邪引觸宿痰而發(fā)，李東垣《脾胃論》云：“風(fēng)動(dòng)之證，以風(fēng)藥通之?！爆F(xiàn)代一般認(rèn)為風(fēng)藥具有升陽(yáng)、宣散、透達(dá)、解郁等特性，行使疏散外風(fēng)、平熄內(nèi)風(fēng)之功，清·葉桂《臨證指南醫(yī)案》中指出“若因風(fēng)者，辛平解之”，故本期的治療方案以“疏風(fēng)宣肺、緩急止咳利咽”之法。其主方則有炙麻黃、蘇葉、蟬蛻等疏風(fēng)宣肺之品，也有宣肺止咳之款冬花、百部、杏仁、桔梗等藥，若兼寒者可加荊芥、防風(fēng)、細(xì)辛、桂枝；兼熱者可加金銀花、連翹、大青葉、黃芩、魚(yú)腥草；兼痰者可加橘紅、桔梗、白前；若兼見(jiàn)鼻塞、噴嚏酌加辛夷、蒼耳子以宣通鼻竅；若兼見(jiàn)胸悶、氣喘，酌加麻黃、杏仁以宣肺平喘；若兼見(jiàn)大便不暢，酌加連翹、萊菔子以清熱通腑；若兼見(jiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)、惡心納呆，酌加柴胡、太子參、生姜取小柴胡之意，以和解退熱；若兼見(jiàn)汗出淋漓，酌加麻黃根、浮小麥以止汗不留邪；若兼見(jiàn)胸肋、苦滿、大便不爽，酌加葶藶子、瓜蔞瀉肺平喘。此外，風(fēng)邪分為內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)，五臟之中，唯有肝木與風(fēng)氣相通，肝主氣，又主一身之筋脈，肝氣橫逆上行，引動(dòng)“膈上宿痰”，亦可導(dǎo)致本病發(fā)作，故臨床診治中加入僵蠶、全蝎、地龍等蟲(chóng)類藥物，取其走肝經(jīng)，平肝木，入絡(luò)搜風(fēng)，緩解筋脈拘急，現(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)不少蟲(chóng)類藥物具有提高細(xì)胞免疫功能，減輕機(jī)體對(duì)過(guò)敏因素的應(yīng)激反應(yīng)、拮抗組胺、抗過(guò)敏性炎癥，可使肺之小氣道由痙攣?zhàn)優(yōu)槭鎻垺?/p>

針對(duì)CVA急性發(fā)作期，臨床上常采用疏外風(fēng)息內(nèi)風(fēng)方式治療，如蟬蛻和地龍。蟬蛻：味甘、微寒，歸肺，肝經(jīng)，疏肝清熱，熄風(fēng)止痙，定驚?！吨腥A臨床中藥學(xué)》謂其能：“止咳平喘，主治咳嗽、氣喘證”，疏風(fēng)解痙又有清透之性，治上焦如羽，其味輕薄，可上行入肺，其藥性輕靈，利于宣暢肺氣。蟬蛻現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為有具有解除支氣管平滑肌痙攣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳、平喘、抗過(guò)敏、抗驚厥之效。蟬蛻平喘作用機(jī)制很可能是通過(guò)抑制過(guò)敏介質(zhì)的釋放來(lái)發(fā)揮效應(yīng)的。另有實(shí)驗(yàn)證明灌服蟬蛻提取物的敏化大鼠支氣管及肺組織炎性表現(xiàn)得到明顯改善，其機(jī)制可能在于血清中IL-2含量的降低，從而促進(jìn)合成IL-5減弱；更重要的是IL-5的轉(zhuǎn)錄和釋放減少，趨化到炎癥部位嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等減少，減緩氣道慢性炎癥形成，降低氣道高反應(yīng)性，從而支氣管上皮損傷及基底膜增厚等病理改變減輕，氣道炎癥改善。地龍，咸、寒。入肝、脾、膀胱經(jīng)，清熱息風(fēng)、通絡(luò)平喘?，F(xiàn)代藥理研究顯示，其平喘作用與其抗炎、抗組胺和解痙作用有關(guān)。地龍能降低致敏性哮喘豚鼠支氣管灌洗液（BALF）中細(xì)胞總數(shù)、白三烯水平，尤其能抑制嗜酸性粒細(xì)胞增多，并阻止該細(xì)胞激活[9]。地龍中含有的次黃嘌呤具有顯著舒張支氣管的作用，并對(duì)抗組胺和匹羅卡品、毛果蕓香堿引起的支氣管收縮，使其流出量增加2～3倍以上[10]。地龍?zhí)崛∫航?jīng)豚鼠組織胺噴霧試驗(yàn)證明也有平喘解痙作用，顯示有顯著的舒張支氣管作用[11]。地龍還有溶栓、抗腫瘤、降壓、免疫增強(qiáng)作用等藥理活性。有豐富的纖維自溶解酶，能直接溶解纖維蛋白，還能激活纖溶酶原生成纖溶酶，發(fā)揮間接纖溶作用[12]。故有學(xué)者認(rèn)為[13]，地龍強(qiáng)力的纖溶作用，來(lái)源于其直接溶解纖維蛋白的纖溶酶樣作用和纖溶酶激活作用。在氣道重建系列研究中所顯示纖溶酶和纖溶酶原激活劑的有效降解氣道重建纖維化作用，提示地龍極可能發(fā)揮相似作用，而對(duì)氣道重建上皮下纖維化有潛在抑制或逆轉(zhuǎn)作用。兩者合用不僅能疏風(fēng)散邪，增強(qiáng)抗敏解痙的作用，緩解咽喉、氣道刺激癥狀，而且可平肝熄風(fēng)同時(shí)還可免去西藥的不良反應(yīng)。

2.2 CVA從痰瘀論治 痰瘀互結(jié)期多以活血化瘀消痰為主，尤以“治痰”為要，重視調(diào)暢氣機(jī)，寓有氣順痰消之意，可酌加青皮、陳皮、枳殼等藥。同時(shí)注重活血祛瘀，改善肺內(nèi)微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收。故在治療時(shí)，除止咳化痰藥物外尚加活血化瘀之品。病初瘀輕可單用虎杖、郁金、川芍、降香等藥；病久瘀重可加當(dāng)歸、、紅花、丹參、牛膝、劉寄奴、桃仁、五靈脂。其中丹參味苦微寒，人心肝二經(jīng)血分，能活血祛瘀、涼血消腫、清心除煩。桃仁、五靈脂有活血作用，現(xiàn)代藥理認(rèn)為桃仁且含有苦杏仁甙，具有較好的鎮(zhèn)咳平喘、抗炎、抗過(guò)敏作用；五靈脂有擴(kuò)張支氣管平滑肌之功效，兩者合用能較好緩解哮喘癥狀；瘀甚者可加三棱、莪術(shù)、土鱉蟲(chóng)等破血逐瘀之品，臨床實(shí)踐證明既采用辨“證”論治，又對(duì)“癥”加減能提高臨床療效。筆者認(rèn)為無(wú)論是哮喘急性發(fā)作期還是痰瘀互結(jié)期，都應(yīng)將活血化瘀法貫穿哮喘病防治全過(guò)程中，將化瘀與治氣、治痰結(jié)合起來(lái)，以期祛除哮喘之“夙根”，達(dá)到治愈的目的。

2.3 CVA注重補(bǔ)氣 扶正固本期應(yīng)注重顧護(hù)正氣，尤以補(bǔ)肺氣為主，組方用藥以溫潤(rùn)平和為主，少用耗散攻伐之品，臨床常用玉屏風(fēng)散為基本方，其中黃芪、白術(shù)、防風(fēng)益氣固本，加以陳皮、法半夏、當(dāng)歸理氣化痰活血，同時(shí)可寓通于補(bǔ)，使補(bǔ)而不滯，并注重加入沙參、麥冬、白芍等滋陰之品。

3 小結(jié)

綜上所述，風(fēng)痰瘀始終貫穿咳嗽變異性哮喘的過(guò)程中，中醫(yī)藥治療本病主要是通過(guò)辨證論治以祛風(fēng)散邪、化痰通瘀、扶助正氣等為基本大法，靈活化裁，顯示了其特色所在。相信隨著今后研究的深入，中醫(yī)藥必將在咳嗽變異性哮喘的治療上取得新的進(jìn)展。

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