盧佳岑 張超一 馮帥 李妮雪 郭利華

摘要：導(dǎo)師郭利華教授，多年來(lái)潛心研究中醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典著作，有扎實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，臨證中力主“能中不西、先中后西、中西并重”的思想，倡導(dǎo)“治未病”、“帶瘤生存”的觀點(diǎn)，主張“中醫(yī)藥治療應(yīng)貫穿在惡性腫瘤的每一個(gè)階段”，力推“合理用藥”，其對(duì)于血液病的治療，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典，調(diào)和人體氣血陰陽(yáng)的平衡，從整體出發(fā)，對(duì)于臨證治療血液病有其獨(dú)到的見(jiàn)解。

關(guān)鍵詞：貧血；出血；髓外浸潤(rùn)；發(fā)熱

中圖分類號(hào)：R552 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2018）02-0016-04

“中醫(yī)血液病學(xué)”是依據(jù)中醫(yī)基本理論，借鑒現(xiàn)代技術(shù)與思維來(lái)規(guī)范血液病名詞術(shù)語(yǔ)、闡述生理功能、探討病因病機(jī)與證治規(guī)律、制定綜合防治與調(diào)護(hù)方案、建立療效評(píng)價(jià)體系的臨床學(xué)科。古代雖沒(méi)有血液系統(tǒng)各種疾病的相應(yīng)病名，但中醫(yī)血液病的流源歷史悠久，歷代醫(yī)家多有論述[1]。結(jié)合1997年頒布的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)疾病部分》（簡(jiǎn)稱“國(guó)標(biāo)”）和一些期刊[2]對(duì)于血液病名及其病機(jī)的規(guī)范化探討，中醫(yī)常見(jiàn)血液病有如下：髓勞（再生障礙性貧血）、紫癜?。ㄑ“鍦p少性紫癜）、惡核（惡性淋巴瘤）、骨髓瘤（多發(fā)性骨髓瘤）、貧血（骨髓增生異常綜合征、溶血性貧血）、白血病（急、慢性白血?。?dǎo)師郭利華教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，云南省中醫(yī)醫(yī)院碩士研究生導(dǎo)師，擅長(zhǎng)于中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤疾病?，F(xiàn)結(jié)合導(dǎo)師的臨床經(jīng)驗(yàn)梳理中醫(yī)經(jīng)典辨治血液病。

1 貧血（再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥）

中醫(yī)經(jīng)典理論中沒(méi)有單一的貧血定義，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的血液病血虛、血枯、血?jiǎng)?、髓枯、髓勞，到《諸病源候論》的虛勞，乃至現(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)的髓毒勞，都對(duì)貧血的相關(guān)病證的論述，認(rèn)為該病證是外感內(nèi)傷情志等導(dǎo)致的精血虧虛，同時(shí)又引起正氣虛損，最終導(dǎo)致氣血兩虛的一類病證。西醫(yī)臨床上這一類血液病多見(jiàn)于再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征等。

1.1 補(bǔ)血兼顧補(bǔ)氣 《靈樞·決氣》中早已有敘述：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！敝薪蛊⑽甘芗{運(yùn)化飲食水谷，吸取其中精微物質(zhì)，即所謂‘汁，在中焦脾胃處吸收來(lái)自心腎肝脾的四旁之氣，變化成紅色的血液充盈脈中。而在血液化生的每一個(gè)環(huán)節(jié)中都離不開相應(yīng)臟腑之氣的推動(dòng)和激發(fā)作用，這是血液生成的動(dòng)力，即所謂氣能生血，因而在貧血病人常規(guī)補(bǔ)血的同時(shí)，還應(yīng)兼顧補(bǔ)氣，使氣血之間恢復(fù)協(xié)調(diào)平衡狀態(tài)，才能提高療效。 同時(shí)此乃臨證辨證論治血虛病證的基本原則之一。 臨床上導(dǎo)師常用黃芪、黨參、太子參、白術(shù)等補(bǔ)氣之藥?！侗静輩R言》：“人參補(bǔ)氣生血，助精神養(yǎng)神之藥也?！比缃?jīng)方有八珍湯（《正體類要》）脾氣虛衰時(shí)，氣虛不能生血，久病至氣血兩虛時(shí)，將人參與當(dāng)歸、熟地、白術(shù)等藥相配伍加強(qiáng)氣虛雙補(bǔ)之功效。對(duì)于面色蒼白或萎黃、頭暈、心悸乏力之氣血兩虛證時(shí)，可加大用黨參的量以替人參行緩補(bǔ)之用，常治療氣血虛之輕癥和慢性疾病患者。農(nóng)本草經(jīng)有言，黃芪為補(bǔ)中益氣之要藥，其既補(bǔ)氣又生血，如當(dāng)歸補(bǔ)血湯（《內(nèi)外傷辨惑論》）。太子參乃為補(bǔ)氣藥中的清補(bǔ)之品，其性平力薄，氣陰兩虛、陰虛火旺輕證者常用。

1.2 陽(yáng)中求陰，陰中求陽(yáng) 《景岳全書·血證》中有言：“人有陰陽(yáng)，即為血?dú)?。?yáng)主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則行強(qiáng)。人生所賴，唯斯而已?！币蚨鴮?dǎo)師在臨證治療中，在滋陰劑中佐以補(bǔ)陽(yáng)藥，如仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、杜仲、益智仁等，在補(bǔ)血?jiǎng)┲凶粢匝a(bǔ)氣藥，如前述人參、黃芪、黨參、太子參、白術(shù)等，即所謂“陽(yáng)中求陰”；在助陽(yáng)劑中，適當(dāng)佐以滋陰藥，如北沙參、南沙參、百合、麥冬、黃精、枸杞子、墨旱蓮、女貞子、鱉甲、龜板等，在補(bǔ)氣劑中佐以補(bǔ)血藥，如當(dāng)歸、熟地黃、白芍、阿膠等，即謂“陰中求陽(yáng)”。以使陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮，陰得陽(yáng)升而泉源不竭。古人亦有經(jīng)驗(yàn)，陽(yáng)虛易治，陰虛難調(diào)，遵循“逆者正治，從者反治“的原則，因“陽(yáng)勝則熱，陰盛則寒”，陽(yáng)虛多半生有外寒，得溫即通，陽(yáng)虛則受補(bǔ)，反之，陰虛生內(nèi)熱，耗血?jiǎng)友?，虛不受補(bǔ)，多以養(yǎng)陰生津、氣血雙補(bǔ)為主。

1.3 精血同源 肝藏血，腎藏精，精血相互滋生，精與血都化源于脾胃消化吸收的水谷精微，故稱“精血同源”或“肝腎同源”。臨床上多用仙茅和仙靈脾、杜仲和續(xù)斷、墨旱蓮和女貞子、當(dāng)歸和熟地等藥對(duì)滋補(bǔ)肝腎；而精和血都由水谷精微化生和充養(yǎng)，兩者的化源相同，脾胃運(yùn)化輸布，變飲食水谷為水谷之精，是人賴以維持生命活動(dòng)的精微物質(zhì)，又稱為后天之精，《素問(wèn)》“脾為孤臟，中央土以灌四傍。”故臨證對(duì)于血虛的的治療，在肝腎并治的同時(shí)，應(yīng)該兼顧健脾護(hù)胃，臨床上多加用黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、薏苡仁等健脾藥，組方上常選用四君子湯、六君子湯、香砂六君湯加減加強(qiáng)益氣健脾的作用。

2 出血（紫癜?。?/p>

出血在中醫(yī)經(jīng)典的論述中屬血證，早在清朝的唐宗?！堆C論》中有言，治療血證的四大法：“止血、祛瘀、寧血、補(bǔ)血”對(duì)于后世的臨證治療起到了指導(dǎo)的作用。

2.1 止血 血證急癥以止血為第一要法，對(duì)于下血，唐宗海認(rèn)為下血與吐衄同是血病，治療上遵從“高者抑之，下者舉之”的治療原則。臨床上風(fēng)熱傷肺證者多用桑菊飲加減，肝火上炎者多用梔子清肝湯加減，胃熱鼻衄血者多選用玉女煎加減，上竅出血血色淡紅伴神疲乏力、心悸氣短者常選用歸脾湯，實(shí)熱齒衄者多選用清胃散加減，齒陰虛火旺齒衄者多選用知柏地黃湯加茜草，肺燥咯血者多用桑杏湯加減，陰虛咯血者選用百合固金湯加減，肝火犯胃的吐血證多選用龍膽瀉肝湯加減；下血證臨證治療中常加小薊、大薊、槐花、側(cè)柏葉、白茅根等涼血止血藥。下血者加用升麻以升舉止血。

2.2 祛瘀 血證在出血之后，未排出體外之血，乃離經(jīng)之血，即是瘀血，不僅可變生氣滯、熱、痛、積聚、虛勞等證，還可與痰、熱等互結(jié)，因而應(yīng)遵循“凡血證，總以祛瘀為要”的治療原則，以消瘀為第二要法，臨床上常加以三七、蒲黃、茜草、仙鶴草等化瘀止血，方藥上常選血府逐瘀湯、桃紅四物湯等。

2.3 寧血 對(duì)于血止之后，為了防止再次出血，必須用藥安之，故以寧血為治療血證的第三要法。縱觀臨床血證的病因分析來(lái)看，氣機(jī)逆亂為出血的一大病因之一，《血證論》言：“運(yùn)血者，即是氣?！睔鈾C(jī)調(diào)暢，氣行則血行，血液正常運(yùn)行得以保障；同時(shí)氣能攝血，血液在脈中正常遁行也離不開氣的固攝作用，主要體現(xiàn)在脾氣統(tǒng)血的生理功能之中。血證的中后期治療中，血止后常配以補(bǔ)氣、行氣、降氣、提升等和健脾補(bǔ)氣的藥物，如陳皮、砂仁、枳實(shí)、木香、川楝子、九香蟲、蒼術(shù)、豆蔻、白術(shù)等。

2.4 補(bǔ)血 血出后氣血耗散，繼而后期多半會(huì)傷至陰陽(yáng)，故以補(bǔ)虛為治療血證的收工之法。血證后期氣虛下陷者多選用補(bǔ)中益氣湯加減，氣血雙虧者多選用八珍湯加減，陰虛火旺者多選用六味地黃湯加減，陽(yáng)虛內(nèi)寒者多選用腎氣丸，陰陽(yáng)兩虛者多選用地黃飲子加減。

3 髓外浸潤(rùn)（惡性淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤）

血液系統(tǒng)惡性疾病的髓外浸潤(rùn)常常是引起嚴(yán)重并發(fā)癥的病理途徑之一。中醫(yī)將之歸為痰核、惡核、失榮、癥瘕、積聚等病證，其病機(jī)是以肺、脾、肝、腎等臟腑的虧虛為本，痰毒瘀結(jié)為標(biāo)，而髓外浸潤(rùn)則屬于中醫(yī)傳變理論的范疇。西醫(yī)臨床常常表現(xiàn)為惡性淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤。

3.1 “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之” 《金匱要略》中，廣義痰飲的形成，是因?yàn)榉纹⒛I三臟陽(yáng)氣虛弱，氣化不利，水液停聚而成。飲為陰邪，遇寒則聚，遇陽(yáng)則行，得溫則化。因而治療痰飲，需投以溫藥，以振奮陽(yáng)氣，開發(fā)腠理，通調(diào)水道；但同時(shí)溫藥又不可太過(guò)，亦非燥之補(bǔ)之，應(yīng)以和為原則。臨證治療上常選用陽(yáng)和湯加減，其中熟地、當(dāng)歸鹿角膠能生精補(bǔ)血，丹參、肉桂、炮姜合用以溫陽(yáng)散寒，活血通絡(luò)，膽南星用以化寒痰，溫陽(yáng)益腎，補(bǔ)而不滋膩，溫通經(jīng)脈通而不散。

3.2 “血實(shí)宜決之”合“溫中補(bǔ)虛” 《素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中指出，血實(shí)是指以血分兼有寒熱之邪的證候，其病機(jī)為血邪相互搏結(jié)、正氣尚為充實(shí)。在中醫(yī)血液疾病的診療中，可將骨髓增殖性疾病/腫瘤所表現(xiàn)證候歸為血實(shí)或血積這一類病證。其治則為“決”，即為將凝注留積體內(nèi)的瘀血用刺、破、化、散的方式祛除；將蓄積之毒邪決瀉而出以推陳致新，杜絕疾病的傳變。臨證治療上常選用血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯加減，活血祛瘀化痰，軟堅(jiān)行氣止痛，而氣滯血瘀痛甚者，加以羌活、延胡索、白芍、烏藥活血止痛，伴有發(fā)熱者加用青蒿、地骨皮、鱉甲。《金匱要略》中，“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食…緩中補(bǔ)虛，大黃蟄蟲丸主之。”大黃蟄蟲丸具有祛瘀生新的功效，主要用以治療五勞虛極、干血內(nèi)停之證?！办铕龆粋?，補(bǔ)虛而不留邪”的特點(diǎn)，能夠兼顧血液系統(tǒng)惡性疾病本虛而痰結(jié)血瘀的病證特點(diǎn)，為臨證治療提供了理法方藥的依據(jù)。

3.3 “邪之所湊，其氣必虛” 《素問(wèn)評(píng)熱病論》中，上述內(nèi)經(jīng)的條文，提示了疾病的發(fā)生、傳變、轉(zhuǎn)歸始終伴隨著正邪的交爭(zhēng)，因而在臨證中，既應(yīng)注重祛邪解毒，又要重視固護(hù)正氣，從而避免疾病惡化。如以祛邪為主的天龍、地龍、龍葵、八月札、石見(jiàn)穿、全蝎等方藥中，還應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)，輔以黃芪、當(dāng)歸、黨參等益氣養(yǎng)血扶正之品?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》特別強(qiáng)調(diào)：“正氣存內(nèi)，邪不可干”可見(jiàn)在邪氣入侵體內(nèi)時(shí)正氣強(qiáng)弱的重要性。

3.4 充實(shí)元?dú)猓?dāng)調(diào)脾胃 “見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”《金匱要略》中有述，臟腑經(jīng)絡(luò)之病均有可能傳變其他病變臟腑經(jīng)絡(luò)，而《脾胃論》中也有言：“充實(shí)元?dú)?，?dāng)調(diào)脾胃”，本條文提示在掌握疾病傳變規(guī)律的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)調(diào)補(bǔ)脾胃，資化源，養(yǎng)氣血，益先天，調(diào)整脾胃功能正常，則臟腑氣血陰陽(yáng)調(diào)和，調(diào)治未病之臟腑經(jīng)絡(luò)，虛實(shí)異治，從而防止疾病的蔓延，保證機(jī)體的健康。而惡性血液病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療上以化療為常規(guī)治療，在治療的同時(shí)多半傷及人體正氣，陰陽(yáng)失衡，脾失健運(yùn)，臨證治療上常選用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、等健脾補(bǔ)氣之藥，調(diào)理脾胃應(yīng)貫穿腫瘤治療的的始終，脾胃虛弱是機(jī)體正虛的一面，而腫瘤的病理產(chǎn)物邪毒、瘀血、痰凝等則是邪實(shí)的一面，扶正與祛邪相結(jié)合，從脾胃著手，改善患者全身狀況，提高機(jī)體的抗病能力，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對(duì)于腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移有重要的意義。

4 發(fā)熱（惡性血液病并發(fā)癥）

血液病中的發(fā)熱，按病因可分外感與內(nèi)傷。外感多由外感風(fēng)寒，寒邪侵襲而致衛(wèi)陽(yáng)郁閉；伏氣化熱，內(nèi)里邪熱熾盛；風(fēng)溫上受，衛(wèi)失宣泄，風(fēng)溫發(fā)熱；疫毒內(nèi)盛，傷及骨髓，濕熱之邪，留戀三焦，三焦熱盛；內(nèi)傷多由情志不遂或飲食失節(jié)、勞倦過(guò)度、陰陽(yáng)虧虛、臟腑失調(diào)。其中又可按虛實(shí)辨證，而分為虛證發(fā)熱、實(shí)證發(fā)熱，抑或虛實(shí)夾雜。

4.1 輕清宣透 清·吳塘《溫病條辨》中，“輕”即輕開肌表、祛表風(fēng)邪；“清”即清解，用寒涼之劑清熱解毒。宣透，是指宣發(fā)透散在衛(wèi)表之邪，輕清宣透包其要義輕清熱毒合輕透發(fā)散，二者缺一不可。血液病發(fā)熱患者多為本虛體質(zhì)，一旦出現(xiàn)微風(fēng)寒、周身痛等外感衛(wèi)分之證，若用苦寒的藥物來(lái)直折，不僅不能截?cái)嗖?shì)，反而會(huì)傷及正氣、引邪入里，以致于病深難解；所以應(yīng)以輕清宣透之品，則可使邪去而不傷正、病情向愈，吳鞠通創(chuàng)制的銀翹散即體現(xiàn)了這一思想的精華。

4.2 實(shí)火宜瀉，虛火宜補(bǔ) 明·張介賓《景岳全書·火證》中言：“虛中有實(shí)者，治宜以補(bǔ)為主，而不得不兼乎清；若實(shí)中有虛者，治宜以清為主 而酌兼乎補(bǔ)”以上論述提示臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)患者證候、病機(jī)的差異而采用不同的治法，屬實(shí)者，宜以解郁、活血、除濕為主，臨證選方上常用柴胡疏肝散、逍遙散、血府逐瘀湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯，適當(dāng)佐以清熱之品如石膏、知母、蘆根、淡竹葉、梔子、夏枯草等。屬虛者，則應(yīng)益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)，臨證選方上常用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、歸脾湯、六味地黃丸、腎氣丸等，除陰虛發(fā)熱可適當(dāng)配伍清退虛熱的藥物如青蒿、地骨皮等外，其余均應(yīng)以補(bǔ)為主。對(duì)虛實(shí)夾雜者，則宜兼顧之。

4.3 甘溫除熱 金元·李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》中，其以補(bǔ)中益氣湯作為治療氣虛發(fā)熱的主要方劑，此法指用味甘性溫的藥物治療氣虛發(fā)熱或血虛發(fā)熱，因虛為其發(fā)熱之本，治療中應(yīng)以益氣養(yǎng)血為主，不可直用苦寒藥物，以傷人體之陽(yáng)。常用人參、黃芪、炙甘草、當(dāng)歸等益氣養(yǎng)血的藥物進(jìn)行配伍，代表方劑有補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等。

4.4 清熱滋陰利水 血液病發(fā)熱患者，臨證中可伴有小便排出的不暢，此類患者實(shí)際為余熱邪氣尚存體內(nèi)，津液的虧乏而水液氣化不利；這時(shí)一味清熱或利水不但不能達(dá)到邪去正存，反而會(huì)進(jìn)一步損傷津液，不利于疾病的向愈，因而在清熱利水的同時(shí)，伴以滋陰之法，才可使余熱之邪盡除、水液氣化復(fù)權(quán)。實(shí)指溫邪易于化燥傷陰，在血液病治療中應(yīng)時(shí)刻顧護(hù)津液，溫病的各個(gè)階段都應(yīng)重視滋陰之法的重要性，血液病患者出現(xiàn)發(fā)熱的癥候，無(wú)論是汗液開泄，抑或熱邪內(nèi)熾，都伴隨著津液的耗傷，津液的流失，因而在清熱解毒的基礎(chǔ)上，還應(yīng)輔以增液生津、滋陰涼血之品如北沙參、南沙參、百合、麥冬、石斛、黃精、枸杞子、鱉甲等；當(dāng)邪熱己退，往往以陰液損傷為主要證候，此時(shí)更應(yīng)以救陰為重。臨證選方上常選用一貫煎、麥門冬湯、百合固金湯、養(yǎng)陰清肺湯加減等，加強(qiáng)滋陰潤(rùn)燥的功效。

5 體會(huì)

從中醫(yī)的角度來(lái)考慮血液病，不論何種血液病，其發(fā)病的過(guò)程大致是：先有機(jī)體臟腑的虛勞虧損，而后邪實(shí)毒聚，或是邪毒內(nèi)服，耗傷機(jī)體正氣，致氣機(jī)失常，寒濕壅滯，進(jìn)而發(fā)病，臨床上導(dǎo)師治療血液病常采用“疏調(diào)氣機(jī)與扶陽(yáng)理論”兩手并抓的治療思路，疏調(diào)氣機(jī)的治法著重在維護(hù)肝臟的正常疏泄功能的同時(shí)輔助以健脾補(bǔ)腎，用來(lái)保持人體氣機(jī)的條暢運(yùn)行，使體內(nèi)氣血陰陽(yáng)維持一個(gè)相對(duì)協(xié)調(diào)與平衡的狀態(tài)，以利于 病體生理常態(tài)的恢復(fù)，而非單純疏肝解郁之法；而扶陽(yáng)理論的臨證要點(diǎn)即是重視人體陽(yáng)氣的重要性，血液腫瘤在發(fā)病時(shí)均可導(dǎo)致機(jī)體生理功能減退，加上苦寒之中藥、化療、激素抗生素的使用，情志不暢等因素均降低了人體的生理功能，而至外寒更易侵入人體產(chǎn)生寒邪，因此在治療上更需要扶陽(yáng)，對(duì)于陽(yáng)虛的血液病患者，重用附子、桂枝、干姜、細(xì)辛、吳茱萸等，從少陰病入手“寒者熱之，虛則補(bǔ)之”的正治法以及“熱因熱用的”的反治法，用來(lái)達(dá)到扶陽(yáng)氣之目的。導(dǎo)師在血液病的臨證治療中兼顧兩者的優(yōu)勢(shì)，使機(jī)體氣機(jī)調(diào)達(dá)，陽(yáng)氣漸復(fù)，使廣大就醫(yī)的血液病患者受益頗深，值得初入臨床的腫瘤科醫(yī)生借鑒和學(xué)習(xí)。

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