易成臘，羅楊興

隨著工礦業(yè)、交通業(yè)的快速發(fā)展，高處墜落、撞擊、交通事故等所致腹膜后血腫日漸增多，骨盆骨折是導(dǎo)致創(chuàng)傷性腹膜后血腫最主要的原因，其損傷致死率達(dá)5%～20%，如合并動脈損傷出血時病死率高達(dá)50%～70%[1-2]。因其位置特殊，傳統(tǒng)的腹膜后血腫難以被準(zhǔn)確診斷并得到及時有效的治療。介入技術(shù)自1928年Santos等完成1例經(jīng)皮直接穿刺主動脈造影后，被正式應(yīng)用于醫(yī)學(xué)，并逐漸走向成熟。近年來，血管造影及介入栓塞在腹膜后血腫中的應(yīng)用引起了廣泛關(guān)注。它不僅提高了創(chuàng)傷腹膜后血腫診斷的準(zhǔn)確性，減少治療的并發(fā)癥，并以微創(chuàng)的形式消除了傳統(tǒng)手術(shù)對多發(fā)傷患者的二次打擊。

1 腹膜后血腫傳統(tǒng)診療手段與血管造影及介入栓塞對比

腹膜后血腫的傳統(tǒng)診斷主要依靠癥狀、體征結(jié)合B超、CT等技術(shù)，其癥狀體征主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹部包塊、腰背疼痛、肉眼血尿，嚴(yán)重者具有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的全身癥狀，但這些癥狀特異性不高，其他臟器損傷往往會掩蓋癥狀。B超、CT能為腹膜后血腫的診斷提供客觀證據(jù)，常作為腹膜后血腫的常規(guī)檢查手段。其中，B超適用于重癥危急不能搬運(yùn)的患者，可在床旁實(shí)施，速度快。但B超對腹膜后血腫是否為活動性出血的判斷需定期復(fù)查比較，極大地增加了醫(yī)技人員工作量，造成了醫(yī)療資源浪費(fèi)。CT對腹膜后血腫診斷的精確度能達(dá)到100%[3]，但只適用于病情相對穩(wěn)定、能夠耐受反復(fù)搬運(yùn)的患者，而對于骨盆骨折及腰椎骨折患者，這種反復(fù)搬運(yùn)會增加再出血和二次損傷的風(fēng)險(xiǎn)。同樣，CT對腹膜后血腫是否為活動性出血的判斷也需反復(fù)檢查，這增大了患者的輻射劑量。而血管造影能克服這些傳統(tǒng)診斷方法的局限性，在腹膜后血腫的診斷中表現(xiàn)出極大的優(yōu)勢。它不僅可以明確出血的精確位置、速度、大小，而且能夠同時給予栓塞治療。

腹膜后血腫的傳統(tǒng)治療方法中，非手術(shù)治療多顯得被動，需大量輸血或補(bǔ)液來維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，并且不定期根據(jù)癥狀體征變化復(fù)查B超、CT。是否手術(shù)則需要根據(jù)出血位置及是否為擴(kuò)張性、搏動性以及是否有合并傷來判斷，但大出血時，非手術(shù)治療療效往往不確切，最終仍需手術(shù)，這些過程會耽誤最佳救治時間。傳統(tǒng)治療方案中，手術(shù)治療又會破壞后腹膜的完整性，使后腹膜對出血部位的壓迫作用被解除，導(dǎo)致不易止血且容易造成感染。對于骨盆骨折，填塞壓迫是最常用的方法，但骨盆骨折多為小靜脈及靜脈叢出血，其側(cè)支循環(huán)豐富，難以手術(shù)結(jié)扎止血，填塞物又需二次取出，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，血管介入用于腹膜后血腫，特別是骨盆骨折引起的大出血，不僅可阻斷動脈性的出血，而且還可以通過阻斷動脈的血供從而減少靜脈回流血量，減少靜脈性出血，搶救效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，成功率高達(dá)81%～100%[4]。無論穩(wěn)定性、擴(kuò)張性、搏動性，還是合并其他臟器損傷需開腹探查修復(fù)的患者，早期給予介入栓塞或臨時球囊阻斷的干預(yù)不僅能控制術(shù)中出血，還能保證血流動力學(xué)穩(wěn)定和手術(shù)視野清晰，減少輸血補(bǔ)液引起的凝血功能障礙和酸堿電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)。即使早期介入未發(fā)現(xiàn)動脈繼續(xù)出血，也可初步推斷為靜脈或骨折端出血，或小動脈、細(xì)小動脈出血已自行凝血，為后期非手術(shù)治療建立理論證據(jù)上的信心。若明確動脈出血位置和大小，可給予相應(yīng)治療。無論是作為檢查措施還是治療措施，早期應(yīng)用介入栓塞對患者的救治都能起到積極主動的作用。

2 血管造影及介入栓塞操作方法

根據(jù)B超或CT可提示出血大致位置，選擇健側(cè)腹股溝作為穿刺點(diǎn)，對于雙側(cè)均腫脹者，可選擇較輕側(cè)。局麻下穿刺股動脈，穿刺困難可輔以B超引導(dǎo)。采用改良Seldinger技術(shù)穿刺成功后，置入導(dǎo)管鞘，送入導(dǎo)管，在X線顯示器監(jiān)視下，將導(dǎo)管引入，送至選定主動脈開口處，行選擇性動脈造影。明確出血點(diǎn)、出血動脈及其供血范圍，判定是否進(jìn)一步對其分支行選擇性造影。若某大動脈單個小或細(xì)小分支出血，可行選擇或超選擇動脈栓塞，將導(dǎo)管頭置于出血動脈分支開口處，在X線顯示器監(jiān)視下，根據(jù)情況緩慢釋放明膠海綿顆?；蛘咪撊?。若為對供血器官較重要的大動脈出現(xiàn)較小穿孔時可行覆膜支架，但該技術(shù)目前尚未推廣，僅有少量文獻(xiàn)資料報(bào)道。動脈栓塞結(jié)束后再次造影檢測，若見動脈中斷、閉塞、殘根或鑄型者為栓塞成功。栓塞術(shù)后動脈導(dǎo)管鞘應(yīng)保留72h，為防止栓塞失敗，可進(jìn)行多次補(bǔ)救性栓塞。

3 腹膜后的解剖特點(diǎn)與血管造影及介入栓塞注意事項(xiàng)

腹膜后間隙位于腹膜與腹橫筋膜之間，上至橫膈，下與盆腔腹膜外間隙相通，其間隙大，組織疏松，可容納3 000～4 000mL液體[5]。血腫根據(jù)經(jīng)典的Henao分型[6]分為：(1)中央型：血腫自橫膈以下至腔上界中央?yún)^(qū)。中央?yún)^(qū)主要包含腹腔大血管、胰腺及十二指腸等臟器，該區(qū)損傷多見于腰椎骨折或前后擠壓導(dǎo)致的主血管、胰腺及十二指腸損傷。若造影發(fā)現(xiàn)血管某個分支損傷出血或合并某個臟器的出血，根據(jù)其對供血器官作用程度可行介入中期或長期栓塞；若懷疑出血合并腹腔空腔臟器的穿孔，可先行血管栓塞，穩(wěn)定血流動力學(xué)，再行剖腹探查。(2)肋腹型：血腫多位于側(cè)腹部，多見于腎實(shí)質(zhì)損傷。因腎臟獨(dú)特的馬蹄狀動脈供血特殊結(jié)構(gòu)，多建議非手術(shù)治療以盡可能保留腎功能[7]，而超選擇栓塞能更多地保留未栓塞部分腎功能。(3)盆腔型：血腫局限于盆腔，多因不穩(wěn)定型骨盆骨折引起。需要穩(wěn)定骨盆環(huán)后行血管栓塞。還須注意是否合并直腸、膀胱、子宮等器官損傷。骨折解剖部位可提示受損血管位置。對于骨盆骨折合并難以控制的失血休克者，可以選擇經(jīng)皮穿刺腹主動脈球囊阻斷(IABO)[8]，作為臨時穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)的方法，為血管造影或手術(shù)干預(yù)提供時機(jī)。(4)復(fù)合型：兩種或以上類型的結(jié)合。介入操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)對于髂內(nèi)動脈的分支，中小動脈的止血，多選擇明膠海綿，2～3周可自行吸收，栓塞過后動脈可再通，血管網(wǎng)可重建，減少組織缺血、性功能障礙、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。而鋼圈一般用于髂內(nèi)動脈主干的永久性栓塞。(2)對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)快速體液復(fù)蘇，改善血流動力學(xué)狀況，切不可將血管造影及介入栓塞作為唯一搶救途徑。(3)對于病情較重或合并其他臟器傷者，髂內(nèi)動脈多處于痙攣、變細(xì)、移位狀態(tài)，較長時間的插管會加重血管痙攣，使得超選擇栓塞更難，這種情況下不必苛求超選擇栓塞，快速有效止血是搶救生命的首要原則，因此可直接行髂內(nèi)動脈栓塞[9]。(4)Ramasamy 等[9]研究發(fā)現(xiàn)骨盆器官存在豐富的側(cè)支循環(huán)，髂內(nèi)動脈主干栓塞雖偶有臀肌壞死、性功能障礙等，但一般不會出現(xiàn)器官壞死，雙側(cè)髂內(nèi)動脈主干栓塞或一側(cè)髂內(nèi)動脈主干栓塞是安全的。在骨盆多發(fā)骨折中，由于出血一般以髂內(nèi)動脈為主，而平時髂內(nèi)動脈的交通支大部分處于關(guān)閉狀態(tài)，當(dāng)一側(cè)的血供受阻后，交通支會隨即開放，因此在行動脈導(dǎo)管栓塞時除出血部位明確的患者外，其余患者必須同時栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈[10-11]，特別是骨盆中線附近的出血，否則易導(dǎo)致止血失敗[12]。

4 血管造影及介入栓塞適應(yīng)證

血管造影及介入栓塞在腹膜后血腫中尚無統(tǒng)一的適應(yīng)證，根據(jù)臨床中實(shí)際情況適當(dāng)放寬。通常用于：(1)不穩(wěn)定骨盆骨折(Tile B型和C型)，骨折合并大出血和失血休克，經(jīng)大量快速輸血(通常指在2～3h>4 000mL),休克癥狀仍持續(xù)存在，并排除其他器官的大出血。有文獻(xiàn)表明對于液體復(fù)蘇搶救反應(yīng)不佳的骨盆骨折患者，血管造影發(fā)現(xiàn)動脈出血可能性達(dá)73%[13]，在3h內(nèi)成功實(shí)行血管栓塞可以明顯提高患者生存率[14]。(2)B超或CT證實(shí)有腹膜后出血，腹脹癥狀加重，復(fù)查B超或CT血腫范圍增大。(3)手術(shù)后再次出血，作為補(bǔ)救措施。(4)骨盆開放性骨折，止血困難。(5)作為急救中損害控制的一種措施。

5 血管造影及介入栓塞并發(fā)癥

介入栓塞的并發(fā)癥[15]主要表現(xiàn)在：(1)造影劑過敏、腎毒性。部分人對造影劑的刺激敏感，栓塞后出現(xiàn)疼痛，多與血管粗細(xì)有關(guān)，越是較細(xì)血管越疼。(2)發(fā)熱。通常會持續(xù)1～3d，多與缺血壞死炎性物質(zhì)吸收有關(guān)，一般發(fā)熱在38℃左右，但脾臟栓塞可達(dá)39.5℃左右。(3)消化道反應(yīng)。惡心嘔吐、腹痛腹瀉等。(4)臀部皮膚蛻皮和臀部肌肉壞死，嚴(yán)重時可引起行走障礙，還有膀胱壁壞死、性功能障礙、臀肌壞死致持續(xù)跛行、會陰部感覺異常和股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥越靠近中央栓塞越容易出現(xiàn)。但Cherry等[16]對65例骨盆骨折合并大出血患者行動脈栓塞治療證明是安全有效的。(5)操作不慎本身可造成腹膜后血腫。(6)血管內(nèi)膜損傷致血栓形成。(7)栓塞物脫落移位可能。

6 血管造影及介入栓塞優(yōu)缺點(diǎn)

與傳統(tǒng)檢查手術(shù)方式相比，血管造影及介入栓塞具有諸多優(yōu)點(diǎn)：(1)造影可以發(fā)現(xiàn)75%血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，在這些血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者的救治中經(jīng)動脈栓塞使達(dá)到穩(wěn)定占80%～100%,并且減少了病死率[17]；(2)動脈造影的方法可使手術(shù)探查動脈損傷的陰性率由84%降至2.4%，其敏感度接近100%；(3)診斷和治療可同時進(jìn)行，簡單有效、耗時短、減少出血，能夠盡量滿足傷后搶救“黃金1h”；(4)早期、短期找到明確出血點(diǎn)、判定出血大小，迅速予以止血(一般1h內(nèi))，爭取搶救時間，減少缺血低氧引起的酸堿平衡紊亂、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征的發(fā)生；(5)與急診手術(shù)髂內(nèi)動脈結(jié)扎止血相比，選擇性或超選擇動脈造影血管栓塞術(shù)，使用恰當(dāng)?shù)乃ㄈ锟墒购笃谘茉偻ǎ瑴p少組織缺血壞死或器官缺血引起永久性的功能障礙；(6)即使造影發(fā)現(xiàn)較大動脈出血或血栓形成，應(yīng)用血管造影及介入栓塞技術(shù)難以處理時，也對剖腹手術(shù)行動脈止血、修補(bǔ)、吻合或者再通提供異常血管段位置及術(shù)前手術(shù)方案設(shè)計(jì)的參考，減少手術(shù)的盲目性；(7)可以同時明確其他臟器出血情況，如肝脾腎等出血也可一并行選擇或超選擇栓塞；(8)血管造影及介入栓塞不僅可以栓塞髂內(nèi)動脈主干，也可同時栓塞髂內(nèi)動脈的一系列分支，從而避免主干栓塞后其遠(yuǎn)端分支壓力驟減，側(cè)支循環(huán)快速建立引發(fā)的再出血；(9)血管造影及介入栓塞無需全麻開腹，對患者創(chuàng)傷生理干擾少，避免“二次打擊”，符合損害控制技術(shù)(DCO)理念，DCO是近20年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的極有價值的外科原則，它采用簡便可行、有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷，進(jìn)一步復(fù)蘇或計(jì)劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷；(10)在止血同時還能不破壞后腹膜的容積壓迫效應(yīng)[12]。

其臨床應(yīng)用除優(yōu)點(diǎn)外也有不足之處，除了并發(fā)癥外，還有：(1)不能用于靜脈出血，由于靜脈血管血流方向向心，且逐漸增粗，難以利用低壓流控法栓塞出血點(diǎn)；(2)腸系膜動脈、膽囊動脈、髂總動脈等重要動脈不能用栓塞的方式止血。

7 血管造影及介入栓塞展望

血管造影及介入栓塞作為一種微創(chuàng)的方式具有簡單、有效、迅速、低風(fēng)險(xiǎn)止血的特點(diǎn)，因此凡是高度懷疑腹膜后有動脈損傷者，建議首選血管造影及介入栓塞對其診斷與治療，其敏感度高達(dá)100%[18]，對于挽救生命、降低病死率有至關(guān)重要的作用。其在臨床上應(yīng)用存在較大擴(kuò)展空間。已有報(bào)道應(yīng)用球囊壓迫、覆膜支架解決大動脈損傷出血[19]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，未來可否應(yīng)用腔內(nèi)血管成形術(shù)、支架解決大血管挫傷血栓形成問題，可否應(yīng)用覆膜支架在阻控法下或定位法下治療大靜脈出血，這些都值得進(jìn)一步探索。