馮文龍，周炳華，黃 偉，祝曉聰，李艷青，余文忠

股骨頸骨折患者受到創(chuàng)傷和手術(shù)的雙重打擊[1]，為維持內(nèi)環(huán)境的動態(tài)平衡，各系統(tǒng)會發(fā)生一系列變化，包括氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、血流動力學(xué)、凝血功能異常等[2]。同時研究顯示，氧化應(yīng)激水平會影響骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖與成骨分化[3]，但氧化應(yīng)激與骨折愈合進(jìn)度、凝血功能是否存在相關(guān)性目前國內(nèi)尚無報道。本研究通過對79例股骨頸骨折患者氧化應(yīng)激水平和凝血指標(biāo)進(jìn)行檢查，并跟蹤骨折愈合進(jìn)度，分析其相關(guān)性，旨在指導(dǎo)臨床治療，促進(jìn)患者骨結(jié)構(gòu)重建，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

資料與方法

1 一般資料

深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院2014年1月—2016年6月收治79例股骨頸骨折患者，設(shè)為骨折組，其中男性36例，女性43例；年齡53～77歲，平均67.8歲。以年齡、性別配對選擇同期健康體檢志愿者39名作為對照組，男性18例，女性21例；年齡54～79歲，平均68.2歲。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷引起的股骨頸骨折，受傷至入院時間<6h，入院后1～3d行內(nèi)固定術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并白血病、血友病及慢性腎功能不全等影響凝血功能患者；服用華法林等抗凝藥物患者；有血栓疾病史患者；合并重要臟器功能障礙、惡性腫瘤、嚴(yán)重器質(zhì)性病變和自身免疫疾病患者。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

3 研究方法

股骨頸骨折患者均于術(shù)后抽取空腹外周靜脈血，采用黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物岐化酶(SOD)，硫代巴比妥酸法檢測丙二醛(MDA)，采用凝固法，SF-8100全自動凝血測試儀檢測血漿纖維蛋白原(FIB)定量，采用膠體金免疫滲透試驗法檢測D-二聚體，比較骨折組與對照組SOD、MDA、FIB和D-二聚體水平。術(shù)后12、16周X線檢查骨折愈合情況，根據(jù)骨折愈合進(jìn)度分為12周愈合組、16周愈合組和延遲愈合組，比較各組SOD、MDA、FIB和D-二聚體水平，采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析SOD、MDA與骨折愈合進(jìn)度、FIB的相關(guān)性。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨痂致密，骨折線完全消失，梭形膨大基本消失，部分髓腔再通，基本達(dá)到骨性愈合。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 骨折組患者與對照組氧化應(yīng)激與凝血功能相關(guān)指標(biāo)

骨折組患者SOD水平明顯低于對照組，MDA水平高于對照組，F(xiàn)IB、D-二聚體水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 骨折組患者與對照組氧化應(yīng)激與凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較

2 不同骨折愈合時間患者氧化應(yīng)激與凝血功能相關(guān)指標(biāo)

X線檢查示12周愈合21例，16周愈合51例，延遲愈合7例。各組SOD、MDA、FIB和D-二聚體水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同骨折愈合時間患者氧化應(yīng)激與凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較

與16周愈合組比較：*P<0.05；與延遲愈合組比較：△P<0.05

3 相關(guān)性分析

SOD與骨折愈合進(jìn)度、FIB水平呈負(fù)相關(guān)，MDA與骨折愈合進(jìn)度、FIB水平呈正相關(guān)。見表3。

表3 氧化應(yīng)激與骨折愈合進(jìn)度、凝血功能Pearson分析

討 論

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體遭受創(chuàng)傷等打擊后出現(xiàn)的非特異性適應(yīng)反應(yīng)[4-5]，SOD是體內(nèi)重要的活性物質(zhì)[6]，可清除新陳代謝過程中產(chǎn)生的有害物質(zhì)，其中最重要的作用是清除體內(nèi)氧自由基。創(chuàng)傷、手術(shù)治療后繼發(fā)性損傷及器官組織缺血后或某一血管再通后造成再灌注損傷等病理因素可導(dǎo)致繼發(fā)性過氧化損傷，致SOD水平降低[7]，因此檢測SOD水平可判斷自由基繼發(fā)損傷情況。MDA是自由基連鎖反應(yīng)脂質(zhì)過氧化的最終產(chǎn)物，是反映機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)過氧化程度的重要指標(biāo)之一[8]。本研究結(jié)果顯示骨折組患者SOD水平明顯低于對照組，MDA水平高于對照組，且12、16周骨折愈合組、骨折延遲愈合組間SOD、MDA水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明股骨頸骨折會導(dǎo)致氧化應(yīng)激。骨折延遲愈合是骨折患者最常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為8%～10%[9]，本研究中7例患者骨折延遲愈合，發(fā)生率為8.86%，與相關(guān)報道相符。相關(guān)研究顯示，骨折愈合進(jìn)程與患者健康狀態(tài)、骨折類型、血供情況、年齡等有關(guān)[10-12]。本研究結(jié)果中骨折延遲愈合組患者SOD水平明顯低于12、16周愈合組患者，MDA水平高于12、16周愈合組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)性分析顯示，SOD與骨折愈合進(jìn)度呈負(fù)相關(guān)，MDA與骨折愈合進(jìn)度呈正相關(guān)。原因可能是骨組織內(nèi)90%以上是由骨細(xì)胞組成，是骨骼中重要的傳感器、感受器和整合器，嚴(yán)重的氧化應(yīng)激反應(yīng)可增加活性氧簇(ROS)濃度，并誘導(dǎo)骨細(xì)胞凋亡甚至壞死，影響成骨分化，從而影響骨折愈合進(jìn)度。

股骨頸骨折后機(jī)體會喚醒纖溶系統(tǒng)，致纖溶功能亢進(jìn)，凝血功能紊亂[13]。本研究結(jié)果顯示，股骨頸骨折患者術(shù)后FIB、D-二聚體水平明顯高于對照組，且12、16周骨折愈合組、骨折延遲愈合組間FIB、D-二聚體水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義。股骨頸骨折發(fā)生時，由于大量血管床遭到破壞，部分骨髓組織進(jìn)入血液，再加之手術(shù)對骨結(jié)構(gòu)的破壞，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、炎性介質(zhì)釋放，凝血系統(tǒng)被激活，處于高凝狀態(tài)[14]。FIB是血液凝固因子之一，是存在于血漿中的一種蛋白質(zhì)[15]。D-二聚體是纖溶酶降解后的一種特異性產(chǎn)物，F(xiàn)IB和D-二聚體水平升高提示凝血和纖溶活性異常，過度升高可導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，還對預(yù)后造成不良的影響。相關(guān)性分析顯示，SOD水平與FIB呈負(fù)相關(guān)，MDA水平與FIB呈正相關(guān)，但具體機(jī)制尚不明確，推測可能是血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷越嚴(yán)重，抗氧化作用越弱，血液高凝越嚴(yán)重。

綜上所述，股骨頸骨折后機(jī)體氧化應(yīng)激水平與骨折愈合進(jìn)度和凝血功能狀態(tài)密切相關(guān)，因此建議可對患者氧化應(yīng)激指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，并積極尋找有效的治療方法，改善患者的氧化應(yīng)激和血液的高凝狀態(tài),以縮短骨折愈合時間。同時氧化應(yīng)激和凝血指標(biāo)也可作為治療方法的參考和療效追蹤的輔助指標(biāo)。