汪 波

急性重癥創(chuàng)傷是急診常見疾病類型，如不能及時診斷與救治，致殘率、病死率極高，急性重癥創(chuàng)傷患者多并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病(TIC)，以凝血功能障礙為主要特征，是導致患者病死率增加的主要原因之一，早期診斷與治療是成功救治的關(guān)鍵[1-2]。因此分析凝血功能相關(guān)指標與急性重癥創(chuàng)傷患者疾病嚴重程度及預后的關(guān)系，對于早期準確診斷與治療、預后評估就顯得尤為重要。目前，相關(guān)文獻報道并不多見。鑒于此本研究針對筆者醫(yī)院收治的重癥創(chuàng)性患者，監(jiān)測凝血功能各指標變化，并分析其與疾病嚴重程度關(guān)系以及對患者預后的影響，以此為急性重癥創(chuàng)傷患者早期識別診斷、對癥治療提供一些有價值的參考。

臨床資料

1一般資料選擇2015年4月—2016年3月馬鞍山市中心醫(yī)院急診科收治的重癥創(chuàng)傷患者68例為研究對象，男性46例，女性22例；年齡18～64歲，平均35.2歲；致傷原因：道路交通傷32例，高處墜落傷20例，其他16例；所有患者受傷至入院時間為30min～12h，平均3.02h。根據(jù)損傷嚴重度評分(ISS)[3]分為：非危重組(ISS評分≤16分)12例，危重組(ISS評分17～25分)31例，極危重組(ISS評分>25分)25例；根據(jù)預后情況分為存活組56例，死亡組12例。

2納入標準與排除標準納入標準：(1)明確創(chuàng)傷史；(2)傷后24h內(nèi)入院；(3)格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥3分；(4)急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)[4](APACHEⅡ)≥6分。排除標準：(1)先天凝血障礙者；(2)既往重要臟器功能障礙者；(3)發(fā)病前使用過抗凝、抗血小板、活化蛋白C等類藥物治療者；(4)惡性腫瘤、酗酒史者。

3處理方法所有患者入院后送往急診室立即建立靜脈通道，采取急性重癥創(chuàng)傷者綜合治療方法，對有手術(shù)指征患者及時進行手術(shù)治療，同時給予神經(jīng)營養(yǎng)、脫水、激素、抗生素預防感染等常規(guī)治療。

4研究方法樣本采集與檢測:所有研究對象入院24h內(nèi)，采集空腹靜脈血10mL，分別保存于構(gòu)椽酸鈉凝血試驗管2份和EDTAKz抗凝管1份(北京美科美生物技術(shù)開發(fā)有限公司)。3 000r/min離心10min(離心半徑3cm)取血漿，采用CA1500全自動血液凝固分析儀檢測凝血酶原時間(PT，參考值9.0～13.0s)、部分活化凝血酶原時間(APTT，參考值26.0～37.0s)、纖維蛋白原濃度(FIB，參考值2.0～4.6g/L)、D-二聚體(D-D，參考值<1.5mg/L)，采用日立700型全自動生化分析儀檢測血小板計數(shù)(PLT，參考值100×109～300×109/L)。

5統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析，三組間比較采用方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗，采用Pearson進行相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

6結(jié)果極危重組PT、APTT、D-D高于其他兩組，而FIB、PLT低于其他兩組；危重組PT、APTT、D-D明顯高于非危重組，F(xiàn)IB、PLT明顯低于非危重組(P<0.05)。見表1。

表1 三組凝血功能相關(guān)指標比較

死亡組患者PT、APTT、D-D明顯高于存活組，F(xiàn)IB、PLT明顯低于存活組(P<0.05)。見表2。

APACHEⅡ評分與PT、APTT、D-D呈正相關(guān)(r=0.321、0.654、0.472,P<0.05)，與FIB、PLT呈負相關(guān)(r=-0.324、0.412,P<0.05)。

表2 存活組與死亡組凝血功能相關(guān)指標比較

討 論

隨著現(xiàn)代急救醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，急診外科、復蘇、重癥監(jiān)護技術(shù)的進步，一定程度降低了急性重癥創(chuàng)傷患者病死率、致殘率，但有文獻報道其病死率仍高達25%左右[5]。其中約有30%的急重癥患者伴有凝血功能障礙，增加患者死亡風險[6]。Whittaker等[7]研究認為，合并凝血功能障礙的急性重癥創(chuàng)傷患者死亡風險是未合并凝血功能障礙患者的3～4倍。重癥創(chuàng)傷患者并發(fā)凝血功能障礙的危險因素很多，隨著病情的進展，重癥創(chuàng)傷患者因出現(xiàn)多器官功能衰竭或全身炎性反應(yīng)[8]，直接或間接損害內(nèi)皮細胞及血小板，一方面通過誘發(fā)組織因子激活外源性凝血系統(tǒng)，另一方面因患者功能受損降低了凝血因子的合成能力，也同時抑制了清除凝血級聯(lián)反應(yīng)中間產(chǎn)物的能力[9]。因此，分析和研究重癥創(chuàng)傷患者凝血指標對其治療和預后具有重要的實際意義。

正常情況下，當機體受到嚴重創(chuàng)傷時，將啟動外源性凝血途徑，促進止血；當損傷程度超過機體代償能力時，血液中FIB、PLT等就會出現(xiàn)失衡狀態(tài)，導致凝血功能障礙[10]，但上述指標在常規(guī)出血檢查時能夠反映出患者出血風險，而無法反映出血小板功能、血栓、纖溶活性等信息[11-12]。劉紅升等[13]通過對61例急性重癥創(chuàng)傷患者的回顧性分析，報道極危重組(ISS評分>25分)患者FIB、PLT明顯低于非危重組(ISS評分≤16分)、危重組(ISS評分16～25分)，PT、APTT、D-D明顯高于非危重組、危重組，提示凝血功能指標與急性重癥創(chuàng)傷患者嚴重程度密切相關(guān)，這也可以從兩組APACHEⅡ評分比較中得到證實，與本研究結(jié)果基本一致。

存活組、死亡組凝血功能指標分析表明，死亡組PT、APTT明顯延長，D-D明顯增加，F(xiàn)IB、PLT明顯降低。李濤[14]通過對死亡組、非死亡組入院后1、6h凝血功能相關(guān)指標的比較，認為死亡組凝血功能相關(guān)指標波動幅度明顯高于非死亡組。本文相關(guān)性分析中，急性重癥創(chuàng)傷患者APACHEⅡ評分與PT、APTT、D-D呈正相關(guān)，與FIB、PLT呈負相關(guān)，說明凝血功能指標與APACHEⅡ評分有較好的匹配性。

本文研究結(jié)果表明，急性重癥創(chuàng)傷患者血清PT、APTT、FIB、D-D、PLT等凝血功能指標與APACHEⅡ評分有良好的相關(guān)性，一定程度能夠反映出急性重癥創(chuàng)傷患者的嚴重程度，也可作為評估患者預后的有效指標。