曾勇超 蘇洋 丁宏達(dá)

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院肝膽脾外科（遼寧沈陽 110000）

脾囊腫臨床罕見，一般人群中發(fā)病率僅為0.07%［1］。雖然隨著影像學(xué)檢查的普及，發(fā)病率可能在上升，但其整體流行率依然很低，這使得對(duì)該疾病的理想治療難以得出一個(gè)循證性的指導(dǎo)意見［2］。目前對(duì)于脾囊腫的治療爭(zhēng)議主要在于保脾手術(shù)的高復(fù)發(fā)率和切脾手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的影響。此外，患者在治療疾病的同時(shí)，對(duì)美觀的需求也越來越高。本研究對(duì)2011年12月至2017年10月就診我院普外科并行相關(guān)治療的35例脾囊腫病人的臨床資料進(jìn)行分析，通過對(duì)新的治療方法的探索以求解決上述矛盾，同時(shí)探討了脾囊腫的手術(shù)指征以及介紹了我院關(guān)于脾囊腫的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，為臨床脾囊腫的診斷與治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者中，男11例，女24例。年齡10～62歲，平均年齡29.7歲，病程1天～15年。出現(xiàn)左上腹或中上腹疼痛不適17例，發(fā)現(xiàn)左上腹包塊入院3例，腰背部不適3例，伴有惡心嘔吐4例，無任何癥狀12例。查體觸及腫大脾臟6例，其中伴左上腹壓痛和觸及波動(dòng)感各2例。影像學(xué)檢查：19例患者行彩超檢查（3.5 cm×3.4 cm～ 16.9 cm×15 cm），診斷脾囊腫9例，提示脾囊性腫物9例，另1例提示脾腫瘤；29例行CT檢查（3.8 cm ×2.9 cm～ 20.9 cm ×15.1 cm），其中CT增強(qiáng)22例，提示脾囊腫15例，提示淋巴管瘤和系膜囊腫各1例，CT平掃5例，提示脾囊腫4例；2例行增強(qiáng)MRI檢查（6.9 cm×4.7 cm～ 9.4 cm×8.1 cm），均提示為脾囊腫。

1.2 治療方法 脾切除術(shù)21例（囊腫位于脾門附近6例，多發(fā)性脾囊腫4例，巨大囊腫6例，脾中部或中上部囊腫5例），其中開腹手術(shù)9例，有1例并行左腎囊腫開窗引流術(shù)；三孔腹腔手術(shù)8例，有1例因脾上極與肝臟左外葉炎癥黏連致密，只能將其部分肝臟一并切除；其余4例為經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)。腹腔鏡下脾部分切除術(shù)1例（囊腫位于脾上極）。腹腔鏡下囊腫開窗引流術(shù)11例（脾上極7例，下極3例，外側(cè)緣1例），其中2例為經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)。局麻超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)1例。1例因術(shù)前影像提示囊腫（3.7 cm×3.1cm）靠近膈面且術(shù)中腹腔鏡直視不能看見，遂在行腹腔鏡肝囊腫開窗引流的同時(shí)，于術(shù)中超聲定位下行脾囊腫微波消融術(shù)。

2 結(jié)果

病理結(jié)果：表皮樣囊腫10例，間皮樣囊腫6例，血管瘤性囊腫3例，梗塞壞死液化性囊腫7例，炎癥性囊腫1例，余6例未具體分型，2例無病理組織。并發(fā)癥：術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液5例，其中1例合并左膈下包裹性積液，均經(jīng)保守治療后痊愈出院。隨訪：本組35例患者中27例獲得隨訪，均健在，隨訪時(shí)間2個(gè)月至7年。脾切除術(shù)中1例術(shù)后2年10個(gè)月仍有血小板升高（400～ 500×109/L），口服拜阿司匹林100 mg/d，無其他不適；11例開窗引流術(shù)中3例復(fù)發(fā)。

3 討論

脾囊腫臨床罕見，好發(fā)于年輕患者［3］，本組患者平均年齡為29.7歲，但由于未統(tǒng)計(jì)兒科患者，可能存在偏差。隨著影像學(xué)檢查的普及，其檢出率有所提高。根據(jù)其囊壁有無上皮襯覆將脾囊腫分為真性脾囊腫（襯覆上皮）和假性脾囊腫（無上皮組織）［4?5］。脾囊腫臨床表現(xiàn)缺乏特異性，當(dāng)囊腫壓迫周圍臟器時(shí)可出現(xiàn)上腹疼痛不適、惡心嘔吐，呼吸困難、肩背部放散痛，腹壁包塊等癥狀，若囊腫潰破則可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎癥狀［4］。對(duì)于脾囊腫的術(shù)前檢查，彩超、CT及MRI對(duì)脾囊腫的幫助較大，其中CT對(duì)患者的定位及定性診斷都比較理想。我們認(rèn)為，對(duì)于手術(shù)患者需常規(guī)行增強(qiáng)CT檢查，因其對(duì)病灶的部位、大小、周圍的毗鄰關(guān)系以及鑒別寄生蟲性脾囊腫有著很好的幫助。此外，有國外文獻(xiàn)報(bào)道［5］巨大表皮樣脾囊腫可伴有高水平的CA19?9，考慮由表皮樣囊壁上皮細(xì)胞產(chǎn)生，本組有1例巨大表皮樣囊腫患者（16.9 cm×15.3 cm×17 cm）其CA19?9：476.5 U/mL、CA?125：139.3 U/mL。

目前關(guān)于在脾囊腫的治療方式及手術(shù)指征尚有爭(zhēng)議，既往認(rèn)為脾囊腫＞5 cm或出現(xiàn)癥狀的患者應(yīng)該手術(shù)治療。但有國外學(xué)者［6］通過回顧性分析115個(gè)非寄生蟲性脾臟囊腫認(rèn)為缺乏證據(jù)支持＞5 cm的囊腫其發(fā)生囊腫破裂等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增大，且無論大小，對(duì)于無癥狀患者，其都是安全的，囊腫的大小不應(yīng)作為外科干預(yù)的指證。此外，有研究［2］對(duì)12例未行治療的脾囊腫患者進(jìn)行了5年隨訪，其中有4例出現(xiàn)了脾囊腫的縮小退化，6例未發(fā)生任何改變，僅2例囊腫出現(xiàn)增大。鑒于此，筆者對(duì)于本組3例開窗引流后復(fù)發(fā)的病人，因其囊腫的類別及性質(zhì)確定，遂建議其定期超聲復(fù)查，若再次出現(xiàn)臨床癥狀，可首選超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療，囊腫直徑＞5 cm不作為其手術(shù)指征。

在脾囊腫的治療方式上，既往治療手段主要包括全脾或脾部分切除術(shù)、囊腫摘除術(shù)、脾囊腫開窗引流術(shù)和經(jīng)皮穿刺引流術(shù)［7?8］。對(duì)于非寄生蟲性脾囊腫，囊腫位于脾門、脾中部、巨大囊腫及多發(fā)囊腫可予以脾切除，若囊腫位于脾臟上下極可予以脾部分切除及囊腫開窗引流術(shù)等。本組患者均遵循上述原則，但我院更傾向于囊腫開窗引流術(shù)，此方法術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快。雖然其復(fù)發(fā)率較高，但是對(duì)于復(fù)發(fā)后的手術(shù)指征我們認(rèn)為還有待探討。有學(xué)者［7］認(rèn)為在囊壁與正常脾臟組織交界線0.5 cm處切除囊壁，盡可能減少囊壁組織的殘留，可有效降低復(fù)發(fā)，還有學(xué)者［8］在行囊腫開窗引流術(shù)時(shí)用電極對(duì)剩余囊壁內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行灼燒以預(yù)防其復(fù)發(fā)。對(duì)于全脾切除術(shù)雖然不存在復(fù)發(fā)，但有并發(fā)脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染以及血栓的風(fēng)險(xiǎn)，本組1例脾切除術(shù)后2年10個(gè)月仍有血小板升高（400～500×109/L）。對(duì)于通過自體脾瓣移植來降低脾切除對(duì)免疫系統(tǒng)的影響，有研究認(rèn)為［9］自體脾瓣移植能使術(shù)后短期免疫能力恢復(fù)，但其遠(yuǎn)期影響還有不能確定。對(duì)于脾部分切除術(shù)，雖然保留剩余脾臟25%［10］即可維持脾臟的免疫功能同時(shí)能有效預(yù)防脾囊腫的復(fù)發(fā)，但是其技術(shù)要求較高且術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較大［11］；本組僅1例實(shí)施了脾部分切除術(shù)，其治療方式難以得到推廣。對(duì)于經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，一般認(rèn)為其復(fù)發(fā)率較高還可導(dǎo)致脾膿腫及粘連［12］。有些學(xué)者建議將其作為不宜進(jìn)行外科手術(shù)患者的治療［9］或用于暫時(shí)緩解癥狀［2］。

鑒于各種治療方式都存在一定的不足，我們?cè)诮梃b了肝癌微波消融的手術(shù)理念及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)1例患者實(shí)行了微波消融術(shù)：于左上腹刺入冷循環(huán)微波針，在超聲引導(dǎo)下使尖端至病灶處，以60瓦功率進(jìn)行消融，每次消融3 min，轉(zhuǎn)換不同方向，共消融6個(gè)周期直至病灶完全損毀?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，癥狀消失，隨訪2年無復(fù)發(fā)。此外，隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟以及患者對(duì)的術(shù)后美容需求的提高，腹腔鏡手術(shù)為患者提供了很好的選擇，其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)為新的熱點(diǎn)，特別是對(duì)于操作相對(duì)簡(jiǎn)單的脾囊腫開窗引流術(shù)來說尤為適用。但是由于單孔腹腔鏡的器械置入部位集中且近似平行，導(dǎo)致相互干擾、影響視野和操作。我們的經(jīng)驗(yàn)是：可以采取“大字位”手術(shù)，術(shù)者位于患者兩腿之間，持鏡手位于患者右側(cè)，術(shù)中可將肝左葉用生物膠粘合于膈肌上，增加顯露效果，取脾臟時(shí)無需另行切口，直接打開臍部各個(gè)戳孔之間的連接橋，于標(biāo)本袋中將脾臟絞碎后即可將標(biāo)本完整取出。術(shù)后其切口隱藏于肚臍中，幾乎達(dá)到無瘢痕的良好效果。

綜上，由于既往的各種治療方法均存一定的局限性，為此我們進(jìn)行了新的治療方法的探索，但由于疾病罕見，未能得到進(jìn)一步開展，所以對(duì)于囊腫直徑對(duì)超聲引導(dǎo)下脾囊腫微波消融術(shù)的限制，術(shù)后遠(yuǎn)期療效以及多發(fā)囊腫患者能否通過微波消融術(shù)達(dá)到保脾治療還有待進(jìn)一步的研究。關(guān)于脾囊腫的手術(shù)指征，我們認(rèn)為還有待商榷，對(duì)于病理證實(shí)為脾囊腫的患者，我們的觀點(diǎn)是囊腫切除不是主要目的，應(yīng)該以控制癥狀為主，若無癥狀，可繼續(xù)觀察，若伴有臨床癥狀，可通過經(jīng)皮穿刺引流并攝入硬化劑以控制癥狀。此外，對(duì)于單孔腹腔鏡手術(shù)，由于其微創(chuàng)性，為患者帶來了新的福音，特別是囊腫開窗引流術(shù)，因技術(shù)要求相對(duì)較低，值得進(jìn)一步去推廣。