郭靜

(荊州市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州 434100)

剖宮產(chǎn)術后子宮疤痕處妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)，是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，是指孕婦的胚胎著床位置位于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的情況[1]，是一種特殊類型的異位妊娠，存在大出血的風險，威脅女性的健康和生命。CSP做為剖宮產(chǎn)術的一種遠期并發(fā)癥，其主要是因由于瘢痕部位內膜生長差，底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長[2]，如果不能及時、有效的治療就可能導致陰道大出血、子宮破裂甚至子宮切除等嚴重后果，使患者失去生育能力甚至危及生命。子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization，UAE)作為治療CSP有著安全微創(chuàng)的特點，是一種新的微創(chuàng)介入治療方法，在婦科領域得到廣泛使用，特別是在產(chǎn)后出血、子宮肌瘤、宮頸妊娠疾病的治療中有良好的治療效果[3]。因其有著避免開刀的優(yōu)勢，已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)手術治療, 成為目前臨床治療子宮疤痕部位妊娠的首選。我院收治54例CSP患者，采用子宮動脈MTX化療栓塞聯(lián)合B超定位下清宮治療，取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集從2013年1月至2017年1月月期間來我院治療疤痕妊娠的患者病例54例。入選標準：①B超檢查提示子宮疤痕妊娠，且妊娠最大直徑4cm以下，陰超診斷為Ⅰ型，妊娠物向官頸管內或官腔內生長；②手術方式均是子宮下段橫切口，孕周≤8周；③所有患者充分知情,簽字同意；④符合國際醫(yī)學倫理學委員會的相關要求；⑤年齡<40歲，全身無明顯基礎疾病。排除標準：①肝腎功能嚴重障礙；②甲氨蝶呤治療禁忌患者；③伴有嚴重細菌感染、高血壓、凝血功能障礙以及急性腎功能衰竭的患者；④患有精神類疾病, 認知功能障礙；⑤依從度低,不愿意配合醫(yī)師的治療和護理。隨機分為對照組26例、觀察組28例，對照組年齡21～35 歲,平均年齡(27.13±3.32) 歲；觀察組年齡20～33 歲,平均年齡(26.78±5.19)歲。兩組患者年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組患者入院后檢查項目包括：血常規(guī)、肝腎功能、胸部X線、血壓、心電圖等，確認無異常，術前備血輸液、紅細胞、血漿，泛影普胺碘皮試陰性[4]。造影設備為西門子AXIOM-Artis平板DSA。患者腹股溝處常規(guī)消毒，局部麻醉，行股動脈穿刺術，待穿刺成功后，經(jīng)高壓注射器注入碘海醇造影劑25～30mL，進行單側子宮動脈造影(見圖1)，了解子宮動脈走行、供血情況及開口。確認導管在子宮動脈后每側動脈灌注甲氨蝶呤(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32026443)(MTX)200mg，灌注后明膠海綿條(10mm×2mm)栓塞子宮動脈，后再采取造影復查(見圖2)，當進行造影檢查影像中只顯示子宮動脈主干時，則說明栓塞成功。同法處理另一側子宮動脈，一共灌注MTX400mg。手術結束后，拔管，并行局部加壓止血包扎(可用沙袋加壓8h)，患側制動24h。監(jiān)測雙下肢足背動脈搏動及皮膚溫度、色澤、觸覺改變。留置尿管24h，術后抗炎治療。為減輕栓塞反應，可以選擇通過靜脈推注地塞米松、口服消炎痛等治療[5]。

栓塞術后72h，在B超定位下行清宮術，患者取膀胱截石位，行靜脈麻醉，用B超診斷、定位，確定胚胎的位置，在B超引導下行無痛清宮術，用卵圓鉗鉗夾或用400～500mmHg負壓吸引瘢痕部位妊娠物，直到B超檢查，胚胎清除干凈。術后刮出物行病理檢查。術后繼續(xù)復查血β-HCG和B超，直到血β-HCG恢復正常，監(jiān)測B超檢查宮內無殘留為止，如有殘留組織，需二次清宮。手術在B超的引導下進行，瘢痕部位盡量鉗夾胎囊、低負壓吸引，避免瘢痕破裂。一旦發(fā)現(xiàn)子宮下段活動性出血即刻給予填塞治療和促宮縮治療可以有效的減少出血[6]。注意抗感染治療，排除滋養(yǎng)細胞疾病的可能，監(jiān)測血常規(guī)、電解質、肝腎功能。臨床治愈標準：血β-HCG定量降至正常、復查B超提示宮內無異?；芈暈榕R床治愈。術后隨訪半年，觀察月經(jīng)情況。

圖1 單側子宮動脈造影 圖2 造影復查

對照組同樣行子宮動脈化療栓塞術治療，術中的子宮動脈灌注僅給予明膠海綿條(10mm×2mm)栓塞子宮動脈，不給予MTX灌注，但同樣造影復查，只顯示子宮動脈主干時，同樣栓塞子宮動脈。術后清宮及觀察同觀察組。

觀察指標：血β-HCG降至正常時間、清宮術出血量、月經(jīng)恢復時間，再次清宮次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

54例瘢痕妊娠患者子宮動脈MTX化療栓塞術，介入術后均在72h實施在B超定位下行清宮術，術后監(jiān)測血β-HCG4周內恢復正常，1周后復查彩超宮內無殘留，無需二次清宮。術后病理回報提示胎盤絨毛組織，符合瘢痕妊娠的診斷。術后隨訪半年，所有患者均在治療后1～2個月內月經(jīng)來潮，月經(jīng)規(guī)則，見表1。無肝腎功能受損，無白細胞下降，無閉經(jīng)及卵巢早衰等發(fā)生。

表1 兩組患者各觀察指標的比較

3 討論

剖宮產(chǎn)術后子宮疤痕處妊娠是一種少見而危險的情況。其發(fā)病機制可能與剖宮產(chǎn)瘢痕處的局部解剖或局部生化因子有關，亦可能與剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕部愈合不良有關。因為子宮下段肌層菲薄，剖宮產(chǎn)瘢痕處纖維組織形成，收縮力差，妊娠囊位于瘢痕處，胎盤植入生長。所以，術前明確診斷、選擇合適終止妊娠的方法是減少術中、術后大出血等并發(fā)癥的關鍵。CSP的治療原則是去除妊娠物、減少出血量、保留患者生育功能。子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization，UAE)做為治療CSP的手術操作簡單、安全，已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)常規(guī)的藥物保守療法及手術治療, 成為臨床治療子宮疤痕部位妊娠的首選。剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠采用子宮動脈MTX化療處理后，再行清宮術治療，優(yōu)點在于子宮動脈栓塞后阻斷了子宮的主要血供，達到了止血的目的，瘢痕病灶局部缺血缺氧促進胚胎及滋養(yǎng)細胞壞死、萎縮；避免了清宮術中及術后可能出現(xiàn)的大出血，降低了手術的難度和風險。選擇傳統(tǒng)的明膠海綿，僅栓塞了子宮動脈。手術后患者陰道出血時間長，血β-HCG恢復慢，并且清宮術中出血較多,而選擇子宮動脈MTX化療栓塞;一方面，MTX作為一種抗葉酸代謝藥物，可以在細胞S 期發(fā)揮作用，抑制細胞內的胸腺嘧啶核苷酸以及嘌呤核苷酸的合成，殺死滋養(yǎng)細胞，導致妊娠部位血管數(shù)量減少，胚胎缺氧缺血，而局部作用于優(yōu)于全身用藥，可直接作用于靶器官，通過局部血小板迅速凝集形成血栓之后，阻斷胚胎血供，有效止血的同時，進一步促進胚胎缺氧缺血，并致變性壞死，從而加速了胚胎組織的脫離。明膠海綿系短效栓塞劑，栓塞雙側子宮動脈后可以迅速引起血小板凝聚和纖維蛋白沉積形成血栓而阻斷胚胎血供。UACE為術前避免出血的措施，適時地清除妊娠組織就能徹底治療CSP[7]。對于清宮時間的選擇，有報道稱當β-hCG<50IU/L時行清宮術的安全性較高，故栓塞72h為清宮的最佳時間[8]，由于MTX殺胚藥效24小時達到高峰，3～4d 后作用才較完全，所以清宮時間應選擇在72內進行清宮術。

總之，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的病例會逐年增加，采用子宮動脈MTX化療栓塞聯(lián)合B超定位下清宮治療瘢痕妊娠是安全、有效的保守治療方法。

[1]趙煒. 子宮動脈栓塞術及局部灌注化療在剖宮產(chǎn)疤痕妊娠治療中的應用[J]. 黑龍江醫(yī)藥,2013,26(5):920～921.

[2]王世閬.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2009,25(4)：195～196.

[3]吳一彤.子宮動脈栓塞MTX介入及清宮術聯(lián)合用于疤痕妊娠的療效及可行性[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2015，20(19):1638～1641.

[4] 仵金華.子宮動脈栓塞術治療剖宮產(chǎn)術后子宮疤痕妊娠的療效觀察[J].河南醫(yī)學研究，2014，23(8)：46～47.

[5]李發(fā)中,關文華,岳清芬,等.MTX 灌注聯(lián)合UAE 治療剖宮術后子宮疤痕妊娠引發(fā)大出血的療效評價[J]. 中國傷殘醫(yī)學,2013,21(8):197～199.

[6]粱致怡，楊華.剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠介入治療后最佳清宮時間的臨床觀察[J].中國計劃生育學雜志,2015，23(9)：611～614.

[7] Wozniak S，Pyra K，kludka-Sternik M，et al.Uterine artery embolization using gelatm spong。particles performed due to massive vaginal bleeding caused by ectopic pregnancy within a cesarean scar：a case study[J].Ginekoi Poi，2013，84(11)：966～969.

[8]俞秋波.剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠20例臨床分析[J].溫州醫(yī)學院學報,2011,17(1):253～254.