卓英權(quán)，孫旭，李曦童，左石，杜君，吳璇昭

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院， 貴州 貴陽 550004)

肝臟未分化胚胎性肉瘤( Undifferentiated embryonal sarcoma of the liver UESL)是一種罕見的惡性間葉瘤，以6～10兒童高發(fā)，且沒有明顯的性別差異[1]。 目前，UESL的治療主要包括手術(shù)完整病灶切除和聯(lián)合輔助化療[2]。我院收治兒童巨大肝臟未分化胚胎性肉瘤1例,行精準(zhǔn)肝切除術(shù)，現(xiàn)就該病例資料結(jié)合文獻(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 病例

患兒，男，7歲，因右上腹疼痛伴發(fā)熱2d入院，疼痛呈陣發(fā)性脹痛，可牽涉至右肩部，查體：體溫37.8℃,脈搏90次/min,呼吸 21次/min,血壓84/56mmHg,無黃疸、肝掌、蜘蛛痣，上腹部膨隆，右肋緣下可觸及大小約12.0cm×15.0cm×14.0cm腫塊，質(zhì)韌，稍觸痛。否認(rèn)既往肝炎史和手術(shù)外傷史，家族無類似疾病史。輔助檢查：上腹部CT提示肝臟右葉后段區(qū)見巨大囊實(shí)性占位，約12.1cm×14.2cm×14.0cm，呈不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見液體密度影，見包膜征象(強(qiáng)化較明顯)，病灶血供較豐富，肝動(dòng)脈增粗，肝靜脈及門靜脈走行正常，與肝臟分界欠清，肝臟受壓移位，肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張，膽囊壁強(qiáng)化均勻，其內(nèi)未見高密度結(jié)石影。診斷：肝臟右葉占位：囊腺瘤？(見圖1)。

圖1 術(shù)前CT征象

術(shù)前評(píng)估：①TIBL4.19μmol/L、ALB35.85g/L、AST41.92U/L、PLT454.00G/L；肝功能 Child-Pugh A級(jí)，ICG 清除率1.2%。②超薄CT運(yùn)用德國Mevis軟件三維重建，測(cè)得預(yù)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)肝體積(SLV)1810.83mm3,預(yù)計(jì)剩余肝體積(FLV)566.71mm3，預(yù)計(jì)剩余肝體積百分比(F/S): 31.30%。并獲得肝臟腫塊、門靜脈、肝動(dòng)脈、肝靜脈、肝膽管等分布情況。③肝炎病毒標(biāo)志物均為陰性，腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA19-9均正常。胸片、心電圖未見異常。通過ICG R15評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能，當(dāng) ICGR15<10%，可行半肝或三葉肝組織切除[3]，結(jié)合本例患兒ICG 清除率1.2%，且遵循最小創(chuàng)傷侵襲和最大肝臟保護(hù)獲取最佳康復(fù)效果的精準(zhǔn)肝切除理念[4]。故手術(shù)規(guī)劃在半肝血流阻斷下行右半肝精準(zhǔn)切除術(shù)。

手術(shù)過程：術(shù)中見肝臟腫大，腹腔內(nèi)少量腹水，盆腔、腹主動(dòng)脈旁、腸系膜根部及腹膜未見轉(zhuǎn)移，右肝后葉可見一巨大包塊。包塊邊界尚清，呈黃白色，質(zhì)地中等，肝左葉色質(zhì)正常。術(shù)中B超探查肝左葉未見明顯占位，結(jié)合術(shù)前CT結(jié)果，決定按計(jì)劃行精準(zhǔn)右半肝切除術(shù)。

先游離鐮狀韌帶，術(shù)中B超明確腫塊與肝臟動(dòng)脈、靜脈及門靜脈關(guān)系后，分離第一肝門粘連，順逆結(jié)合切除膽囊，仔細(xì)解剖肝十二指腸韌帶，顯露膽總管，見直徑0.8cm。游離肝左、右動(dòng)脈及門靜脈左右支，并予紅色吊帶肝左、右動(dòng)脈，黃色吊帶懸吊膽總管及右肝管，藍(lán)色吊帶懸吊門靜脈及門靜脈右支(見圖2)。結(jié)扎右肝動(dòng)脈及門靜脈右支，見右半肝呈輕微缺血樣改變，行術(shù)中ICG檢查，ICG15分鐘滯留率為1.6%。沿著缺血邊緣劃出肝臟切除范圍，再次行術(shù)中B超明確肝左動(dòng)脈及門靜脈左支無缺血表現(xiàn)及損傷后，縫扎+結(jié)扎離斷門靜脈右支、右肝管，于第一肝門放置阻斷帶。予Ligasure聯(lián)合CUSA(Sonostar)逐漸切除右半肝，切除過程中阻斷第一肝門3次，每次15min，見包塊與肝中靜脈、下腔靜脈粘連致密，仔細(xì)分離粘連，將包塊與肝中靜脈及下腔靜脈分離，分別結(jié)扎、縫扎、紅藍(lán)鈦夾夾閉肝斷面血管及膽管，游離右冠狀韌帶及右三角韌帶，將右半肝帶包塊完整切除。再次行術(shù)中B超明確肝左動(dòng)脈及靜脈無缺血表現(xiàn)及損傷后，沖洗腹腔，創(chuàng)面徹底止血，術(shù)畢。出血量約800mL。

圖2 術(shù)中B超情況

術(shù)后病理回示：①(右半)肝臟腫瘤，具體類型需做免疫組化協(xié)助診斷，肝臟切緣未見腫瘤累及；膽囊未見腫瘤累及；淋巴結(jié)1枚，未見腫瘤；右肝動(dòng)脈未見腫瘤累及。②(右半)肝惡性腫瘤，組織學(xué)結(jié)構(gòu)結(jié)合免疫組化標(biāo)記結(jié)果支持：胚胎性肉瘤(未分化肉瘤)；免疫組化標(biāo)記腫瘤：HBsAg-,CD56+,Bcl-2部分+，Hepatocyte-，APF-,GPC-3弱+，CK-,EMA-,CD10-,CEA-,CK7-,CK20-,CK19-,FVIII-,CD34(血管+，血管豐富)，CD31(血管+，血管豐富)，Vimentin+,S-100-，HMB45-,SMA-,TTF-1,desmin-,CD99-,Ki67 40%+。見圖3。

術(shù)后診斷：肝臟未分化胚胎性肉瘤。

術(shù)后康復(fù)情況：術(shù)后第1、3、5、7天分別復(fù)查肝功能，TIBL、ALB、AST呈下降趨勢(shì)至術(shù)后 7d 已經(jīng)恢復(fù)正常。術(shù)后第30天復(fù)查CT(見圖4)。

2 討論

肝臟未分化胚胎性肉瘤是一種起源于肝臟間葉組織的腫瘤，由Donovan等[5]于1946年首次報(bào)道，并定義為肝臟間葉瘤(Mesenchyme of the liver)；隨后， Stocker等[1]于1978年將該疾病正式命名為肝臟未分化胚胎性肉瘤，本病極罕見，小兒原發(fā)性肝臟惡性腫瘤中占9%～13%，以6～10歲兒童高發(fā),無明顯性別差異。 腫瘤主要好發(fā)于肝臟右葉(59%)，較少發(fā)生于肝臟左葉(22%)及中葉(20%)，瘤體直徑可達(dá)10～25cm，多數(shù)包膜完整，與周圍組織邊界清楚[6]。

圖3 術(shù)后免疫組化結(jié)果

圖4 術(shù)后1月復(fù)查CT征象

UESL臨床表現(xiàn)不典型，主要包括腹部包塊、腹痛(并發(fā)瘤內(nèi)出血時(shí))、發(fā)熱等非特異性癥狀，少數(shù)患兒可伴發(fā)右肩部牽涉痛、胃腸道癥狀及體重減輕等[6～8]。且術(shù)前肝功能、肝炎指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物(AFP、CEA、CA19-9)常無異常，此外，B超、CT和MRI等常無典型影像學(xué)表現(xiàn)[9]。B超檢查常表現(xiàn)為囊實(shí)性的混雜包塊，囊性區(qū)為大小不規(guī)則的無回聲區(qū)或者為多發(fā)小囊腔，實(shí)性區(qū)為高、底混雜回聲；CT平掃常表現(xiàn)為巨大單發(fā)或多發(fā)囊實(shí)性占位，其內(nèi)可見液性密度影，邊界清楚，增強(qiáng)后病灶部分及假包膜處可出現(xiàn)輕度強(qiáng)化；MRI表現(xiàn)：W1T1可為高低混雜信號(hào)或等信號(hào)，W2T2常呈高信號(hào)；GD-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈期、門脈期及延遲期病灶常呈強(qiáng)化表現(xiàn)[7, 8]。根據(jù)這些特征，術(shù)前易誤診為肝囊腺瘤、肝母細(xì)胞瘤、肝棘球蚴病、肝細(xì)胞癌等。一般來說，UESL術(shù)前很難診斷，確診主要靠術(shù)后病理分析和免疫組化結(jié)果[10]。

UESL的關(guān)鍵治療方法是病灶全切除，其次是術(shù)后輔助化療。由于該腫瘤往往較大(瘤體直徑可達(dá)10～25cm)[6]，有學(xué)者主張術(shù)前行化療，縮小瘤體，再行手術(shù)切除病灶，術(shù)后輔助化療，能改善患兒預(yù)后[11]。但是，UESL術(shù)前臨床表現(xiàn)不典型，相關(guān)輔助檢查常為陰性，因此，術(shù)前往往不能明確診斷，不能對(duì)其行術(shù)前化療。既往大家認(rèn)為UESL的預(yù)后很差，中位生存時(shí)間不到1年，近年來，隨著大家對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不斷加深，多數(shù)學(xué)者報(bào)告，腫瘤完整切除可提高生存率。例如，Lenze等[2]在2008年的報(bào)告指出腫瘤是否完整切除與預(yù)后密切相關(guān)；Yu等[12]認(rèn)為，無論腫瘤是否破裂，提高生存率的最佳方法是腫瘤完整切除；另有報(bào)道，在未行輔助化療情況下，對(duì)1例65女性USEL患者，重復(fù)完整切除復(fù)發(fā)腫瘤，現(xiàn)術(shù)后26月沒有復(fù)發(fā)[13]。但是，面對(duì)巨大肝臟腫瘤，如何徹底清除病灶和保留足夠功能性的殘余肝臟體積，有效提高預(yù)后，是一個(gè)亟待解決的問題。

肝臟切除術(shù)的發(fā)展依靠對(duì)肝臟解剖、生理、病理的深入認(rèn)識(shí)，以及現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展和外科技術(shù)的融合。近年來隨著肝臟外科手術(shù)技術(shù)快速發(fā)展，據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[4,14]，提出“精準(zhǔn)肝切除”這一理念，是以對(duì)肝臟解剖結(jié)構(gòu)、生理功能和病理特征為理論基礎(chǔ)，旨在：最求最小創(chuàng)傷侵襲、徹底清除病灶、最大保護(hù)剩余肝臟及最佳的康復(fù)效果。其核心內(nèi)容包括：術(shù)前評(píng)估與規(guī)劃技術(shù)、精準(zhǔn)肝門解剖與肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)和術(shù)后快速康復(fù)管理。結(jié)合本例病例，術(shù)前行薄層CT掃描并進(jìn)行三圍重建，通過精確的影像學(xué)評(píng)估、預(yù)計(jì)剩余肝臟體積和結(jié)構(gòu)的分析，ICG檢測(cè)和肝功能評(píng)估做好術(shù)前評(píng)估與規(guī)劃；術(shù)中實(shí)時(shí)B超檢查，了解血流分布情況，進(jìn)行目標(biāo)肝臟切除邊界的精準(zhǔn)標(biāo)記，輔以Ligasure聯(lián)合CUSA(Sonostar)將肝實(shí)質(zhì)離斷、肝內(nèi)管道的解剖和受累肝臟管道的切除，達(dá)到徹底切除病灶，最大保留剩余肝臟；術(shù)后給予止血、保肝預(yù)防術(shù)后肝衰竭，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔以部分腸外營(yíng)養(yǎng)，有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，提高膠體滲透壓，早期下床活動(dòng)等精良管理，從而實(shí)現(xiàn)加速快速康復(fù)外科的理念[15]。但UESL為惡性腫瘤，術(shù)后仍需輔以化療，以提高生存率。目前主要的化療方案多以治療肉瘤為基礎(chǔ)的方案，多用長(zhǎng)春新堿、放線菌素、多柔比星作為一線化療藥，卡鉑聯(lián)合依托泊苷為二線用藥[16]。

UESL主張以手術(shù)為主的綜合治療，通過精準(zhǔn)肝切除，達(dá)到最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器保護(hù)和最佳康復(fù)效果。雖然本病例腫瘤病灶已徹底切除，但術(shù)后仍需輔以化療，并長(zhǎng)期隨訪。

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