莫建文，姬廣林

(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)發(fā)病的根本原因在于頸椎退變導致頸髓受壓，包括頸椎間盤突出、黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化、椎體后緣骨贅增生等，從而引起一系列臨床癥狀[1,2]。患者可逐漸出現(xiàn)四肢麻木乏力、行走困難甚至癱瘓等癥狀，一經(jīng)確診，多趨向于手術治療[3,4]。我院2011年10月至2017年3月對收治的多節(jié)段脊髓型頸椎病35例患者行頸后路單開門椎管擴大成形術治療，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年10月至2016年10月，采用頸后路單開門手術治療多節(jié)段MCSM患者35例，其中男20例，女15例，年齡40～65歲，平均年齡(56.3±7.1)歲。病程1個月～10年，平均3年5個月。所有病例術前攝頸椎正側位+動力位X光片，均無頸椎后凸畸形及失穩(wěn)，CT、MRI提示手術患者多節(jié)段頸髓受壓。28例開門減壓及固定節(jié)段為C3～C6，其余為C3～C7。納入標準：患者頸肩部疼痛、四肢麻木乏力、行走困難； CT和MRI檢查提示頸髓受壓節(jié)段均≥3個；規(guī)范保守治療效果不佳。排除標準：既往有頸部手術及外傷史；單或雙節(jié)段頸脊髓受壓患者；無頸部先天性畸形；合并顱腦、胸椎或腰椎病變干擾療效判斷的患者；患有嚴重內(nèi)科疾病患者。

1.2 手術方法

全麻成功后，取俯臥位，頭部用Mayfield頭架固定，頸部適當前曲，取頭高腳低位。常規(guī)消毒鋪巾，取頸后正中切口長約10cm，依次切開皮膚、深筋膜，沿項白線往深部剝離，暴露棘突，沿棘突緊貼骨膜剝離附著于棘突和椎板上肌肉，電凝止血，單齒拉鉤撐開，暴露雙側椎板及側塊至小關節(jié)突處。定位頸3、4、5、6棘突，咬斷頭尾側相連的棘間韌帶。用磨鉆或尖嘴咬骨鉗雙側椎板開槽，其中一側作開門側，對側作門軸，將椎板由開門側向門軸側推開，觀察見硬膜膨隆，搏動良好，選擇合適長度的“Z”微型鋼板螺釘撐開固定在開門側椎板及側塊上。再次確認椎管減壓充分,固定牢靠后沖洗傷口，放置引流管，清點器械無誤后依次縫合各層。

1.3 術后處理

術后6h內(nèi)患者均去枕平臥，予以頸托固定，常規(guī)給予抗感染、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等處理。術后引流量少于50mL/24h時拔除引流管。佩戴頸圍起床下地活動，并逐漸進行項背肌功能鍛煉。術后8～10d切口愈合后拆線。術后復查頸椎正側位X光片、CT或MRI。

1.4 臨床療效判定標準

采用JOA評分法評估手術療效，以末次隨訪的改善率作為遠期手術療效判斷標準[5]。神經(jīng)功能改善率(neurologic recovery rate，NR )=[(末次隨訪JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)]×100%。優(yōu)：NR≥75%；良:75%>NR≥50%；可:50%>NR≥25%；差:NR<25%。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

本組35例患者均術程順利，手術時間60～155min，平均(81.2±15.6)min。術中出血130～270mL，平均(150.2±20.6)mL。住院時間5～14d，平均(8.5±2.6)d。所有患者術后均未出現(xiàn)頸部血腫、感染、脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥。術后腦脊液漏患者1例，給予補液等處理1周后改善。30例患者術后1周內(nèi)四肢麻木及疼痛感減輕，肌力有不同程度恢復，病理征改善明顯；5例患者癥狀改善緩慢。部分患者出現(xiàn)頸部疼痛，給予消炎止痛對癥處理后癥狀緩解或消失。術后隨訪時間12～21個月，平均15個月。術前JOA評分平均為(8.2±2.0)分，術后評分為(13.5±2.1)分，末次隨訪JOA評分較術前明顯提高，多數(shù)患者神經(jīng)功能有不同程度改善，術后優(yōu)良率為82.9%，其中優(yōu)為28.6%(10/35)，良為54.3%(19/35)，可為11.4%(4/35)，差占5.7%(2/35)。術后全部行X光、CT或MRI檢查，CT片示椎管擴大成形充分，MRI檢查提示硬膜囊膨隆，頸髓形態(tài)改善，典型影像學資料見圖1。

3 討論

頸椎退變是多節(jié)段脊髓型頸椎病發(fā)生的根本原因，隨著頸髓受壓程度的不斷加重，逐漸導致脊髓水腫、變性、壞死，從而出現(xiàn)一系列臨床癥狀，嚴重影響患者的生活以及工作質量[6,7]。

對于多節(jié)段脊髓型頸椎病，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，宜盡早手術治療以提高脊髓神經(jīng)功能，預防脊髓進一步損傷。但由于脊髓型頸椎病致病因素的復雜性和自然病程長短不一致性，決定其病情預后難以預測。術后部分患者神經(jīng)功能改善滿意，但也有部分患者神經(jīng)功能難以恢復[8]。目前，頸后路椎管擴大成形術是治療多節(jié)段脊髓壓迫癥常用方法。自Hirabayashi等首次提出了頸后路單開門椎管擴大成形術式以來，經(jīng)過多年的臨床實踐，其治療脊髓型頸椎病的有效性得到充分肯定，能使脊髓后移產(chǎn)生直接后方減壓及間接前方減壓效應而獲得療效[9]。

頸后路單開門椎管擴大成形術方法多樣，傳統(tǒng)的方法為絲線懸吊固定法，即使用粗絲線將掀起的椎板縫合固定于“門軸側”的椎旁肌或小關節(jié)囊上。術后早期，門軸側尚未骨性愈合，缺乏即刻穩(wěn)定性，往往需要長時間頸部制動。由于頸椎活動度減少或頸部活動時絲線對軟組織的切割效應，往往術后容易出現(xiàn)頸部軟組織黏連嚴重，頸部僵硬不適等軸性癥狀。另一方面，由于椎板的彈性回縮力術后容易出現(xiàn)再關門現(xiàn)象，甚至壓迫脊髓導致癥狀加重[10]。針對此類情況，近年來許多學者不斷對手術方式、固定方式進行改良嘗試，以提高療效，減少手術并發(fā)癥。因此，頸后路單開門椎管擴大成形微型鋼板固定術應運而生。該術式術中把“Z”微型鋼板放到合適位置，直接地固定于掀起的椎板和側塊之間，然后分別在椎板及側塊上鉆孔、螺釘固定?？朔嗽瓉碇卑迨轿⑿弯摪咫y以放置固定的缺點，為開門側的持續(xù)開門提供保障。由于該術式術后能提供即刻穩(wěn)定性，對關節(jié)囊破壞小，術后3～4周即可去除頸圍逐漸進行頸部康復訓練，有效預防頸部肌肉黏連及萎縮，使頸后伸肌群功能得到最大限度的恢復，有效維持頸椎生理前凸[11]。

圖1 患者術前、術后典型影像學資料

為盡可能減少患者術后出現(xiàn)軸性癥狀，甚至神經(jīng)癥狀加重等并發(fā)癥的概率，我們手術操作有以下體會：①患者椎板打開角度應小于60°。因為在開門后如頸髓后移距離過大，容易引發(fā)C5神經(jīng)根麻痹，出現(xiàn)軸性癥狀。為此，我們可將門軸設在側塊和椎板交界處，以降低椎板開門的程度，同時選擇大小適中的“Z”微型鋼板。這樣可以有效限制脊髓過度后移，減輕脊髓后移引發(fā)的不良反應。②使用磨鉆時注意邊磨邊用生理鹽水沖洗，切勿磨破內(nèi)側骨皮質，嚴防發(fā)生磨鉆失控或過度發(fā)熱造成脊髓損傷等風險事故，然后用薄層椎板咬骨鉗咬除開門側椎板內(nèi)側皮質骨。③注意門軸側椎板外層要切除足夠寬度，以防開門時外層椎板頂端形成支點阻擋開門。④盡量顯露患者小關節(jié)囊但要注意不破壞其結構，防止術后頸椎不穩(wěn)及后凸畸形。⑤術中患者要保持頸椎20°～30°輕度前屈，使脊髓內(nèi)后側的間隙增大，利于術中操作，但避免前屈過大，脊髓過于緊貼椎管前壁也會使前方壓迫加大，可能加重脊髓損傷。⑥側塊固定螺釘進釘方向應垂直或稍向外側，螺釘勿過長，不能穿透患者的對側骨皮質，避免損傷椎動脈或脊髓。⑦手術后盡早鼓勵患者加強頸后肌群功能鍛煉，減少頸部軟組織黏連，最終降低AS的發(fā)生率。⑧根據(jù)患者情況，條件允許情況下鼓勵患者盡早下床活動。

本研究35例MCSM患者術后無感染、神經(jīng)、椎動脈損傷及死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，切口Ⅰ期愈合。我們采用JOA評分標準對患者術前術后的分值變化進行臨床療效評估，其分值提高越多，表明患者神經(jīng)功能改善越明顯。本研究患者術后JOA評分均較術前明顯提高，由術前(8.2±2.0分)提高到術后(13.5±2.1)分，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。術后優(yōu)良率為82.9%，表明該方法治療MCSM臨床效果滿意。

綜上所述，對于多節(jié)段脊髓型頸椎病，術前應充分評估病情，制定合理詳細的治療方案，積極預防各種并發(fā)癥的發(fā)生，術中精細操作，術后加強護理，指導患者功能康復鍛煉，積極防治并發(fā)癥發(fā)生。頸后路單開門椎管擴大成形微型鋼板內(nèi)固定術治療多節(jié)段脊髓型頸椎病療效顯著，值得臨床進行推廣應用。

[1]Ahsan M K, Awwal M A, Khan S I, et al. Open-door Laminoplasty for Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy and Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament (OPLL) using Titanium Reconstruction Miniplate and Screws[J]. Mymensingh Med J, 2017,26(3):558～568.

[2]Jhas S, Pirouzmand F.Obtuse-angled Laminotomy as a Modification of Multilevel Laminectomy for SpinalCord Decompression[J].Clin Spine Surg, 2016,29(2):49～51.

[3]Muzumdar D. Surgery for multilevel cervical spondylotic myelopathy and ossified posterior longitudinal ligament[J]. Neurol India, 2016,64(1):16～18.

[4]Denaro V, Longo U G, Berton A, et al. Cervical spondylotic myelopathy: the relevance of the spinal cord back shift after posterior multilevel decompression. A systematic review[J]. Eur Spine J, 2015, Suppl 7:832～841.

[5]Kim B, Yoon D H, Shin H C,et al. Surgical outcome and prognostic factors of anterior decompression and fusion for cervical compressive myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament[J].Spine J,2015,15(5):875～884.

[6]Li Z, Huang J, Zhang Z, et al.A Comparison of Multilevel Anterior Cervical Discectomy and Corpectomy in Patients With 4-level Cervical Spondylotic Myelopathy: a Minimum 2-year Follow-up Study: Multilevel Anterior Cervical Discectomy[J]. Clin Spine Surg,2017,30(5):E540～E546.

[7]Yu S, Chen Z, Yan N, et al .Incidence and Factors Predictive of Dysphagia and Dysphonia After Anterior Operation With Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy[J].Clin Spine Surg, 2017，30(9):E1274～E1278.

[8]Suetomi Y, Kanchiku T, Nishijima S, et al.Application of diffusion tensor imaging for the diagnosis of segmental level of dysfunction in cervical spondylotic myelopathy[J].Spinal Cord,2016，54(5):390～395.

[9]Fujiwara Y, Manabe H, Harada T, et al.Extraordinary positional cervical spinal cord compression in extension position as a rare cause of postoperative progressive myelopathy after cervical posteriorlaminoplasty detected using the extension/flexion positional CT myelography: one case after laminectomy following failure of a single-door laminoplasty/one case after double-door laminoplasty without interlaminar spacers[J]. Eur Spine J, 2017,26(Suppl 1):170～177.

[10]Liu Y, Liu L, Zhang Z, et al.Preoperative Factors Affecting Postoperative Axial Symptoms After Single-DoorCervical Laminoplasty for Cervical Spondylotic Myelopathy: A Prospective Comparative Study[J]. Med Sci Monit,2016, 22:3746～3754.

[11]Tung K L, Cheung P, Kwok T K, et al. Single-door cervical laminoplasty using titanium miniplates alone[J].J Orthop Surg (Hong Kong), 2015，23(2):174～179.