童翠玲, 周紅

(長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023)

靜脈留置針又稱靜脈套管針，是應(yīng)用于臨床輸液、輸血或采血等靜脈治療的主要工具。它由美國BD公司于1957年發(fā)明，20世紀(jì)60年代被歐美等發(fā)達(dá)國家普遍使用，90年代開始應(yīng)用于我國，然而，其在臨床使用過程中會有堵管、靜脈炎和液體外滲等并發(fā)癥發(fā)生[1～4]，這不僅增加患者的痛苦和額外費(fèi)用，也增加了護(hù)理人員的工作量。為了評估導(dǎo)管功能及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，封管護(hù)理在維護(hù)留置針時必不可少[5]。封管指的是在輸液前沖洗和抽吸留置針以評估導(dǎo)管功能和預(yù)防并發(fā)癥，輸液后沖洗留置針以清除管腔內(nèi)藥物，從而既維持管道的通暢又避免藥物對局部血管的刺激[6～9]。在臨床上，關(guān)于封管方法頗多，封管液和封管方法的選擇余地也較大。本文旨在綜述封管液和不同封管方法的效果差異，為患者選擇適宜的封管方法提供依據(jù)。

1 封管液類型

1.1 肝素鈉稀釋液

肝素鈉是一種帶有負(fù)電荷的硫酸化粘多糖混合物，具有抗凝作用[10]。在20世紀(jì)70年代，肝素鈉稀釋液(HS)作為封管液被用來維持管道通暢[11]。肝素鈉的半衰期為1～2h，每6～8h封管一次是安全有效的[8,12]。HS的濃度為10～100U/mL[5,8]。研究發(fā)現(xiàn)，低濃度HS(10U/mL)在預(yù)防堵管或淺靜脈炎方面的效果相當(dāng)于生理鹽水(NS)；高濃度HS(100U/mL)在維持外周靜脈導(dǎo)管時間方面比NS更有效，但是對有血小板或凝血功能障礙等出血傾向的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用[9,13]。研究者對新生兒外周靜脈導(dǎo)管封管液HS的濃度有爭議。有研究比較不同HS濃度(0.1、0.25、0.5及1U/mL)在持續(xù)輸注封管中的應(yīng)用，當(dāng)濃度為0.5U / mL時，導(dǎo)管通暢時間最長[14]。有研究者指出，低劑量HS(10U/mL)維持時間比NS長[15]。也有研究顯示，1U/mL的HS維持導(dǎo)管時間比10U/mL的HS和NS更長[16]。因此目前美國輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)里建議對新生兒和兒童使用0.5～10U/mL的HS[5,14]。隨著肝素鈉的普遍使用，其風(fēng)險也相繼出現(xiàn)。人工配制的HS易被污染[10,17]；臨床上肝素鈉用量錯誤的風(fēng)險使其成為高危藥物[9,18]；肝素鈉還誘導(dǎo)血小板減少癥、超敏反應(yīng)或出血等嚴(yán)重的不良反應(yīng)[9,18～21]，如果出現(xiàn)以上不良反應(yīng)，應(yīng)該考慮替代HS[5]。

1.2 生理鹽水

NS有維持細(xì)胞外液容量、滲透壓與體內(nèi)鹽水平衡的作用。有不少研究發(fā)現(xiàn)，在成人的外周靜脈導(dǎo)管使用NS和HS封管，兩者在維持導(dǎo)管時間、堵管率、靜脈炎發(fā)生率及外滲等方面有同樣的效果，HS會輕度影響患者的凝血時間[10,18,19]。分別在兒童的外周靜脈導(dǎo)管使用NS和HS封管，兩者在維持導(dǎo)管通暢時間和靜脈炎發(fā)生率方面顯示無差異[22]。有研究指出，由于新生兒對肝素敏感，使用HS不僅使新生兒對其產(chǎn)生耐藥，而且會出現(xiàn)顱內(nèi)出血或血小板減少癥[17]。對新生兒使用HS封管存在如上安全風(fēng)險，建議減少使用[17]。NS作為封管液可能是一種可行且成本較低的HS替代品[10,19,20,22]。使用NS封管不僅避免了人工配制HS而引起患者血流感染及護(hù)理人員意外針刺傷的風(fēng)險，而且消除了HS誘導(dǎo)的不良反應(yīng)。因此建議對成人患者、新生兒及兒童使用不含防腐劑的NS，既經(jīng)濟(jì)又安全[5,17]。

2 封管液用量

封管時需要足夠的封管液才能清除導(dǎo)管腔內(nèi)殘余藥物或纖維蛋白沉積物。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范規(guī)定：封管液至少使用導(dǎo)管和附加裝置體積的兩倍[5, 23]。在臨床通常使用5～10mL的量[5,8,9]。很明顯5～10mL的封管液量比導(dǎo)管體積的兩倍高。然而，有體外研究發(fā)現(xiàn)，即使10 mL的量脈沖沖洗后，也沒有完全去除導(dǎo)管腔內(nèi)的蛋白[9,24]。當(dāng)通過靜脈導(dǎo)管給予血液成分、腸外營養(yǎng)或造影劑等粘性溶液則需要更大的封管液量，否則這些粘性物質(zhì)很難從管壁移除[5,9]。在輸入粘性溶液后建議封管用量為20mL[9]。所以，建議根據(jù)不同導(dǎo)管類型及藥液性質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)姆夤芤河昧浚⒓?0%附件或延長導(dǎo)管額外容量[5,9]。

3 封管方法

3.1 直接推注式封管法

直接推注式封管法最早是由美國BD公司提供的勻速緩慢地持續(xù)推注封管液的方法，即輸液結(jié)束后用抽取5～10mLNS或2～5mLHS注射器刺入留置針的肝素帽，緩慢勻速持續(xù)推注，邊推注邊退針，直到針頭完全退出后關(guān)閉夾子，形成正壓封管[8, 25]。此封管法可以預(yù)防血栓形成和/或?qū)Ч軆?nèi)細(xì)菌定植[6]。研究認(rèn)為，封管液的推注速度宜慢，以減少藥液對血管壁的沖擊力[26]。曲瑤等[27]臨床研究結(jié)果表明，采用封管方法不同，封管效果差異明顯。研究表明緩慢推注法封管效果明顯優(yōu)于快速推注法封管，快速推注組的堵管率明顯高于緩慢推注組，這是由于推注封管液速度快，當(dāng)拔除針頭后，瞬間血管內(nèi)壓力大于留置針內(nèi)壓力，會使血液回流，易形成血栓，阻塞留置針；當(dāng)推注速度緩慢時，血管內(nèi)壓力和留置針內(nèi)壓力趨于平衡，封管液充滿于留置針管腔內(nèi)，防止回血，避免了凝血堵管的發(fā)生。緩慢推注封管不僅減少堵管率，且有效減少靜脈炎發(fā)生率及外滲腫脹率，因封管時推注速度過快，可導(dǎo)致血管內(nèi)局部壓力驟增，管壁通透性增加，故應(yīng)以≤10mL/min的速度緩慢推注封管液[28]。1987年Shearer報道利用正壓封管技術(shù)防止血液回流，這個技術(shù)是當(dāng)注射液還剩0.5mL時夾緊導(dǎo)管夾，在取出注射器時仍然施加壓力[29]。因此，建議臨床護(hù)理人員封管時采用緩慢推注法，邊推注邊推針，在封管液還余0.5～1.0mL時夾管以確保正壓封管，減少堵管、靜脈炎和外滲腫脹發(fā)生次數(shù)[5,28]。

3.2 脈沖式封管法

1883年O.Reyn-olds用玻璃管做試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)水流分為層流與湍流兩種形態(tài)[30]?；谒餍螒B(tài)學(xué)說，Vigier等[31]提出脈沖式封管技術(shù)(一推一停)明顯降低固體沉淀物的粘附時間。這項(xiàng)研究證實(shí)了易形成湍流的脈沖式?jīng)_管的效果，并在2005年之后逐漸在臨床中推廣應(yīng)用。體外研究表明，脈沖式封管形成的湍流液體流動比直接推注式封管形成的層流液體流動更利于固體沉淀物(如纖維蛋封管白、藥物沉淀、腔內(nèi)細(xì)菌)的清除[6, 24]。因?yàn)槊}沖式封管，每次注射1 mL液體，連續(xù)10次使液體流動產(chǎn)生的剪切力之和高于直接推注式封管沖洗10 mL液體流動產(chǎn)生的剪切力，即湍流的剪切力高于層流的剪切力[24]。但是該標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)僅來源于一篇隨機(jī)對照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trial, RCT)研究論文和一篇綜述，仍需臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證脈沖式封管的真實(shí)效果[5]。也有學(xué)者認(rèn)為脈沖式封管形成的液體湍流會產(chǎn)生以下不良作用：一是使留置針內(nèi)置軟管處血管擴(kuò)張，導(dǎo)致皮膚松弛的患者穿刺點(diǎn)處向外滲血、滲液，造成貼膜下潮濕，易感染；二是其使血液循環(huán)中出現(xiàn)的的湍流，可以導(dǎo)致血栓的生成；三是脈沖式封管液體流動不穩(wěn)定且推注速度(120mL/min)遠(yuǎn)快于勻速緩慢地直接推注式封管的速度(<10mL/min)，使血管內(nèi)局部壓力驟增、驟減，導(dǎo)致血管內(nèi)壓力不相等，易致回血和栓子形成[24,27]。因此，為避免脈沖式封管對留置針穿刺部位局部的不良作用和其對血液循環(huán)可能造成的不良影響，不建議使用脈沖式正壓封管[26]。

3.3 持續(xù)輸注封管法

某些特殊藥物，如胺碘酮、萬古霉素等因治療需要需使用靜脈注射泵緩慢地維持注射[33]，患者手臂活動導(dǎo)致留置針回血堵管的現(xiàn)象非常常見[32]。因此臨床中常采用持續(xù)輸注封管法來維持導(dǎo)管的通暢。研究顯示，在新生兒及兒童外周靜脈導(dǎo)管中使用低劑量HS持續(xù)輸注法(0.1～1U/mL)相比于間歇封管法(1～10U/mL, q3～8 h)延長了導(dǎo)管通暢的時間[14]。但是，Guiffant等[24]體外研究發(fā)現(xiàn)用持續(xù)的低流量輸注(0.35mL/min)相比于脈沖式(120mL/min)和直接推注式(240mL/min)沖管效率比較低。臨床研究也顯示，間歇沖洗NS(隔24 h封管1次,1mL/次)比連續(xù)輸注(2mL/ h)維持新生兒外周導(dǎo)管通暢時間明顯延長[34]。連續(xù)輸注封管法使套管針保持持續(xù)的開放狀態(tài)，減少了因凝血而阻塞導(dǎo)管的發(fā)生率，延長了留置針保留時間[14,35]。但是，這種封管法不僅需要更多的設(shè)備及護(hù)理時間，而且患者家屬不易接近患者，加上患者自身活動受限等外在因素導(dǎo)致留置針意外滑脫。間歇封管法減少設(shè)備的使用及護(hù)理時間，患者家屬更易接近患者，患者活動方便[35]。因此，持續(xù)輸注法相比于其他封管法的效果沒有顯現(xiàn)更多的優(yōu)勢，護(hù)理人員需要根據(jù)患者的具體實(shí)際情況來選擇適合的封管法，即使選擇連續(xù)輸注后，建議仍需手動沖洗導(dǎo)管[9]。

4 封管用具

目前，有不少新的封管用具被發(fā)明并應(yīng)用于臨床，如帶有活塞設(shè)計(jì)的預(yù)充式生理鹽水注射器及正壓接頭的使用[5,9]。預(yù)充式注射器代替人工配制的封管液，不僅可以預(yù)防血液回流、導(dǎo)管阻塞，降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染，而且節(jié)約了護(hù)理人員工作時間[5, 36,37]。正壓接頭在間歇性輸液的應(yīng)用不僅避免了護(hù)理人員的針刺傷，并且起到正壓封管預(yù)防回血的作用[5, 38]。但在搶救患者需要快速輸液輸血時應(yīng)避免使用正壓接頭，因其降低流速[5]。

5 結(jié)語

在使用靜脈留置針的過程中封管是保持導(dǎo)管通暢的關(guān)鍵措施。目前，國內(nèi)外關(guān)于靜脈留置針封管方法多以體外和臨床研究為主，存在局限性和主觀性；對封管方法致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的研究甚少，缺乏微觀的證據(jù)支持。期待今后有高質(zhì)量的多樣本研究，進(jìn)一步探索靜脈留置針封管方法對血管的影響機(jī)制，為臨床實(shí)踐提供更加可靠的依據(jù)。