李少伊

(建始縣中醫(yī)醫(yī)院針灸科，湖北 建始 445300)

黃蔚

(荊州市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 荊州 434000)

黃江榮

(長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism,簡稱甲亢)是由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)、合成和分泌甲狀腺素增加所導(dǎo)致的以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，與遺傳、自身免疫、環(huán)境及精神因素相關(guān)。西醫(yī)目前多用抗甲狀腺藥物、放射性碘療法及外科手術(shù)治療，有導(dǎo)致甲狀腺功能減退的可能，存在一定的副作用。荊州市中醫(yī)醫(yī)院黃祥武主任醫(yī)師是第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，湖北省中醫(yī)大師。業(yè)醫(yī)50余年，擅長中醫(yī)藥辨證治療甲狀腺功能失常、糖尿病等內(nèi)分泌代謝性疾病，療效理想。我們有幸跟隨黃老醫(yī)師學(xué)習(xí)，或伺診之側(cè)，或窺其病案，學(xué)研結(jié)合，現(xiàn)將黃老醫(yī)師以化痰瀉火、行氣活血法治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥經(jīng)驗(yàn)加以整理，恭請(qǐng)同道指正。

1 病因病機(jī)

甲亢可歸屬于中醫(yī)的“癭病”“心悸”“郁證”“虛勞”等范疇。戰(zhàn)國時(shí)期《呂氏春秋》中記載有“輕水所，多禿與癭人”，“癭病”病名最早出現(xiàn)在巢元方所寫的《諸病源候論》中， 1997年在《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》中將甲亢歸于“癭氣(病)”范疇，正式命名為“癭氣”。歷代醫(yī)家多認(rèn)為甲亢疾病的發(fā)生多與先天稟賦、情志、飲食勞倦、地方水土及感受外邪等方面相關(guān)。如《諸病源候論·癭候》認(rèn)為“癭者，由憂恚氣結(jié)所生，搏頸下而成之”，又曰“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常飲令人作癭氣，動(dòng)氣增患”。指出若長期情志不暢會(huì)導(dǎo)致肝失條達(dá)，阻滯氣機(jī)，氣滯則痰凝，從而阻礙血液運(yùn)行，脈絡(luò)瘀阻，以致氣痰瘀交阻于頸，成為癭腫。《雜病源流犀燭·癭瘤》亦曰“西北方依山聚澗之民，食谷之水，受冷毒之氣，其閫婦女，往往結(jié)囊如癭”。指出地理環(huán)境與發(fā)病有關(guān)?！夺t(yī)宗金鑒·癭瘤》言：“(癭瘤)多外因六邪，榮衛(wèi)氣血凝郁 ；內(nèi)因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山風(fēng)水氣而成”。指出外邪侵入人體后，導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物凝結(jié)于頸前而發(fā)病。黃師在歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為患者發(fā)病主要是由于長期思想憂郁，或突然受到劇烈的精神創(chuàng)傷，導(dǎo)致肝的疏泄功能失常，引起肝氣郁結(jié)，阻滯津液運(yùn)行而凝聚為痰，氣郁化火，灼津煉液為痰，痰阻血行不暢而成瘀，痰瘀互結(jié)而致病[2]。病理變化以氣郁為先，有氣滯、肝火、痰凝、血瘀。證多見頸粗，雙眼突出，怕熱，汗多，心慌，胸悶，消瘦，手抖，舌質(zhì)暗紅，苔白，中間黃，脈滑數(shù)。

2 辨治

黃師根據(jù)病因病機(jī)及癥狀辨為痰火挾瘀證，采用化痰瀉火、行氣活血法治療，方用當(dāng)歸六黃湯合血府逐瘀湯化裁[3]。藥用當(dāng)歸，生地，熟地，黃芩，黃連，黃柏，黃芪，木香，枳實(shí)，柴胡，川牛膝，桃仁，紅花，川芎，赤芍，甘草，法夏，桔梗，三棱，莪術(shù)，煅龍牡。若痰瘀日久化熱為毒，則用金銀花、山慈菇等清熱解毒；若氣郁痰結(jié)較重，則用夏枯草、浙貝母等理氣化痰散結(jié)；若兼有心悸、失眠、多夢(mèng)者，則用酸棗仁，柏子仁等養(yǎng)心安神；若兼有頭暈?zāi)垦?、煩躁易怒，口苦者，則用枸杞，女貞子等滋養(yǎng)肝陰以抑肝陽。

3 典型病例

患者，女，42歲，2015年9月16日初診?；颊哂?015年3月被確診為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，使用抗甲狀腺素西藥(他巴唑)治療。證見怕熱汗多，心慌，食多消瘦(身高162cm，體重40.5kg)，手抖，甲狀腺Ⅲ度彌漫性腫大，質(zhì)地柔軟，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，眼脹，雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出。二便尚可。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。查甲狀腺功能提示：促甲狀腺激素(TSH)0.08mIU/L (0.47～4.64mIU/L)，血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)6.68pg/mL(0.47～4.64pg/mL)、血清游離甲狀腺素FT4 2.63ng/d L( 0.7～1.48ng/dL)。西醫(yī)診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥。中醫(yī)診斷為癭病。辨為痰火挾瘀證。治以化痰瀉火，行氣活血。方用當(dāng)歸六黃湯合血府逐瘀湯化裁：當(dāng)歸15g，生地30g，熟地15g，黃芩15g，黃連12g，黃柏12g，黃芪24g，木香9g，枳實(shí)6g，柴胡9g，川牛膝9g，桃仁9g，紅花9g，川芎9g，赤芍9g，甘草6g，法夏9g，夏枯草15g，浙貝母12g，桔梗9g，三棱12g，莪術(shù)12g，煅龍牡各15g。每日1劑，每日4次，溫服。二診：自訴服上方7劑后，怕熱不甚，出汗較以前少，眼脹，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。效不更方，守上方續(xù)服14劑，服法如前。三診：諸證明顯減輕，怕熱不甚，眼脹減輕，活動(dòng)后方出汗，心慌不顯，體重增至42.5KG.。守上方加菊花、石決明、路路通，續(xù)服14劑，服法如前。他巴唑減量。四診：目突明顯減輕，甲狀腺腫大Ⅰ度。余證不顯，體重增至43.5kg。復(fù)查甲狀腺功能提示：TSH 1.76mIU/L，F(xiàn)T3 3.65pg/mL，F(xiàn)T4 1.36ng/dL。守三診方續(xù)服14劑。他巴唑繼續(xù)減量。另外繼守二診方去柴胡，路路通，三棱，莪術(shù)，鍛龍牡，加茯苓，白術(shù)，黨參20劑，水泛為丸，每次6g，每日3次，溫水送服。隨訪2年，現(xiàn)甲狀腺已不腫大，目突癥狀消失，體重增至54KG，每年復(fù)查甲狀腺功能持續(xù)正常。

4 討論

1)注重情志和生活起居習(xí)慣調(diào)養(yǎng)：本病發(fā)病多與情志有關(guān)，由于生活節(jié)奏加快，各方面壓力加大，許多患者患病之后情緒更容易波動(dòng)，所以在藥物治療的同時(shí)，黃師格外注重情志調(diào)養(yǎng)，堅(jiān)定患者信心，囑患者戒憂恚，避免因?yàn)榍榫w波動(dòng)導(dǎo)致疾病反復(fù)。感受外邪也是引發(fā)或誘發(fā)的因素，甲亢患者需要適勞逸，忌熬夜，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，避免外邪侵入。

2)輔以飲食調(diào)養(yǎng)：飲食不節(jié)是甲亢發(fā)病的因素之一，黃師囑患者忌食易生痰生火的辛辣、油炸食物，控制甜食的攝入，忌食含碘豐富的海產(chǎn)品。由于甲亢患者基礎(chǔ)代謝加快，要多喝水，保證攝入足夠的碳水化合物和蛋白質(zhì)，多吃水果(高糖分水果除外)。眼突患者可用杭菊、枸杞子和青箱子泡水作為茶飲。

3)注意調(diào)理脾胃：脾胃為后天之本，生痰之源，甲亢在治療時(shí)調(diào)理脾胃要貫穿始終，尤其是在治療中后期，長期服用清熱活血藥物會(huì)影響患者脾胃運(yùn)化功能，要注意使用健脾藥物，可利于化痰去濁，提高治療效果。