仇申強(qiáng)，孫法威，張迪，王增濤

(1山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院,濟(jì)南250012；2平原縣第一人民醫(yī)院)

手是日常工作、學(xué)習(xí)、生活及交際的重要部位，手部損傷在臨床上也十分常見(jiàn)[1]。手部損傷中手指背側(cè)皮膚軟組織缺損常伴有骨、肌腱外露，也是常見(jiàn)的臨床難題[2,3]。修復(fù)手指背皮膚軟組織缺損的方法主要是游離皮瓣和帶蒂皮瓣：游離皮瓣包括游離尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣，游離腕橫紋部皮瓣，前臂掌側(cè)靜脈游離皮瓣以及足部的皮瓣等[4～6]；帶蒂皮瓣常用的有指固有動(dòng)脈皮支皮瓣，逆行指背神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣，近創(chuàng)面穿支蒂V-Y推進(jìn)皮瓣，近節(jié)指背動(dòng)脈蒂鄰指島狀皮瓣以及其他遠(yuǎn)位的帶蒂皮瓣等[7～10]。1991年，路來(lái)金等[11]報(bào)道了應(yīng)用掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)手指缺損，此后，掌背皮瓣因其簡(jiǎn)單、安全等優(yōu)點(diǎn)在手指創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用越來(lái)越多，已成為臨床常用的皮瓣之一。但常規(guī)掌背皮瓣，為了顯露和尋找血管蒂通常需要全部切開(kāi)供區(qū)與受區(qū)之間的皮膚，因而形成從手背到指背的較長(zhǎng)刀口瘢痕，影響外觀及功能[12，13]。2010年8月～2015年12月，我們應(yīng)用皮下蒂的掌背皮瓣修復(fù)手指背側(cè)皮膚軟組織缺損26例(26指)，減少了刀口瘢痕，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者男17例(17指)，女9例(9指)；年齡5～60歲，平均39歲。致傷原因：壓砸傷19例(19指)，絞傷7例(7指)。受傷至入院時(shí)間1.5～9 h，平均3.2 h。損傷指別：示指10指，中指8指，環(huán)指5指，小指3指。創(chuàng)面均為中重度污染，軟組織缺損面積0.8 cm×1.0 cm～6.0 cm×3.2 cm，均伴肌腱或骨外露。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉與清創(chuàng) 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉21例，全麻5例，于不完全驅(qū)血?dú)鈮褐寡獛率中g(shù)。徹底清創(chuàng)，結(jié)扎創(chuàng)緣血管殘端以充分止血，創(chuàng)面醋酸氯已定泡洗15～20 min。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 根據(jù)創(chuàng)面量取樣布，以掌骨頭間中點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以掌背動(dòng)脈體表投影為軸線設(shè)計(jì)掌背皮瓣。以掌背動(dòng)脈最遠(yuǎn)端皮支或指蹼動(dòng)脈為血管蒂，皮瓣大小1.0 cm×1.2 cm～6.5 cm×3.5 cm，皮瓣邊緣較樣布邊緣寬1～3 mm。手術(shù)刀口僅限于供受區(qū)，受區(qū)與供區(qū)間的皮膚不予切開(kāi)，以減少手術(shù)疤痕。

1.2.3 皮瓣切取 先于皮瓣近心端及兩側(cè)切開(kāi)皮膚、皮下組織，如有淺靜脈可保留至皮瓣；尋找皮瓣的皮神經(jīng)，可予干支分離，并向近端分離皮神經(jīng)至足夠長(zhǎng)度后離斷。在伸肌腱腱膜表面分離，尋找并保護(hù)掌背動(dòng)脈的皮支。牽開(kāi)伸肌腱，向深層切開(kāi)手背筋膜深層，于骨間背側(cè)肌表面解剖掌背動(dòng)脈及其伴行靜脈，無(wú)需完整顯露掌背動(dòng)脈，蒂部寬度約0.5 cm左右，可隱約看見(jiàn)掌背動(dòng)脈，避免完整剝離掌背動(dòng)脈以防損傷。皮瓣遠(yuǎn)心端于真皮下分離至掌骨頭遠(yuǎn)端，用板狀拉鉤向遠(yuǎn)心端及左右兩側(cè)牽開(kāi)皮膚，充分暴露蒂部，分別于掌骨頭側(cè)方向深面切開(kāi)淺筋膜，于掌骨頭橫韌帶淺層分離蒂部，注意保護(hù)指蹼動(dòng)脈、掌背動(dòng)脈及掌背動(dòng)脈位于伸肌腱腱聯(lián)合遠(yuǎn)側(cè)的返皮支。結(jié)扎掌背動(dòng)脈近端，如掌背動(dòng)脈位于腱聯(lián)合遠(yuǎn)側(cè)的返皮支發(fā)育較好，可以掌背動(dòng)脈返皮支的發(fā)出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，不必離斷掌背動(dòng)脈。于血管蒂深層仔細(xì)分離至掌骨頭間或指蹼，從而充分游離血管蒂。

1.2.4 皮瓣旋轉(zhuǎn)與供區(qū)處理 用蚊式鉗于皮瓣淺面遠(yuǎn)端探入指背皮膚的真皮下，直至受區(qū)，撐開(kāi)蚊式鉗以充分鈍性分離，形成寬闊的皮下隧道。旋轉(zhuǎn)皮瓣并于皮下隧道穿出，調(diào)整蒂部，避免卡壓及扭轉(zhuǎn)。皮瓣覆蓋創(chuàng)面，于手術(shù)顯微鏡下吻合皮神經(jīng)，充分止血，縫合皮膚。供區(qū)皮膚直接縫合。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后于手指及腕部伸直位石膏外固定。視創(chuàng)面污染情況應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3～7 d，應(yīng)用改善微循環(huán)藥物等治療，持續(xù)烤燈，密切觀察皮瓣血運(yùn)情況，術(shù)后2周左右拆線，并拆除外固定，適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組皮瓣手術(shù)時(shí)間40 min～2 h，平均1.5 h。皮瓣全部成活，切口均Ⅰ期愈合。所有病例獲隨訪，隨訪時(shí)間6～69個(gè)月、平均28個(gè)月。皮瓣質(zhì)地良好，色澤與周?chē)つw相近，避免了供受區(qū)之間的手術(shù)刀口瘢痕，外觀改善明顯，無(wú)二次修薄手術(shù)。末次隨訪時(shí)皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)為5～9 mm，平均6.9 mm；按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)21指，良2指，優(yōu)良率為100%。

3 討論

手是人的第二張面孔，手部損傷的修復(fù)應(yīng)功能與外觀皆重[14]。指背是手的暴露側(cè)，指背部皮膚軟組織缺損既影響外觀，又影響屈伸功能，因而，選擇合適的修復(fù)方法非常重要。如果選擇直接創(chuàng)面植皮，因肌腱外露等原因植皮極易壞死，即使勉強(qiáng)成活，一般成活質(zhì)量也比較差，多不耐磨且碰傷、潰瘍等，而且容易造成伸肌腱粘連，影響手指活動(dòng)及美觀。因而臨床上，主要是游離皮瓣和帶蒂皮瓣修復(fù)。游離皮瓣需要在顯微鏡下吻合血管，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)難度大，而且術(shù)后易出現(xiàn)吻合口痙攣、栓塞甚至整個(gè)皮瓣壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的顯微外科技術(shù)要求較高。除掌背皮瓣外其他位置的常規(guī)帶蒂皮瓣多臃腫，皮膚色澤質(zhì)地有差距。

掌背鄰近指背，掌背皮瓣皮膚質(zhì)地、顏色、組織質(zhì)量與指背相似，用于指背皮膚軟組織缺損符合“l(fā)ike-to-like”原則。掌背動(dòng)脈共有4條，通常于背側(cè)骨間肌的兩起點(diǎn)間發(fā)源于掌心動(dòng)脈或者腕背動(dòng)脈網(wǎng)，于背側(cè)骨間肌淺面、伸肌腱及深筋膜的深面向遠(yuǎn)端走形，沿途可發(fā)出數(shù)條皮支在伸肌腱間穿出至皮膚，掌背動(dòng)脈行至腱聯(lián)合以遠(yuǎn)通常會(huì)發(fā)出一返皮支營(yíng)養(yǎng)其近端皮膚，掌背動(dòng)脈再向遠(yuǎn)端經(jīng)指蹼動(dòng)脈與位于各手指掌側(cè)的指固有動(dòng)脈形成交通，并發(fā)出至指背的分支。掌背動(dòng)脈及其皮支位置相對(duì)固定，通常在每個(gè)手指伸肌腱間的間隙和腱聯(lián)合以遠(yuǎn)都會(huì)發(fā)出細(xì)長(zhǎng)的皮支，可以將掌背動(dòng)脈在伸肌腱間發(fā)出皮支的近端離斷，向遠(yuǎn)端分離至掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)端或者指蹼動(dòng)脈。以指蹼動(dòng)脈或掌背動(dòng)脈為供應(yīng)血管，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)既可以以腱聯(lián)合以遠(yuǎn)的返皮支為蒂(如返皮支較粗大也可以不離斷掌背動(dòng)脈)，也可以繼續(xù)向遠(yuǎn)端解剖分離至指蹼動(dòng)脈甚至指固有動(dòng)脈，以增加皮瓣的轉(zhuǎn)移距離。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)可以是從掌骨頭間中點(diǎn)(腱聯(lián)合處)到指蹼遠(yuǎn)端的中點(diǎn)間連線的任意一點(diǎn)，皮瓣的旋轉(zhuǎn)自由度高，血運(yùn)可靠、安全性高。因而其臨床應(yīng)用較多，既可以修復(fù)指背，也可修復(fù)手指掌側(cè)及指端的皮膚軟組織缺損。但是，掌背皮瓣的供區(qū)畢竟是手背，手術(shù)疤痕位于暴露部位，而且掌側(cè)和背側(cè)的皮膚質(zhì)地差異較大，因而掌背皮瓣更適用于指背的皮膚軟組織缺損。成人手背切取3.5 cm左右的皮瓣，供區(qū)可直接縫合，僅遺留一線形疤痕；雖然可切取多個(gè)掌背皮瓣以修復(fù)多個(gè)手指創(chuàng)面，但供區(qū)無(wú)法直接縫合，需植皮覆蓋，這必將嚴(yán)重影響手的外觀甚至功能，性價(jià)比低。從美學(xué)角度來(lái)講，應(yīng)該注重掌背皮瓣的適應(yīng)證，以提高其性價(jià)比。因而，目前我們主要將掌背皮瓣應(yīng)用至單一手指的背側(cè)皮膚軟組織缺損的修復(fù)，尤其是手指近中節(jié)的指背皮膚軟組織缺損。

傳統(tǒng)的帶蒂掌背皮瓣轉(zhuǎn)移，為了更容易顯露掌背動(dòng)脈、指蹼動(dòng)脈及其皮支，以免卡壓蒂部，通常都會(huì)將供受區(qū)之間的皮膚完全切開(kāi)，從而形成從手背到指背的較長(zhǎng)瘢痕，對(duì)手的外觀及功能影響較大。為了減少疤痕，我們?cè)O(shè)計(jì)了皮下蒂的掌背皮瓣，不切開(kāi)供受區(qū)間的皮膚，分離和顯露蒂部時(shí)，于真皮下分離，通過(guò)拉鉤前后左右牽拉皮膚即可清楚地顯露掌背動(dòng)脈、指蹼動(dòng)脈及皮支，臨床效果較好。

皮下蒂的掌背皮瓣主要具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)簡(jiǎn)單，安全性高。掌背動(dòng)脈位置相對(duì)恒定，層次相對(duì)較淺，術(shù)前血管多普勒可較容易定位，這決定了手術(shù)的復(fù)雜程度低、安全性高，而且?guī)У僬票称ぐ晔中g(shù)不涉及血管吻合，不需要在顯微鏡下進(jìn)行吻合血管等復(fù)雜的顯微外科操作，降低了手術(shù)操作難度，在各個(gè)級(jí)別的醫(yī)院都可以開(kāi)展。手術(shù)簡(jiǎn)單，花費(fèi)時(shí)間短，本組病例整個(gè)手術(shù)時(shí)間平均為1.5 h，包括了清創(chuàng)、皮瓣的設(shè)計(jì)以及切取、皮瓣的轉(zhuǎn)移、供受區(qū)的縫合。手術(shù)的安全性還體現(xiàn)在皮瓣的切取簡(jiǎn)單，血運(yùn)可靠：手術(shù)操作中沿真皮下仔細(xì)操作分離，蒂部可以從兩掌骨頭間、肌腱及骨骼表面分離，也可以不必完整暴露掌背動(dòng)脈及其皮支，只需切取掌骨頭間的筋膜組織即可保障皮瓣的血供；皮神經(jīng)和淺靜脈如果在皮瓣或蒂部中間，也可以攜帶，而且即使攜帶了掌骨頭間的所有筋膜組織，蒂部也不會(huì)顯得臃腫，不會(huì)形成卡壓；供區(qū)皮膚滑動(dòng)度較大，無(wú)需植皮，可以一期直接縫合。②減少瘢痕，外觀更佳。傳統(tǒng)的掌背皮瓣多采取開(kāi)放通道或者攜帶部分皮蒂[15，16]，導(dǎo)致從供區(qū)到受區(qū)遺留較長(zhǎng)瘢痕，影響了手的美觀。我們采取的皮下蒂的掌背皮瓣，供區(qū)與受區(qū)被正常皮膚隔開(kāi)，既不形成跨關(guān)節(jié)的瘢痕，不會(huì)形成經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)的縱行疤痕從而影響其屈伸功能，又明顯地減少了瘢痕總長(zhǎng)度，從而使手的外觀更好。雖然僅避免了供受區(qū)間的手術(shù)瘢痕，但從臨床效果來(lái)講，創(chuàng)傷更小，避免了較大范圍的皮膚切開(kāi)，減少術(shù)后換藥難度，除此之外，其外觀改善相對(duì)也比較明顯，更易被患者接受。③可行性高。掌骨頭間及手指近節(jié)背側(cè)的皮膚松弛，尤其是手指處于各關(guān)節(jié)伸直位時(shí)皮膚更顯寬松；而且手背皮膚的滑動(dòng)度大、彈性好，通過(guò)對(duì)刀口周?chē)つw的牽拉即可充分顯露血管蒂，并能夠完全在直視下分離與解剖蒂部的血管甚至皮支，而完全不必切開(kāi)皮膚。同時(shí)，掌背皮瓣的蒂部組織量少，可以將兩掌骨頭間的皮膚在真皮下充分分離，就可以在皮膚與深部組織間形成寬闊的皮下隧道，皮瓣蒂部穿過(guò)此皮下隧道時(shí)不會(huì)形成卡壓。我們?cè)谂R床應(yīng)用中也并未發(fā)現(xiàn)有蒂部卡壓形成的皮瓣血運(yùn)障礙，說(shuō)明了皮下蒂的掌背皮瓣在修復(fù)指背皮膚軟組織缺損中的可行性及安全性。另外，將掌指關(guān)節(jié)術(shù)后用石膏或支具固定于伸直位，利于制動(dòng)并保持皮瓣蒂部周?chē)つw的松弛，可以避免術(shù)后的并發(fā)癥。④掌背皮瓣內(nèi)包含掌背感覺(jué)皮神經(jīng)，逆行旋轉(zhuǎn)后可以將掌背部皮神經(jīng)吻合于指背神經(jīng)，恢復(fù)皮瓣部分感覺(jué)。

我們體會(huì)：術(shù)中應(yīng)注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，嚴(yán)格止血，對(duì)于預(yù)防感染、減輕術(shù)后組織及皮瓣的腫脹有著非常關(guān)鍵的作用；皮瓣設(shè)計(jì)及切取時(shí)宜略大于受區(qū)創(chuàng)面1～2 mm，以防縫合后張力過(guò)大、腫脹等造成創(chuàng)面無(wú)法完全覆蓋等；皮瓣切取及神經(jīng)血管的顯露過(guò)程中，盡量銳性分離，并同時(shí)結(jié)扎出血點(diǎn)及需切斷的靜脈血管，并保持伸肌腱外膜的完整性，對(duì)于減少術(shù)中損傷，防止術(shù)后血腫形成、肌腱粘連等都有非常積極的作用；皮下隧道應(yīng)寬敞，根據(jù)蒂部的實(shí)際情況選擇蒂部的旋轉(zhuǎn)方向，蒂部避免扭轉(zhuǎn)及卡壓。值得注意的是，皮下蒂的掌背皮瓣應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。對(duì)于修復(fù)的創(chuàng)面較遠(yuǎn)、需要以指動(dòng)脈為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的掌背皮瓣，通過(guò)單純的牽拉有無(wú)法充分顯露指動(dòng)脈的可能時(shí)，應(yīng)適當(dāng)切開(kāi)部分甚至全部切開(kāi)供受區(qū)間的皮膚，以確保皮瓣的安全。

綜上所述，皮下蒂的掌背皮瓣應(yīng)用于指背皮膚軟組織缺損的修復(fù)，既具備了傳統(tǒng)掌背皮瓣簡(jiǎn)單、安全性高的特點(diǎn)，又能減少手術(shù)疤痕、改善外觀，而且實(shí)施難度低，可以推廣使用。