呂燃，范海平，潘建科，陳能

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院·廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東珠海 519000；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院；3廣東省中醫(yī)院)

目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)在國內(nèi)醫(yī)院已廣泛普及，手術(shù)的成敗受諸多因素影響，其中術(shù)后下肢深靜脈血栓形成(DVT)是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要影響因素之一，因此有效預(yù)防DVT發(fā)生是圍手術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié)。高齡[1]及近期手術(shù)[2]是DVT的高危因素，由于接受THA治療多為高齡患者，機(jī)體代謝能力不佳，受到手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后制動(dòng)等因素影響，患者血液往往處于高凝狀態(tài)，容易使下肢靜脈血液回流受阻而導(dǎo)致DVT的發(fā)生。一項(xiàng)亞洲前瞻性流行病學(xué)研究表明，THA術(shù)后DVT發(fā)生率為7.2%[3]。DVT的危害主要表現(xiàn)為患肢腫脹，影響活動(dòng)，嚴(yán)重者可致殘，引發(fā)肺栓塞、致死。因此，對(duì)于THA患者，積極減輕術(shù)后血液高凝狀態(tài)，對(duì)于預(yù)防DVT的發(fā)生具有重要意義。目前主要通過口服抗凝劑以預(yù)防THA術(shù)后DVT，包括肝素、抗栓藥物、維生素K拮抗劑、口服凝血酶抑制劑、口服Xa因子抑制劑等[4]。其中Xa因子抑制劑的代表藥利伐沙班已被證實(shí)可有效降低THA術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)[5，6]。另一方面，一直以來中藥在抗凝治療方面的療效備受認(rèn)可[7，8]。余芳等[9]研究表明,利伐沙班聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯可有效降低髖部周圍骨折術(shù)后患者血液高凝、高黏水平，改善其患肢腫脹程度,進(jìn)而可起到預(yù)防DVT發(fā)生的作用。筆者在回顧分析廣州醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院全髖關(guān)節(jié)初次置換術(shù)后預(yù)防DVT用藥中,發(fā)現(xiàn)利伐沙班聯(lián)合益氣活血方在保證療效，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)一些相關(guān)指標(biāo)有明顯的良性干預(yù)作用，認(rèn)為聯(lián)合使用益氣活血方有助于進(jìn)一步降低全髖關(guān)節(jié)初次置換術(shù)后DVT的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1～12月在廣東省中醫(yī)院骨三科行THA的患者60例，均為單側(cè)施術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因需行初次THA的患者；年齡≥55歲；術(shù)前經(jīng)雙下肢彩色多普勒檢查排除DVT患者；均無凝血障礙病史，近2周無服用止血藥或抗凝藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<55歲；術(shù)前檢查診斷為雙下肢DVT患者；凝血功能障礙，或曾經(jīng)發(fā)生血栓事件患者；資料不完善患者；髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)患者；手術(shù)前連續(xù)使用肝素、低分子量肝素、纖維蛋白溶解劑和口服抗凝劑；合并嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重原發(fā)性疾病等需要綜合治療者。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組。對(duì)照組患者30例，其中男11例、女19例，年齡60～87歲、平均70.2歲，術(shù)前診斷為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎1例、股骨頭無菌性壞死24例、股骨頸骨折5例。觀察組患者30例，其中男7例、女23例，年齡60～85歲、平均68.3歲，術(shù)前診斷為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎6例、股骨頭無菌性壞死20例、股骨頸骨折4例。兩組基線資料具有可比性。

1.2 治療方法 所有手術(shù)由同一組醫(yī)師在氣管插管全麻下進(jìn)行，置換入路采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，假體材料選擇施樂輝假體。對(duì)照組術(shù)后第1天起予利伐沙班10 mg 口服，24 h一次，共用7 d；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上同時(shí)服用益氣活血方300 mL/次，頓服，共用7 d。益氣活血方由廣東省中醫(yī)院藥房代煎，組方為黃芪20 g、三七20 g、當(dāng)歸20 g、水蛭2條、紅花5 g、赤芍10 g、桃仁10 g、川芎10 g、土鱉蟲5 g、炙甘草10 g，水煎至300 mL。兩組術(shù)后均接受相同補(bǔ)液治療及早期行肌肉收縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)等功能鍛煉，術(shù)后視引流量拔管，術(shù)后第2天開始下地活動(dòng)，次日行下肢輔助功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及其檢測 兩組術(shù)前，術(shù)后第1、3、5天觀察活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)，采用ELISA法檢測D-二聚體(D-dimer)、纖維蛋白原(FIB)，采用五分類法檢測白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、白蛋白(ALB)、血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)，所有檢驗(yàn)均由廣東省中醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

2 結(jié)果

2.1 兩組APTT、PT、D-dimer、FIB比較 術(shù)前兩組FIB比較，P均>0.05，術(shù)后兩組FIB均上升，至第3天上升至最大值，然后下降，術(shù)后第5天觀察組低于對(duì)照組(P均<0.05)；兩組APTT、PT、D-dimer比較,P均>0.05，兩組各時(shí)間點(diǎn)比較，P均>0.05。見表1。

表1 兩組APTT、PT、D-dimer、FIB比較

2.2 兩組WBC、Hb、PLT、ALB、ESR、CRP比較 術(shù)前兩組Hb、CRP比較，P均>0.05。術(shù)后兩組Hb呈進(jìn)行性下降，至術(shù)后第3天下降至最低值，然后上升，術(shù)后第5天觀察組高于對(duì)照組(P均<0.05)；術(shù)后兩組CRP呈進(jìn)行性上升，至第3天達(dá)到最大值，然后下降，至術(shù)后第5天觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組WBC、PLT、ALB、ESR比較,P均>0.05，兩組各時(shí)間點(diǎn)比較，P均>0.05。

表2 兩組WBC、Hb、PLT、ALB、ESR、CRP比較

3 討論

THA術(shù)后第1～7天是DVT的高發(fā)期[10]，術(shù)后靜脈血流減慢、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷是DVT的主要原因[11]。THA患者因術(shù)后疼痛及預(yù)防脫位而使肢體處于被動(dòng)體位等原因，喪失了肌肉的舒縮動(dòng)作，降低靜脈血流的驅(qū)動(dòng)力，使血流減慢，處于高凝狀態(tài)；手術(shù)創(chuàng)傷造成血管內(nèi)膜的損傷；術(shù)前禁食水，術(shù)中、術(shù)后失血、失液、心輸出量減少、軟組織滲出增加，均可以造成血液黏稠度增加，從而引起DVT[12]。利伐沙班是目前預(yù)防THA術(shù)后DVT的常用藥物，既往研究表明它能有效改善凝血指標(biāo)，效果與低分子肝素?zé)o明顯差異，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。祖國醫(yī)學(xué)對(duì)于DVT的描述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“股腫”“脈痹”“惡脈”等疾病的記載中，1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》正式將DVT命名為"股腫"。THA患者多年邁，其肝腎衰虧，加之手術(shù)耗傷氣血，若氣血虛衰，帥血無力，其血非瘀即阻，故氣虛導(dǎo)致血瘀，血瘀又可傷氣，氣虛與血瘀互為因果，影響著疾病的發(fā)生發(fā)展。因此THA術(shù)后股腫以氣虛為本，血瘀為標(biāo)，病機(jī)為氣虛血瘀，益氣活血為其主要治法。文獻(xiàn)研究多取補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)氣、通絡(luò)、活血之功，以預(yù)防DVT的發(fā)生[13]。本研究所選益氣活血方為在補(bǔ)陽還五湯基礎(chǔ)上去地龍，加入三七、水蛭、土鱉蟲、炙甘草而成。去地龍加入三七、水蛭、土鱉蟲意在減少走竄作用，加強(qiáng)術(shù)區(qū)的活血、散瘀、止痛之功，加入炙甘草以協(xié)助黃芪補(bǔ)脾和胃，益氣復(fù)脈?，F(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究也表明了三七、水蛭、土鱉蟲具有明確的抗血栓作用。

本研究回顧分析了初次THA術(shù)后改善血液高凝狀態(tài)的方案，比較利伐沙班聯(lián)合益氣活血方與單獨(dú)使用利伐沙班的臨床效果。PT是外源性凝血的敏感指標(biāo)，APTT是內(nèi)源性凝血的常用指標(biāo)，結(jié)果顯示兩者在術(shù)后第3天達(dá)到峰值。D-dimer作為機(jī)體內(nèi)纖溶系統(tǒng)和血液高凝狀態(tài)的重要指標(biāo)，是診斷DVT的重要參考指標(biāo)，結(jié)果顯示在術(shù)后第3天達(dá)到峰值。兩組PT、APTT、D-dimer比較，在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)意義，提示兩組在改善術(shù)后凝血狀態(tài)方面臨床效果相當(dāng)。FIB是由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，通過形成不溶性的纖維蛋白而達(dá)到止血效果。Hb是人體血液中重要的組成部分，可反映機(jī)體血容量，判斷失血情況。CRP反映機(jī)體抗炎及促炎作用。在術(shù)后第5天，觀察組在改善FIB、Hb、CRP等方面優(yōu)于對(duì)照組，說明益氣活血方能更好地改善THA術(shù)后抗凝效果，并且可有效促進(jìn)血容量恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)。其余各項(xiàng)指標(biāo)兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示利伐沙班聯(lián)合益氣活血方對(duì)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)無不良影響，具有較高的安全性。綜上所述，利伐沙班聯(lián)合應(yīng)用益氣活血方可改善初次THA術(shù)后的血液高凝狀態(tài)，有助于預(yù)防DVT的發(fā)生，在臨床上具有推廣應(yīng)用價(jià)值。