江維，曾四元，梁美蓉，馮慧珍

(1江西省婦幼保健院，南昌 330000；2江西省遂川縣婦幼保健院)

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，2012年全球新發(fā)病例為527 600例，超過90%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家[1]。文獻(xiàn)報道陰道鏡活檢診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅰ級的病變中19%～55%實為CINⅡ級以上病變[2, 3]，即存在高級別CIN(Ⅱ級以上CIN)漏診。探討判斷Ⅱ級以上CIN漏診的方法具有重要臨床意義。宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查是篩查宮頸癌的重要方法。CIN組織中hTERC基因表達(dá)升高[4]。這兩種方法判斷高級別CIN的特異度均較高，但靈敏度都不高。本研究以宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，探討了宮頸液基細(xì)胞學(xué)(TCT)檢查聯(lián)合hTERC基因檢測在陰道鏡活檢診斷為CINⅠ級宮頸病變患者Ⅱ級以上CIN病變漏診判斷中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年12月～2016年8月陰道鏡下宮頸活檢診斷的135例CINⅠ級宮頸病變患者。排除已確診惡性腫瘤、有宮頸錐切術(shù)史、合并免疫系統(tǒng)疾病及妊娠期患者?；颊咧橥夂笮蠰EEP術(shù)，切除標(biāo)本行病理學(xué)檢查。納入患者年齡31～55(37.5±6.8)歲。

1.2 TCT檢查方法 使用TCT專用刷(美國TriPath Imaging公司產(chǎn)品)收集宮頸脫落細(xì)胞，按文獻(xiàn)[4]方法行TCT。由2位細(xì)胞病理科醫(yī)生獨立閱片，采用2001年國際癌癥協(xié)會子宮頸細(xì)胞學(xué)分類系統(tǒng)(TBS)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷，結(jié)果包括未見上皮內(nèi)病變/惡性細(xì)胞(NILM)、不能明確意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-UC)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)、傾向于高度鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-H)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)。

1.3 宮頸脫落細(xì)胞hTERC基因檢測 采用熒光原位雜交(FISH)技術(shù)。使用的雜交探針為TERC和CSP 3探針，TERC為紅色，CSP3為綠色，由北京金菩嘉醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)。正常細(xì)胞雜交信號為2∶2(綠∶紅)，異常細(xì)胞信號為2∶3、3∶3、2∶4、4∶4等。異常細(xì)胞率>5.93%視為hTERC基因表達(dá)陽性。

1.4 LEEP及術(shù)后病理檢測方法 采用金科威HF-120高頻電刀。宮頸表面涂抹盧戈氏液顯示病變部位，切除范圍至碘染著色區(qū)外3～5 mm，深度為1.5～2.5 cm。切除宮頸組織送病理檢查，由同一位病理科主任醫(yī)師判讀切片，病理診斷包括宮頸黏膜慢性炎癥、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。以LEEP術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算TCT檢查(ASC-H以上判定為Ⅱ級以上CIN漏診)、hTERC基因檢測(結(jié)果陽性判定為Ⅱ級以上CIN漏診)、TCT檢查和hTERC基因檢測并聯(lián)(ASC-H以上或hTERC基因檢測結(jié)果陽性即可判定為Ⅱ級以上CIN漏診)、TCT檢查和hTERC基因檢測串聯(lián)(ASC-H以上且hTERC基因檢測結(jié)果陽性方可判定為Ⅱ級以上CIN漏診)在Ⅱ級以上CIN漏診判定中的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、約登指數(shù)。采用χ2檢驗比較上述指標(biāo)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

135例患者TCT檢查結(jié)果為NILM者62例、ASC-US者20例、LSIL者24例、ASC-H者12例、HSIL者17例。135例患者中42例(31.1%)hTERC基因監(jiān)測結(jié)果為陽性。135例患者中宮頸黏膜慢性炎癥5例、CINⅠ82例、CINⅡ32例、CINⅢ16例。TCT檢查判斷Ⅱ級以上CIN漏診的靈敏度為41.7%、特異度為89.6%、陽性預(yù)測值為69.0%、陰性預(yù)測值為73.5%、約登指數(shù)為0.31；hTERC基因檢測判斷Ⅱ級以上CIN漏診的靈敏度為66.7%、特異度為88.5%、陽性預(yù)測值為76.2%、陰性預(yù)測值為82.8%、約登指數(shù)為0.55；TCT檢查和hTERC基因檢測并聯(lián)判斷Ⅱ級以上CIN漏診的靈敏度為89.5%、特異度為80.5%、陽性預(yù)測值為64.2%、陰性預(yù)測值為92.6%、約登指數(shù)為0.70；TCT檢查和hTERC基因檢測串聯(lián)判斷Ⅱ級以上CIN漏診的靈敏度為39.5%、特異度為93.1%、陽性預(yù)測值為76.0%、陰性預(yù)測值為73.6%、約登指數(shù)為0.33。TCT檢查和hTERC基因檢測并聯(lián)判斷Ⅱ級以上CIN漏診的約登指數(shù)最大，與其他方法的約登指數(shù)相比，P<0.05。

3 討論

CINⅠ是HPV感染后的一過性病變，自然消退率約60%～86.5%[5]，對于CINⅠ的處理傾向于定期隨訪復(fù)查，但CINⅠ中仍存在漏診Ⅱ級以上CIN病變的風(fēng)險。文獻(xiàn)報道陰道鏡下活檢診斷為CINⅠ級的患者中19%～55%實為Ⅱ級以上CIN漏診[2, 3]，國內(nèi)報道此比例為31%～48%[6, 7]。本研究結(jié)果顯示，以LEEP術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，135例患者陰道鏡檢查結(jié)果的準(zhǔn)確率為60.7%，Ⅱ級以上CIN漏診率為35.6%，與文獻(xiàn)報道相符。漏診原因可能是由于陰道鏡下活檢是隨機取材，而CIN患者病灶較小，取材不一定能取到病灶組織[8～11]。直面陰道鏡下活檢診斷CINⅠ準(zhǔn)確性不高的現(xiàn)實，及時發(fā)現(xiàn)漏診的高級別CIN對具有重要的臨床意義。

目前認(rèn)為，對于陰道鏡下活檢診斷為CIN Ⅰ級的患者中TCT檢查結(jié)果為HSIL、ASC-H者建議行LEEP術(shù)。本研究中TCT檢查結(jié)果為ASC-H以上者判定為Ⅱ級以上CIN漏診正是基于此。本研究結(jié)果顯示TCT檢查判斷Ⅱ級以上CIN漏診的靈敏度為41.7%、特異度為89.6%、陽性預(yù)測值為69.0%、陰性預(yù)測值為73.5%、約登指數(shù)為0.31，效果一般，靈敏度僅有41.7%，表明對陰道鏡活檢診斷為CIN Ⅰ級的患者不能單獨采用TCT檢查的方法確定是否存在Ⅱ級以上CIN漏診。

目前認(rèn)為宮頸組織hTERC基因異常表達(dá)可能先于CIN出現(xiàn)，是宮頸癌形成的早期事件，并具有預(yù)測CINⅠ進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸的能力[12, 13]。許多文獻(xiàn)報道已經(jīng)證實隨著宮頸病變程度的上升，宮頸脫落細(xì)胞中hTERC基因異常表達(dá)率逐漸增加。最初Heselmeyer等[14]采用原位熒光雜交技術(shù)檢測宮頸脫落細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)了hTERC基因檢測可用于區(qū)分CINⅠ、CINⅡ/Ⅲ，敏感度和特異度均>90%。Andersson等[15]報道了在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及宮頸癌中hTERC基因異常表達(dá)率分別是24%、64%、91%和100%，其認(rèn)為hTERC基因檢測可以很好的區(qū)分宮頸低級別病變和高級別病變。我們2006 年參與了衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心組織的課題“熒光原位雜交技術(shù)檢測子宮頸上皮細(xì)胞hTERC基因擴增的臨床應(yīng)用研究，收集了124例患者，結(jié)果hTERC基因異常表達(dá)率在正常人、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、宮頸癌中分別為4.76%、12%、76.92%、85.19%、100%，可為高度和低度宮頸病變的鑒別提供參考。Wang 等[16]對17 篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析得出hTERC 基因診斷高級別宮頸病變的敏感度是0.81 (95%CI0.80～0.82)，特異度是 0.83 (95%CI0.82～0.84)。歐亞夢蘭等[17]對12 篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析得出TERC 基因單獨檢測對宮頸高級別病變的診斷價值中等，可作為臨床診斷的一種輔助方法。本研究結(jié)果顯示135例患者中hTERC基因異常表達(dá)42例用其判斷Ⅱ級以上CIN漏診的敏感度為66.7%，敏感度不高。

本研究結(jié)果顯示在判斷Ⅱ級以上CIN漏診中TCT檢查和hTERC基因檢測的特異度都較好，但敏感度不理想，因此均存在一定的局限性。TCT檢查和hTERC基因檢測并聯(lián)與TCT檢查、hTERC基因檢測單獨應(yīng)用相比，敏感度、陰性預(yù)測值和約登指數(shù)均較高，有效降低了假陰性率，減少了漏診，診斷的真實性好，準(zhǔn)確性高，有較高的臨床應(yīng)用價值。因此TCT結(jié)果ASC-H以上或hTERC基因檢測結(jié)果陽性的患者應(yīng)注意避免漏診Ⅱ級以上CIN。

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