張 鵬，譙鳳英（指導(dǎo)）

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2015級碩士研究生，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科326診室，天津 300193）

通竅法為治療耳科疾病常配合使用的治法，是耳科特色內(nèi)治法之一［1］?！杜R證指南醫(yī)案·眩暈門》說：“頭為諸陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅。”耳位于頭部兩側(cè)，為“清竅”之一，以通為用，清升濁降，竅道自利?！鹅`樞·口問》曰：“耳者宗脈之所聚”，《靈樞?營氣》云“五臟不和則七竅不通”，耳與肝膽、肺、脾等臟腑關(guān)系密切，外邪侵襲、臟腑失調(diào)，氣機升降失常，瘀、火、風(fēng)、濕諸邪上泛耳竅，均可致耳竅發(fā)病。

譙鳳英主任醫(yī)師為天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科主任，從事耳鼻喉專業(yè)臨床與教學(xué)30余載，用中藥治療耳科疾病有著豐富經(jīng)驗，尤善使用通竅論治耳科疾病?，F(xiàn)將其運用通竅法辨證論治耳科疾病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 活血通竅法治療耳鳴

于某，男，35歲，2016年10月3日初診。右耳鳴如蟬，持續(xù)發(fā)作，夜間加重5個月，頭昏沉，納可，寐差，便調(diào)。既往體健。檢查示雙外耳道暢，鼓膜（-），純音聽閾示雙耳聽力大致正常，聲導(dǎo)抗示雙耳A型圖。舌暗紅苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷為耳鳴（IV級）（右）。中醫(yī)診斷為耳鳴。辨證為氣滯血瘀，閉阻耳竅。治以活血化瘀，行氣通竅。方用通竅活血湯合四藤龍牡湯加減。藥用桃仁10g，紅花10g，赤芍10g，川芎10g，石菖蒲15g，路路通15g，絡(luò)石藤15g，雞血藤15g，夜交藤15g，鉤藤15g（后下），生龍骨30g（先煎），生牡蠣30g（先煎），百合20g，遠志20g。7劑，每日1劑，水煎300mL，分兩次服，每次150mL。2016年10月11日二診，右耳鳴、頭昏沉均較前緩解，納可，寐安，便調(diào)。查雙外耳道暢，鼓膜正常，舌暗紅苔薄白，脈弦。前方去百合、遠志，續(xù)服7劑，每日1劑，水煎300mL，分兩次服，每次150mL。2016年10月19日三診，耳鳴、頭昏沉基本消失，納可，寐安，便調(diào)。續(xù)服7劑，以鞏固療效。

按：患者耳鳴癥狀纏綿不愈，遷延5個月之久，病久必瘀，瘀血停滯，閉阻耳竅，則發(fā)為耳鳴；頭為諸陽之首，氣血瘀滯頭部則頭昏沉；發(fā)病日久，且夜深人靜，耳鳴之聲尤著，致心神被擾，神不安舍故寐差；舌暗紅苔薄白，脈弦均為氣滯血瘀之象。方中桃仁、紅花活血通經(jīng)，赤芍行血中之瘀滯，川芎行氣活血、能上行頭面，石菖蒲芳香通竅，路路通活絡(luò)通經(jīng)。絡(luò)石藤、鉤藤、夜交藤、雞血藤、生龍骨、生牡蠣為自擬四藤龍牡湯，常用于耳鳴耳聾。依據(jù)中醫(yī)取象比類原理，藤類藥可通經(jīng)絡(luò)，絡(luò)石藤涼血通絡(luò)，鉤藤息風(fēng)通絡(luò)，雞血藤活血舒經(jīng)活絡(luò)，夜交藤養(yǎng)心安神通絡(luò)，生龍骨潛陽安神，生牡蠣重鎮(zhèn)安神。諸藥合用，共奏活血通絡(luò)、養(yǎng)心安神之功。夜寐差則耗傷心陰，陰不制陽，心陽偏亢，心火內(nèi)生，上擾耳竅則加重耳鳴，故加百合、遠志以安神，睡眠安，則心神內(nèi)守，耳鳴得減，二診睡眠改善，故去百合、遠志，守方繼服。

2 升陽通竅法治療耳鳴

張某，女，46歲， 2016月9月2日初診。雙耳鳴3年余，嗡嗡樣，持續(xù)性，勞累后加重，乏力，納呆，寐安，便溏。檢查示雙外耳道暢，鼓膜（-）。純音聽閾示雙耳聽力大致正常，聲導(dǎo)抗示雙耳A型圖。舌淡紅苔薄白，脈弱。西醫(yī)診斷為耳鳴（IV級）（雙）。中醫(yī)診斷為耳鳴。辨證為脾胃虛弱，耳竅失養(yǎng)。治以健脾益氣，升陽通竅。方用益氣聰明湯合四藤龍牡湯加減。藥用太子參10g，炙黃芪15g，升麻6g，葛根30g，蔓荊子10g，白芍10g，黃柏10g，石菖蒲15g，路路通15g，鉤藤15g（后下），雞血藤15g，絡(luò)石藤15g，首烏藤15g，生龍骨15g（先煎），生牡蠣15g（先煎），炙甘草6g。7劑，每日1劑，水煎服300mL，每次150mL。2016年9月9日二診，耳鳴、乏力均較前減輕，納可，寐安，便調(diào)。檢查示雙外耳道暢，鼓膜（-）。舌淡紅苔薄白，脈弱。效不更方，續(xù)服7劑。2016年9月17日三診，乏力基本消失，雙耳鳴較前減輕，納可，寐安，便調(diào)。檢查示雙外耳道暢，鼓膜正常。舌淡紅苔薄白，脈弱。續(xù)服7劑后雙耳鳴癥狀消失。

按：《難經(jīng)·四十九難》謂“飲食勞倦則傷脾”?；颊咂剿貏诰脒^度，脾胃虛弱，清陽不升，耳竅失養(yǎng)，故耳鳴。脾主肌肉四肢，脾虛精微不布，氣血不能營養(yǎng)全身，故乏力；脾失健運，食而不化則納呆；脾不升清，胃濁難降，氣結(jié)中焦，水濕不運，流注腸中，則便溏，舌淡紅，苔薄白，脈弱為氣虛之像。方中太子參、黃芪健脾益氣，升麻、葛根善引脾胃清陽之氣上升，蔓荊子清利頭目，白芍?jǐn)扛畏郎⑻^，黃柏反佐防參、芪之溫燥，石菖蒲、路路通通竅活絡(luò)，四藤龍牡湯以活血通絡(luò)、養(yǎng)心安神，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾益氣、升陽通竅之功。

3 疏肝通竅法治療耳聾

謝某，男，33歲，2017年5月6日初診。雙耳聽力下降半月余，頭脹痛，口苦，時脅肋脹痛，急躁易怒，納可，失眠，便秘。檢查示雙外耳道暢，鼓膜（-）。純音聽閾示雙耳輕度感音神經(jīng)性聾，聲導(dǎo)抗示雙耳A型圖。舌紅苔黃，脈弦。西醫(yī)診斷為感音神經(jīng)性聾（雙）。中醫(yī)診斷為耳聾。辨證為肝火上擾，困阻耳竅。治以清肝泄火，開郁通竅。方用龍膽瀉肝湯合通氣散加減。藥用龍膽草15g，生梔子10g，黃芩10g，生地10g，當(dāng)歸10g，柴胡10g，醋香附10g，川芎10g，石菖蒲15g，路路通15g，大黃10g。7劑，每日1劑，水煎服300mL，分兩次服，每次150mL。2017年5月14日二診。雙耳聽力下降、頭脹痛、口苦、脅肋脹痛、失眠、便秘均較前好轉(zhuǎn)，納可，寐安。效不更方，續(xù)服7劑。2017年5月22日三診，雙耳聽力下降、頭脹痛、口苦、脅肋脹痛消失，納可，寐安，便調(diào)，復(fù)查純音聽閾示雙耳聽力大致正常，舌淡紅苔薄白，脈弦。

按：患者平素情志不遂，因生氣誘發(fā)耳聾，情志抑郁則肝氣郁結(jié)，肝氣郁而化火，肝火上炎，肝膽互為表里，足少陽膽經(jīng)屬膽絡(luò)肝，下耳后，其支者從耳后入耳中，出走耳前，肝火移膽上犯耳竅則耳聾；肝在志為怒，怒則氣上，肝火上擾清竅則頭脹痛；肝經(jīng)上貫膈，布脅肋，肝火郁于脅肋則脅肋灼熱疼痛；肝主疏泄，調(diào)暢情志，在志為怒，肝失疏泄，則易急躁易怒；肝火擾動心神，心神不安而失眠；膽附于肝，肝之余氣溢于膽，聚而成精，則為膽汁，肝火上炎，迫使膽汁上行則口苦；肝屬木，脾屬土，肝主疏泄，脾主運化水液，肝氣郁滯，木郁乘土，進而導(dǎo)致水液運化失常，腸道失潤，故大便秘結(jié)。舌紅苔黃、脈弦均為肝火上擾之象。方中龍膽草清瀉肝膽實火，梔子、黃芩清熱瀉火，生地養(yǎng)陰，當(dāng)歸養(yǎng)血，柴胡、香附疏肝解郁、引諸藥入肝經(jīng)，川芎祛風(fēng)止痛，石菖蒲、路路通通竅活絡(luò)，大黃清熱瀉火、通便。諸藥合用，共奏疏肝瀉火，開郁通竅之功，肝火去則耳竅通。

4 宣肺通竅法治療耳脹

王某，女，28歲，2017年6月13日初診。雙耳堵悶3天，3天前曾感冒。檢查示雙外耳道暢，右鼓膜（-），左鼓膜呈淡黃色，活動度降低，聲導(dǎo)抗示左耳B型圖、右耳A型圖。舌淡紅苔薄黃，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷為分泌型中耳炎（左）。中醫(yī)診斷為耳脹。辨證為肺經(jīng)風(fēng)熱，上犯耳竅。治以疏風(fēng)祛濕，宣肺通竅。方用宣肺通竅湯（自擬）加減。藥用蒼耳子15g，辛夷10g，白芷10g，薄荷6g（后下），炒苦杏仁10g（后下），炒紫蘇子10g，炒萊菔子10g，炒白芥子10g，廣藿香10g，澤瀉15g，茯苓15g，地龍10g，石菖蒲20g，路路通20g，炙甘草6g。7劑，每日1劑，水煎服300mL，分兩次服，每次150mL。2017年6月20日二診。雙耳堵悶基本消失，舌淡紅苔薄白，脈弦，復(fù)查聲導(dǎo)抗示雙耳A型圖。

按：肺為嬌臟，且居高位，與天氣相通，肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，患者感受風(fēng)熱之邪，首先犯肺，肺失宣降，氣機失常，“肺經(jīng)之結(jié)穴在耳中”［2］，氣貫于耳，閉阻耳竅，肺主通調(diào)水道功能失常，則津液不布，聚而為痰濕，積于耳竅，故耳堵悶。舌淡紅苔薄黃、脈浮數(shù)為肺經(jīng)風(fēng)熱之象。宣肺通竅湯加減方中蒼耳子疏風(fēng)散濕、上通腦頂、外達皮膚，白芷通九竅，辛夷通竅而上走于腦舍，薄荷善清利頭目，炒苦杏仁宣肺降氣，紫蘇子、萊菔子、白芥子、廣藿香、澤瀉、茯苓化痰除濕，白芥子祛皮里膜外之痰［3］，蘇子降氣化痰，萊菔子下氣祛痰，廣藿香芳香化濕，茯苓、澤瀉利水滲濕，石菖蒲通竅豁痰，路路通通竅活絡(luò)，地龍善于通絡(luò)。諸藥合用，共達疏風(fēng)祛濕，宣肺通竅之功。

5 化濕通竅法治療耳脹

張某，女，32歲，2017年3月11日初診。右耳堵悶半月，納呆，寐安，大便溏，檢查示雙外耳道暢，右鼓膜膨隆，左鼓膜（-），聲導(dǎo)抗示右耳B型圖、左耳A型圖。舌淡紅邊有齒痕苔白膩，脈細緩。西醫(yī)診斷為分泌性中耳炎（右）。中醫(yī)診斷為耳脹。辨證為脾虛濕困，閉阻耳竅。治以健脾利濕，化濁通竅。方用參苓白術(shù)散合通氣散加減。藥用太子參15g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，山藥10g，炒白扁豆10g，生薏苡仁10g，砂仁12g（后下），桔梗6g，香附10g，川芎10g，石菖蒲15g，路路通15g，炙甘草6g。7劑，每日1劑，水煎服300mL，分兩次服，每次150mL。2017年3月17日二診，右耳堵悶較前減輕，便調(diào)。檢查示雙外耳道暢，右鼓膜膨隆較前減輕，左鼓膜正常，聲導(dǎo)抗示右耳C型圖，左耳A型圖。舌淡紅邊有齒痕，苔白膩較前減輕，脈細緩。效不更方，續(xù)服7劑。2017年3月25日三診，右耳堵悶消失，舌淡紅苔薄白，脈弦。檢查示雙外耳道暢，鼓膜正常，聲導(dǎo)抗示雙耳A型圖。

按：患者素體脾氣虛弱，運化失常，則氣血生化乏源，耳竅失養(yǎng)，脾虛則精微失于輸布，聚濕生痰，阻于耳竅故耳內(nèi)脹悶堵塞。胃主受納，脾主運化，脾氣虛弱，運化失職，納運乏力，飲食不化，故納呆；脾氣虛弱，運化乏力，水谷不化，濕氣滯留，水谷濕氣下流腸中導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司，清濁不分，故便溏；舌淡紅邊有齒痕苔白膩，脈細緩均為脾虛濕困之象。方中太子參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾，山藥補氣健脾兼能止瀉，白扁豆、薏苡仁健脾滲濕，砂仁醒脾和胃、行氣化滯，桔梗宣肺理氣、通調(diào)水道、載藥上行，川芎行氣活血、上行頭面，香附疏肝理氣，石菖蒲、路路通通竅活絡(luò)。治療后癥狀減輕，故守方繼續(xù)治療。