徐世明，孫大煒，黃東

(廣東省第二人民醫(yī)院，廣州510317)

Lisfranc損傷指跖跗關(guān)節(jié)和楔間關(guān)節(jié)的骨質(zhì)或韌帶損傷，包括穩(wěn)定損傷、部分扭傷、中足嚴(yán)重移位、不穩(wěn)定骨折或骨折脫位[1]。隨著體育競技運動及交通運輸業(yè)不斷發(fā)展，Lisfranc損傷發(fā)病率呈逐年增加趨勢，近年來成為骨科醫(yī)生研究的熱點及難點。Lisfranc損傷類型因高能量或低能量損傷機(jī)制而異，高能量損傷或擠壓傷常導(dǎo)致骨折脫位，而低能量損傷導(dǎo)致Lisfranc關(guān)節(jié)扭傷等[2]。Lisfranc損傷的早期診斷、早期治療及解剖復(fù)位有利于恢復(fù)足的負(fù)重功能，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。以往文獻(xiàn)已對Lisfranc損傷的相關(guān)解剖和損傷機(jī)制進(jìn)行詳細(xì)闡述。現(xiàn)就Lisfranc損傷的診斷和治療進(jìn)展作一綜述。

1 Lisfranc損傷的診斷

1.1 臨床表現(xiàn) 完整的病史和體格檢查是臨床診斷的基礎(chǔ)，應(yīng)明確損傷機(jī)制的不同細(xì)節(jié)，包括足的位置，暴力的方向和所涉及的能量高低等。Lisfranc損傷后通常在中足處出現(xiàn)彌漫性疼痛和腫脹，無法承受體重，中足畸形、中足增寬及扁平足畸形等。應(yīng)詳細(xì)檢查足部軟組織，足底瘀斑高度提示Lisfranc損傷，但足底瘀斑可能會在受傷后幾天內(nèi)才出現(xiàn)[3]。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛或腫脹應(yīng)考慮是否存在骨筋膜室綜合征，一旦發(fā)現(xiàn)立即切開減壓。同時觸診中足和被動運動前足(琴鍵征試驗[4]陽性)所致的疼痛亦提示Lisfranc損傷。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 X線平片 常規(guī)X線平片檢查包括不負(fù)重的足前后位片，30°斜位片和側(cè)位片，但常因骨重疊導(dǎo)致對跖跗關(guān)節(jié)損傷診斷困難。重要的平片檢查結(jié)果包括縱向弓高度的丟失及跖跗關(guān)節(jié)(TMT)或跖間關(guān)節(jié)的任何擴(kuò)張或半脫位、脫位[3]。X線平片診斷Lisfranc損傷必須保持高度懷疑，因為以往有高達(dá)20%的不穩(wěn)定Lisfranc損傷在平片上被誤診或漏診，亦有學(xué)者指出非負(fù)重平片對微小Lisfranc損傷有50%的漏診率。負(fù)重X線片可能需要麻醉來控制疼痛，必要時也可以獲得側(cè)足負(fù)重X線片。負(fù)重X線片有助于更好地顯示小骨折，能顯示中足3柱之間的擴(kuò)張程度，并與對側(cè)未受傷的足部進(jìn)行比較。C1-M2>1 mm或M1-M2、C1-C2>2 mm是最重要的X線征象，提示可能存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)、韌帶損傷或隱匿性損傷[5]。側(cè)位片用于評估跖骨基底的背側(cè)位移，并測量C1和M5之間的距離(異常時<1.5 mm)。如果臨床高度懷疑Lisfranc損傷，而最初的X線片檢查結(jié)果正常，建議復(fù)查X線片了解負(fù)重狀態(tài)下是否有足弓塌陷或復(fù)位丟失。需要指出的是目前學(xué)界對復(fù)查X線片的時間尚未形成一致意見，但多數(shù)是在1～2周內(nèi)。無論是攝像或透視檢查顯示正常應(yīng)力圖像都不排除不穩(wěn)定Lisfranc損傷的可能性。

1.2.2 CT檢查 與普通X線片相比，CT掃描不僅易于擺放投照體位，而且不存在X線片的結(jié)構(gòu)重疊，可清楚顯示隱匿型脫位、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，特別是三維成像技術(shù)骨折成像可評估足底粉碎性骨折，對在多發(fā)傷或患有多肢損傷的患者，能為術(shù)前方案的選擇提供依據(jù)[1]。正常Lisfranc關(guān)節(jié)在CT上表現(xiàn)為：跗骨遠(yuǎn)端和跖骨基底無重疊影；跗骨周緣平滑、連續(xù)；雙側(cè)對稱。然而，作為一項靜態(tài)檢查，CT檢查對跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評估仍然有一定局限性，沒有負(fù)重應(yīng)激或明顯的擴(kuò)張，關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)仍然不清楚。

1.2.3 MRI檢查 MRI可以清晰顯示普通X線平片及CT不能顯示的肌腱、肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)軟骨等結(jié)構(gòu)。同時，MRI能清晰分辨骨髓和骨挫傷。但MRI并不常用，除非在X線檢查和CT檢查無異常但臨床高度懷疑的情況下，以及在評估Lisfranc韌帶連續(xù)性或隱匿性關(guān)節(jié)損傷時使用。

1.2.4 超聲檢查 超聲檢查可能是一種替代方式，由于其成本低，掃描時間快，易于使用，可考慮廣泛應(yīng)用。近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)足負(fù)荷增加時，超聲可觀察到背部Lisfranc韌帶長度明顯延長，亦有學(xué)者通過超聲檢查輔助診斷撕脫性骨折患者的韌帶撕裂或第二跖骨基底部到內(nèi)側(cè)楔形的距離增加[6]。然而超聲檢查用于Lisfranc損傷診斷的相關(guān)臨床報道較少，需要更多研究來評估其實用性及有效性。

2 Lisfranc損傷的治療

2.1 保守治療 對穩(wěn)定無移位的骨折及Nunley 1型患者，可采用保守治療。通常臨時石膏固定4～6周后，患者被允許部分負(fù)重，在可忍受疼痛的情況下循序漸進(jìn)地恢復(fù)訓(xùn)練，直至完全負(fù)重。但需加強(qiáng)隨訪，受傷后2～3周復(fù)查X線片，觀察后期有無移位，預(yù)防轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定型損傷。保守治療需要較長的恢復(fù)時間，在前3～4個月內(nèi)，不要在不平坦的表面運動，以減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。運動員應(yīng)至少有6～12個月的恢復(fù)期，然后才能進(jìn)行競技活動[4]。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 石膏外固定+克氏針固定術(shù) 過去幾十年里，Lisfranc損傷最常見的治療方式是石膏外固定和克氏針固定術(shù)。這些方法操作簡單，但治療效果差，難以達(dá)到并維持解剖復(fù)位，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，功能恢復(fù)不良，現(xiàn)已被很多骨科醫(yī)師棄用。

2.2.2 螺釘固定術(shù) 螺釘?shù)倪x擇有皮質(zhì)釘、松質(zhì)釘、空心拉力釘、埋頭加壓螺釘及可吸收螺釘[7～11]等。可行經(jīng)皮復(fù)位或切開復(fù)位內(nèi)固定[12,13]。經(jīng)皮螺釘固定術(shù)的適應(yīng)證：具有明顯的骨骼撕脫和輕微移位；骨骺未閉合的患者；軟組織覆蓋完整的患者；低能量傷害的運動人群。經(jīng)皮復(fù)位固定的前提是解剖復(fù)位，當(dāng)不確定是否閉合解剖復(fù)位時，推薦開放復(fù)位，因為復(fù)位的準(zhǔn)確性與長期療效相關(guān)[12]。以往生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，螺釘固定強(qiáng)度明顯優(yōu)于克氏針；4.0 mm空心螺釘與3.0 mm空心螺釘相比，前者固定所提供的最大斷裂應(yīng)力遠(yuǎn)大于后者，且與Lisfranc韌帶相近，也有學(xué)者建議使用全螺紋螺釘進(jìn)行固定，認(rèn)為空心螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度小于全螺紋螺釘。一般Lisfranc韌帶的螺釘固定方向是從內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)打入第二跖骨的基底部。但有學(xué)者[9]提出空心螺釘置入方向應(yīng)是從相對較小第二跖骨的基底部打入相對較大的內(nèi)側(cè)楔骨中，這種方法更容易，還確保鉆孔和螺釘插入時不被相鄰第三跖骨阻擋，而且空心螺釘螺紋與內(nèi)側(cè)楔骨接觸面積大，可能提供較強(qiáng)的固定。Lien等[13]通過關(guān)節(jié)鏡檢查和透視下復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定10例Lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體的微小損傷，術(shù)后臨床恢復(fù)Lisfranc距離、足弓高度和足功能。張暉等[10]使用AO 3.0 mm HCS固定不穩(wěn)定的TMT關(guān)節(jié)，認(rèn)為可提供堅固的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)的精確復(fù)位，且不會出現(xiàn)任何螺絲斷裂。HCS在修復(fù)Lisfranc關(guān)節(jié)損傷方面具備幾個潛在的優(yōu)勢：通過一次性鉆孔和螺釘植入來幫助保持適當(dāng)?shù)膹?fù)位；無頭設(shè)計允許所有螺釘在骨質(zhì)內(nèi)，防止對伸肌腱、關(guān)節(jié)囊或骨膜的沖擊；HCS由鈦合金制成，其更具生物相容性，組織反應(yīng)較少。然而，HCS的主要缺點是成本較高。Ahmad等[11]研究結(jié)果顯示鋼性螺釘和可吸收螺釘固定的術(shù)后功能和疼痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義。可吸收螺釘在提供堅強(qiáng)內(nèi)固定的同時還避免了二次手術(shù)取出螺釘，但可能出現(xiàn)可吸收螺釘?shù)呐懦夥磻?yīng)?？傊?，螺釘固定存在斷釘、加重關(guān)節(jié)軟骨損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險，且斷釘后取釘將會比較困難。對于術(shù)后多久取出螺釘還未形成共識，大多數(shù)學(xué)者主張在術(shù)后4～6個月取出螺釘。即使在準(zhǔn)確診斷和適當(dāng)初始治療后，一些患者仍然無法避免發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，最終不得不通過TMT關(guān)節(jié)融合術(shù)來緩解疼痛。

2.2.3 跨關(guān)節(jié)橋接鋼板固定術(shù) 該術(shù)式可用的鋼板有背側(cè)1/4管狀鋼板和鎖定板等。適用于中足內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱損傷或相關(guān)畸形的治療。跨關(guān)節(jié)鋼板固定可提供堅強(qiáng)固定并避免關(guān)節(jié)表面進(jìn)一步損傷，但需要暴露更大的手術(shù)視野。Stern等[14]在臨床試驗中證實背側(cè)1/4管狀鋼板螺釘治療Lisfranc損傷可保持初始復(fù)位，而不丟失其位置。國外部分學(xué)者進(jìn)行尸體標(biāo)本研究顯示，與關(guān)節(jié)螺釘相比，Lisfranc損傷使用背側(cè)鋼板固定關(guān)節(jié)面損傷較少，且能達(dá)到相似的穩(wěn)定性[15]。近期，Yu等[16]進(jìn)行第一跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的鎖定板和1/4管狀鋼板的有限元分析，推薦使用1/4管狀鋼板固定第一跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位。然而，有限元分析也有局限性，與第一個跖跗關(guān)節(jié)本身的實際情況略有不同。

2.2.4 endobutton或suture button固定術(shù) 該術(shù)式主要適用于微小、不穩(wěn)定且無畸形的Lisfranc損傷。其優(yōu)點是保留了內(nèi)側(cè)楔骨與第二跖骨間的生理性微動，提供比螺釘剛度小且更接近生理的固定和復(fù)位；不需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定物；允許患者早期負(fù)重而無內(nèi)固定物斷裂的風(fēng)險。該術(shù)式缺點是縫合鈕扣更貴，由于縫合線構(gòu)造特點，可能會發(fā)生蠕變或晚期擴(kuò)張，并有一個相關(guān)的學(xué)習(xí)曲線。此外，該技術(shù)還存在骨隧道充填不足的風(fēng)險[17]。Ahmed等[18]對8例新鮮尸體標(biāo)本進(jìn)行了測試，證明使用4.0 mm空心螺釘固定純Lisfranc韌帶損傷較suture button固定移位少。Marsland等[19]的研究表明，分別用endobutton和螺釘固定修復(fù)后，第一和第二跖骨基底部的分離有顯著差異。相反，有學(xué)者用suture button固定和用空心螺釘固定后未發(fā)現(xiàn)兩組位移的統(tǒng)計學(xué)差異，表明suture button固定可能是螺釘固定治療Lisfranc韌帶損傷的可接受的替代方案。有學(xué)者[20]采用endobutton或suture button固定術(shù)治療單純Lisfranc韌帶損傷或Lisfranc骨折脫位獲得良好的短期療效。Jain等[21]將suture button與Lisfranc定位裝置相結(jié)合，可以簡單準(zhǔn)確地放置鋼絲繩，從而避免克氏針多次鉆孔造成軟骨損傷或?qū)п様嗔训娘L(fēng)險，在最終隨訪中，所有患者均保留了影響復(fù)位的Lisfranc關(guān)節(jié)，其中5位運動員患者完全恢復(fù)了競技水平，隨訪2年未發(fā)現(xiàn)有固定后晚期擴(kuò)張。目前報道該技術(shù)的文獻(xiàn)相對較少，應(yīng)做進(jìn)一步針對性的研究。

2.2.5 肌腱移植重建術(shù) 該術(shù)式的適應(yīng)證及優(yōu)缺點類似于endobutton或suture button固定術(shù)，但這兩種技術(shù)的差異在于：肌腱移植重建術(shù)允許重建3種不同的韌帶破壞模式；endobutton技術(shù)主要重建單純慢性Lisfranc韌帶不穩(wěn)定[17]。用于移植重建的肌腱有同種異體肌腱、自體肌腱(股薄肌、第三伸趾肌腱、跖肌腱)。研究[22]證明同種異體肌腱固定和螺釘固定可提供相似的生物力學(xué)固定強(qiáng)度。Hirano等[23]采用股薄肌腱重建術(shù)治療1例患有A Myerson Type B2 Lisfranc骨折脫位的15歲患者，術(shù)后恢復(fù)良好。Miyamoto等[24]使用股薄肌肌腱重建術(shù)治療5例Lisfranc韌帶損傷導(dǎo)致慢性癥狀性微小損傷的運動員，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。然而，該術(shù)式存在腱-骨愈合及重建術(shù)式選擇的問題，同時相關(guān)報道很少，需進(jìn)行深入的生物力學(xué)實驗和臨床研究。

2.2.6 關(guān)節(jié)融合術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù)的適應(yīng)證：Lisfranc關(guān)節(jié)的主要韌帶破裂和多方向不穩(wěn)定性，第一或第二跖骨基底部的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折脫位造成的中足擠壓傷；延誤手術(shù)造成持續(xù)疼痛和畸形。該術(shù)式禁忌證：開放性的兒童Lisfranc損傷；不完整的韌帶損傷；單向跖跗關(guān)節(jié)不穩(wěn)；不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折，跖骨基底部可疑韌帶中斷。有學(xué)者[25]在治療韌帶性Lisfranc關(guān)節(jié)損傷時發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)兩柱或三柱的主要關(guān)節(jié)融合術(shù)似乎比開放復(fù)位內(nèi)固定有更好的中短期療效。Krause等[26]在純韌帶Lisfranc損傷治療中發(fā)現(xiàn)，開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)融合術(shù)療效相當(dāng)。Smith等[27]的Meta分析指出，與關(guān)節(jié)融合術(shù)相比，開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療急性Lisfranc損傷術(shù)后內(nèi)固定物取出率更高，而兩術(shù)式的再次翻修手術(shù)率、患者結(jié)局評分或解剖復(fù)位情況無統(tǒng)計學(xué)差異。最近，Weatherford等[28]研究表明成功的關(guān)節(jié)融合可有效減小后期足部癥狀性創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險，并不一定要求患者進(jìn)行二次外科手術(shù)去除植入物。但至今對于Lisfranc損傷患者關(guān)節(jié)融合術(shù)后功能恢復(fù)情況無長期數(shù)據(jù)支持，關(guān)節(jié)融合術(shù)在不完全韌帶損傷或骨-韌帶損傷模式中的作用尚未明確。同時關(guān)節(jié)融合術(shù)也有一些并發(fā)癥，已報道骨不愈合率為9%～33%，也有12%的患者存在相鄰關(guān)節(jié)退行性變[29]，且現(xiàn)在對于行關(guān)節(jié)融合術(shù)的截止時間未形成一致意見。Lui等[30]報道了關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)融合的方法，該法具有更好的美觀，傷口并發(fā)癥更少，骨切除少，關(guān)節(jié)清創(chuàng)徹底，需明確的是如果存在相關(guān)的重大足部畸形或所涉及的三柱長度縮短，則是禁忌證。

2.2.7 開放性Lisfranc損傷的處理 在現(xiàn)有研究中，對開放性Lisfranc損傷的手術(shù)及其療效仍存在爭議。對于開放性Lisfranc損傷的治療，外科醫(yī)生必須考慮軟組織情況。分階段的策略是治療開放性損傷的理性方案。早期徹底清創(chuàng)和重新將骨骼排列對齊后的臨時克氏針固定將有助于準(zhǔn)確內(nèi)固定，直到軟組織狀況改善，這也有助于減少軟組織并發(fā)癥。足踝部高能量創(chuàng)傷的1期內(nèi)固定可能會由于軟組織條件差而導(dǎo)致失敗，除非可以同時進(jìn)行軟組織覆蓋。為了控制損傷和消除軟組織缺損，VSD可促進(jìn)毛細(xì)血管和肉芽組織生長，所以在第一階段治療中優(yōu)選；在第二階段的同時皮瓣移植或植皮，確保軟組織愈合和植入物覆蓋。近期有學(xué)者[31]認(rèn)為VSD結(jié)合克氏針1期內(nèi)固定治療開放性Lisfranc損傷可達(dá)到更快的解剖復(fù)位，穩(wěn)定骨結(jié)構(gòu)，術(shù)后軟組織愈合時間縮短，短期隨訪效果好，但中長期療效仍需進(jìn)一步研究。亦有文獻(xiàn)報道外固定架的應(yīng)用，考慮到避免針道感染，外固定架主要應(yīng)用于恢復(fù)縮短畸形的長度。

綜上所述，通過對Lisfranc損傷的患者詢問病史、進(jìn)行物理檢查并結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果可有助于降低Lisfranc損傷的誤診率及漏診率。隨著各種內(nèi)固定裝置的不斷改進(jìn)，手術(shù)治療Lisfranc損傷的效果將會更好。無論采用怎樣的治療方式，解剖復(fù)位、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定是關(guān)鍵。將來應(yīng)根據(jù)每位患者的病情進(jìn)行個性化研究，特別注意患者術(shù)后功能恢復(fù)，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。

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