高維克，戴朝六

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽110004)

肝腺瘤是較為少見的肝臟良性腫瘤，占肝臟良性腫瘤的10%，發(fā)病率僅為1/100萬[1，2]，以往文獻鮮有大宗報道，以個案報告為主。肝腺瘤通常發(fā)生在正常肝組織，目前對其發(fā)病機制的研究并不深入，其確切成因尚不明確。近年來隨著肥胖癥患者的增多和影像學技術(shù)的進步，肝腺瘤發(fā)病率漸有增多的趨勢。腺瘤自身具有一定的惡變傾向，并伴有破裂出血的風險，提高對肝腺瘤的診治能力具有十分重要的意義。2012年1月～2016年9月，我們共收治肝腺瘤患者11例，現(xiàn)回顧其臨床資料，分析肝腺瘤的臨床特點、診斷及治療方法。

1 資料分析

1.1 基本資料 本組患者男6例、女5例，年齡22～76歲，中位年齡43歲。11例患者中4例患者無明顯臨床表現(xiàn)，7例有癥狀患者中表現(xiàn)為慢性上腹痛3例、腹脹4例、惡心嘔吐3例、上腹急性疼痛1例。全部患者腹部未觸及明顯包塊,女性患者均無口服避孕藥物史。

1.2 實驗室及影像學資料 11例患者中常規(guī)實驗室檢查發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒陽性1例，白細胞計數(shù)升高1例，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶升高1例，腫瘤標記物檢測發(fā)現(xiàn)1例患者AFP為9.57 ng/mL(正常范圍0～9 ng/mL)，1例患者CEA為16.68 ng/mL(正常范圍0～5 ng/mL)、CA19-9為62.13 U/mL(正常范圍0～37 U/mL)，其余患者ADP、CEA、CA19-9均在正常值范圍。影像學檢查方面9例患者經(jīng)超聲檢出肝占位性病變，2例行超聲造影檢查結(jié)果均考慮惡性；全部患者均行增強CT檢查，4例結(jié)果考慮惡性可能大，1例結(jié)果考慮肝紫癜病，3例結(jié)果考慮局灶性結(jié)節(jié)增生，3例僅報告富血供腫物未定性診斷；7例患者行增強MR檢查，其中診斷惡性1例，2例僅診斷富血供腫物，其余4例考慮良性(包括腺瘤1例、血管瘤1例、局灶性結(jié)節(jié)增生2例)。確診肝腺瘤的1例患者MR見肝S6段5.0×4.4 cm占位，邊界清晰，增強掃描明顯強化，至延遲期仍高于周圍肝實質(zhì)。

1.3 治療方法及預后 11例患者均行手術(shù)治療，其中行肝部分切除術(shù)8例，半肝切除術(shù)2例，腹腔鏡微波輔助肝部分切除術(shù)1例。腺瘤位于肝左葉5例、位于肝右葉6例，瘤體直徑最小者3 cm、最大者10 cm。全部患者中10例術(shù)后病理診斷為肝腺瘤，1例術(shù)后病理診斷為肝腺瘤惡變。所有患者中無死亡病例，10例患者無術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)，順利出院；1例患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔包裹性積液，經(jīng)介入穿刺引流后順利出院。

2 討論

肝腺瘤是肝臟良性腫瘤之一，臨床上較為少見，常見于青壯年，腫瘤以單發(fā)為主，偶可見多發(fā)病灶，肝右葉多見，多數(shù)腫瘤有包膜，腫瘤一般較小，直徑越大者破裂出血風險越高[3]。人群患病風險隨BMI增長而增大[4]。目前普遍認為肝腺瘤的發(fā)生與口服避孕藥及應用雄激素類固醇有關(guān)[5]。另有研究表明肝腺瘤與Ⅰ型糖原貯積病、β地中海貧血和糖尿病有一定聯(lián)系[6]。肝腺瘤患者一般無自覺癥狀，隨著腫瘤日益增大，可因壓迫周圍器官組織而產(chǎn)生腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀；若腺瘤破裂出血，患者可出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)，若救治不及時，甚至可發(fā)展為缺血性休克危及生命。本組11例患者中7例均有或多或少的消化道癥狀；1例以急腹癥入院，經(jīng)影像學診斷發(fā)現(xiàn)腺瘤并未破裂出血，急腹癥系急性膽囊炎所致；其余患者無明顯臨床表現(xiàn),為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。

肝腺瘤術(shù)前明確診斷依然存在相當大的困難，確診需要依靠術(shù)后病理。肝腺瘤實驗室檢查無特異性，有文獻報道精氨基琥珀酸合酶1(ASS1)可作為肝腺瘤的標記物，并可預測腺瘤的出血風險，但是該指標并未應用于臨床[7]。

雖然肝腺瘤影像學檢查結(jié)果的特異性較低，但目前術(shù)前診斷仍依靠影像學檢查，常見的方法包括超聲、CT和MR。本組11例患者中有9例通過超聲檢出肝占位性病變。超聲檢查具有經(jīng)濟、安全、可重復的特點，通常作為肝占位性病變篩查的首選方法，但缺乏特異性，且易與惡性腫瘤相混淆，定性診斷多需要進一步的CT和MR檢查。肝腺瘤CT檢查多表現(xiàn)為分界清楚的低密度或等密度類圓形病灶，瘤體較大者病灶中央可見囊性區(qū)，為出血壞死組織，內(nèi)部陳舊出血灶表現(xiàn)為不規(guī)則低密度影，若腺瘤急性破裂出血則表現(xiàn)為高密度影，腫瘤周圍可有完整或不完整的包膜環(huán)繞，稱之為“透明環(huán)”影，一般認為是病灶擠壓周圍正常肝組織導致周圍組織脂肪變性而形成[8]。肝腺瘤為富血供腫瘤，主要由肝動脈供血，增強掃描時動脈期均勻強化，瘤周偶可見扭曲供血血管，呈環(huán)狀強化表現(xiàn)；門脈期強化減弱，包膜延時強化；延遲期病灶輕度強化，包膜不再強化。一部分肝腺瘤患者病灶強化模式類似肝惡性腫瘤。本組11例患者增強CT均未確診肝腺瘤，其中4例誤診為肝癌，因而肝腺瘤與惡性腫瘤鑒別十分重要，通常肝腺瘤的“快進快出”表現(xiàn)沒有肝癌明顯，且具有包膜延時強化的特點，結(jié)合病史和肝炎、腫瘤標志物等實驗室檢查可與惡性腫瘤相鑒別。然而本組4例誤診惡性腫瘤病例均表現(xiàn)出極近于惡性腫瘤“快進快出”的強化模式，難以區(qū)分，且肝腺瘤自身特征表現(xiàn)不明顯，造成誤診，因而兩者鑒別診斷仍需要更多的證據(jù)支持。

本研究惟一1例術(shù)前正確診斷的患者是由MR確診的。MR對腫瘤的細微結(jié)構(gòu)和組成成分具有更強的分辨能力。國際上依據(jù)基因與病例特征將肝腺瘤分為炎癥型、肝細胞核因子-1α突變型、β-catenin突變型、未分類型[9]。炎癥型最容易破裂出血，β-catenin突變型最容易惡變。不同類型的肝腺瘤MR表現(xiàn)各不相同[10]。肝腺瘤為肝動脈富血供腫瘤，典型的肝腺瘤增強MR表現(xiàn)為動脈期明顯強化，門脈期和延遲期持續(xù)低度強化，而各個分型又有各自的特點。炎癥型特征為毛細血管擴張，T1WI為等高信號，T2WI表現(xiàn)為強烈的彌漫高信號，有時可見瘤周環(huán)形高信號，中央低信號的“環(huán)礁征”。肝細胞核因子-1α突變型表現(xiàn)為反相位化學位移成像，T1WI圖像信號明顯減低，T2WI呈高信號。當病灶合并出血時，T1WI呈高信號，T2WI呈等信號或低信號。β-catenin突變型是特征最不明顯的分型，表現(xiàn)為T1WI 不均勻性低信號[11，12]。雖然MR相比其他影像學檢查具有更高的敏感性和特異性，但是依然難以和其他肝內(nèi)結(jié)節(jié)明顯區(qū)分，特別是肝局灶性結(jié)節(jié)增生,本研究中有2例患者MR誤診為局灶性結(jié)節(jié)增生，肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的一個特點是其內(nèi)可見由纖維分隔構(gòu)成的偏心或中心瘢痕組織，肝腺瘤沒有中心瘢痕而有包膜，可以以此為鑒別[13]。

近年來超聲造影技術(shù)在定性診斷肝臟小結(jié)節(jié)病灶方面發(fā)揮了重要的作用。肝腺瘤超聲造影表現(xiàn)為動脈期呈向心性強化表現(xiàn)，延遲期消退迅速，部分病灶因內(nèi)部缺血壞死中央可出現(xiàn)充盈缺損。超聲造影技術(shù)對肝腺瘤動態(tài)特征的顯示效果好，故有學者建議將超聲造影作為一線成像工具診斷肝腺瘤[1]。

雖然肝腺瘤歸屬良性腫瘤，但其具有惡變潛能，且有自發(fā)破裂出血的可能，少數(shù)腫瘤也可產(chǎn)生相應的壓迫癥狀。本研究包括1例肝腺瘤轉(zhuǎn)化惡性的患者。以往認為發(fā)現(xiàn)腺瘤即應早期切除，現(xiàn)在國內(nèi)外學者已達成共識，認為手術(shù)治療應當應用于惡變風險高的患者，惡變風險低的患者不應該過度治療，因而識別高惡變風險患者非常重要。男性患者和更大直徑的瘤體可能會導致更高的惡變風險，較大的瘤體也會帶來更高的破裂風險。美國消化科學院指南建議腫瘤直徑>5 cm的腺瘤惡變風險高，應積極手術(shù)切除[15]。歐洲肝臟學會則提出所有的男性肝腺瘤患者無論腫瘤大小均應手術(shù)切除，而對于直徑<5 cm的女性肝腺瘤患者建議改變生活方式，包括停用避孕藥物等，定期觀察即可[16]。

肝腺瘤目前首選的治療手段是手術(shù)切除。本研究11例患者均采用手術(shù)切除，其中1例為腹腔鏡肝切除術(shù)。另外也有采用微波或射頻消融和肝動脈介入栓塞治療肝腺瘤的報道[17]。消融治療國內(nèi)多應用在小肝癌的治療上，其消融范圍多為以穿刺點為中心直徑3 cm范圍內(nèi)，對于瘤體較大的病灶消融不夠徹底，長期療效不確定，且遠期術(shù)后并發(fā)癥較為嚴重，臨床需要慎用。肝動脈介入栓塞是腺瘤破裂出血的首選治療方法，在術(shù)前行肝動脈介入栓塞可以達到減少術(shù)中出血的目的，對于多發(fā)病灶和位置特殊不利手術(shù)的腺瘤也可采用此種方法。然而肝動脈介入栓塞治療肝腺瘤的長期療效并不明確，復發(fā)可能性較大，臨床需慎用[18]。

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