王宇彬，吳永健，宋光遠(yuǎn)，楚建民，王靖，張海彤

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，北京100037)

心房纖顫(房顫)是導(dǎo)致心源性腦卒中的常見原因[1～3]。非瓣膜性房顫發(fā)生栓塞事件的危險(xiǎn)為每年5%左右，是非房顫患者發(fā)生率的2～7倍，占所有腦栓塞事件的15%～20%[4，5]。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)治療的患者術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板治療[5]，TAVR術(shù)后伴有房顫的患者占30%～40%，房顫患者需要抗凝藥物治療[7]。有研究[8]顯示急性冠脈綜合征患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后有5%～21%的出現(xiàn)房顫，應(yīng)用阿司匹林+氯吡格雷可以預(yù)防支架內(nèi)血栓，但如果不應(yīng)用抗凝藥物治療其血栓性腦卒中事件仍然會增加[9]。聯(lián)合應(yīng)用抗凝和抗血小板治療的患者，每年致命性和非致命性出血風(fēng)險(xiǎn)為4%～16%[10，11]，阿司匹林+氯吡格雷+華法林“三聯(lián)”抗栓治療者1個(gè)月內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)為2.2%、1年內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)為4%～12%[12]；可見“三聯(lián)”抗栓策略在減少栓塞的同時(shí)，也隨著“三聯(lián)”抗栓治療時(shí)間的延長而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。有研究[13]提示，射頻消融術(shù)(RFCA)+左心耳封堵術(shù)(LAAC)“一站式”治療房顫安全有效。2017年3～7月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院“心腦團(tuán)隊(duì)”對12例接受其他心臟介入手術(shù)治療的房顫患者分別實(shí)施LAAC及RFCA+LAAC“一站式”治療，旨在探討接受其他心臟介入手術(shù)治療的房顫患者LAAC治療的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 房顫患者12例，男9例，女3例；年齡60～84歲；病史(3.6±2.08)a；持續(xù)性房顫11例，陣發(fā)性房顫1例；6例有高血壓病史，5例有糖尿病病史，7例有冠心病病史，6例有腦卒中病史(其中2例腦梗死2次)；CHA2DS2-VASc評分2～8分，HAS-BLED評分1～4分；經(jīng)胸超聲測量左房直徑(39～54)mm、射血分?jǐn)?shù)41%～70%；所有患者術(shù)前行經(jīng)食管超聲(TEE)檢查排除左房血栓，左心耳最大口部的直徑為(18～29)mm、深度為(27～44)mm。12例患者中，2例接受過TAVR術(shù)、5例接受過PCI、5例需要接受RFCA治療，均不適合單純服用抗凝藥物預(yù)防栓塞事件。入選標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查確診為陣發(fā)性或持續(xù)性房顫且發(fā)作時(shí)胸悶、心悸癥狀明顯；②年齡≥18歲；③CHA2DS2-VASc評分≥2分，HAS-BLED評分≥3分；④不愿意或不適合長期使用華法林抗凝藥物治療；⑤術(shù)后能堅(jiān)持口服阿司匹林和氯吡格雷至少6個(gè)月；⑥PCI或TAVR術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板治療；⑦雖HAS-BLED評分≤3分，服用雙聯(lián)抗血小板+抗凝治療不能耐受；⑧服用抗凝藥物仍有反復(fù)栓塞；⑨經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院“心腦團(tuán)隊(duì)”討論確定有LAAC手術(shù)指征并選擇合適術(shù)式；⑩患者知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受雙聯(lián)抗血小板及抗凝藥物治療或依從性差；②心肌梗死或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)；③1個(gè)月內(nèi)有不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作；④NYNA心功能Ⅳ級；⑤近30天內(nèi)新發(fā)腦卒中；⑥合并嚴(yán)重感染、腫瘤或其他全身性疾患；⑦合并出血性疾病、未治愈潰瘍；⑧對金屬鎳鈦合金、阿司匹林、氯吡格雷、肝素過敏或禁忌。2例TAVR術(shù)后的房顫患者，分別于TAVR術(shù)后3、6個(gè)月接受LAAC治療；5例PCI后的房顫患者，PCI后3.8～6.2個(gè)月接受LAAC治療；5例需要接受RFCA治療的房顫患者，RFCA治療同時(shí)接受LAAC治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前完成血生化檢查和心電圖、胸部X線片、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、TEE檢查等，同時(shí)行左房/肺靜脈血管CT成像(CTA)檢查，備導(dǎo)管消融術(shù)中三維標(biāo)測使用。術(shù)前第4～5天停用口服抗凝藥，改皮下注射低分子肝素或新型抗凝藥。術(shù)前12～24 h停用低分子肝素或新型口服抗凝藥。術(shù)前72 h內(nèi)完成TEE檢查：①排除左房血栓；②觀察左心耳分葉形態(tài)，并測量左心耳的深度及口部的內(nèi)徑。

1.2.2 LAAC手術(shù)過程 ①在全麻下進(jìn)行操作，麻醉成功后放置超聲食管探頭備用。②常規(guī)穿刺右股靜脈，沿股靜脈送入8.5 F的SL1長鞘管及房間隔穿刺針(St. Jude Medical 公司)，在影像及TEE指導(dǎo)下行房間隔穿刺(穿刺點(diǎn)在卵圓窩靠后、靠下)。穿刺成功后經(jīng)靜脈推注肝素100 U/kg，之后每小時(shí)追加肝素1 000 U，維持激活凝血時(shí)間于250～350 s。③經(jīng)房間隔穿刺鞘管送加硬交換導(dǎo)絲(Amplatz Super Stiff) 至左上肺靜脈，再沿導(dǎo)絲放入WatchmanTM封堵器專用輸送鞘(Boston Scientific 公司)及6 F豬尾造影導(dǎo)管。④操作輸送鞘及豬尾造影導(dǎo)管使之進(jìn)入左心耳，于右前斜30°+足位20°行左心耳造影。⑤按造影圖像測量左心耳直徑與深度，并與TEE下多角度測量的左心耳開口直徑和深度進(jìn)行比較。⑥根據(jù)測量的左心耳開口直徑與深度選擇封堵器，一般原則是較測量左心耳最大直徑大20%～30%。⑦體外準(zhǔn)備好WatchmanTM封堵器并進(jìn)行充分排氣，再沿輸送鞘管緩慢送入，使之與輸送鞘管遠(yuǎn)端標(biāo)記環(huán)重疊。固定傳送桿并緩慢后撤外鞘管，打開封堵器。⑧先行牽拉試驗(yàn)，檢查封堵器是否穩(wěn)固。再沿外鞘管推注造影劑，觀察是否存在殘余分流。⑨行TEE檢查，多角度觀察封堵器的形態(tài)及封堵器壓縮比。一般要求封堵器殘余分流≤5 mm，封堵器壓縮比10%～30%。⑩確認(rèn)封堵器的型號及位置適宜，釋放封堵器(將推送桿與封堵器完全解離)。

1.2.3 RFCA手術(shù)過程 需要RFCA+LAAC“一站式”治療的患者，先行LAAC，再行RFCA。RFCA所使用的是環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)，必要時(shí)行左心房頂部線消融、二尖瓣峽部線消融或左心房碎裂電位消融。穿刺右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入十極冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管(St. Jude Medical 公司)；再次穿刺房間隔，將鹽水灌注標(biāo)測/消融導(dǎo)管(St. Jude Medical 公司)及環(huán)肺靜脈標(biāo)測導(dǎo)管(St. Jude Medical 公司)分別循8.5 F的SL1長鞘(St. Jude Medical 公司)及封堵器輸送鞘送入消融導(dǎo)管及環(huán)肺電極。在三維CTA圖像指導(dǎo)下，以環(huán)肺電極導(dǎo)管建立左房/肺靜脈的三維電解剖模型，并確定肺靜脈口，行環(huán)雙側(cè)肺靜脈前庭線性消融，設(shè)定溫控43 ℃，功率30～35 W(消融肺靜脈后壁時(shí)30 W)，消融時(shí)鹽水灌注速率17 mL/min，非消融時(shí)2 mL/min。消融的終點(diǎn)為雙側(cè)肺靜脈的電隔離，表現(xiàn)為肺靜脈內(nèi)的電位消失或傳出阻滯。隔離肺靜脈完成后，仍為房顫心律，給予左房頂部線、二尖瓣峽部線及碎裂電位消融，必要時(shí)給予靜脈注射1 mg伊布利特或以200 J直流電轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。

1.2.4 術(shù)后管理 ①術(shù)后患者入住CCU，持續(xù)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)24 h。②TAVR及PCI術(shù)后患者口服氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d，半年后改為口服阿司匹林100 mg/d；RFCA+LAAC“一站式”治療者術(shù)后口服華法林或新型口服抗凝藥，45 d 后可改服氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d，半年后改為口服阿司匹林100 mg/d 維持。③術(shù)后次日及第3天分別復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。

1.3 隨訪 術(shù)后第45天及第3、6、12、18、24個(gè)月時(shí)通過癥狀、心電圖、Holter隨訪患者心律狀態(tài)；通過癥狀+頭顱CT隨訪腦卒中再發(fā)情況；術(shù)后第45天、12個(gè)月時(shí)通過TEE觀察封堵器是否完全封閉左心耳。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中結(jié)果 12例患者均手術(shù)成功。總手術(shù)時(shí)間(40～90)min,X線曝光量(476～1 500)mGray。左心房壓力(6～28)mmHg，3例左心房壓力低于10 mmHg者給予左心房內(nèi)注射生理鹽水至15 mmHg以上。4例用單彎14 F導(dǎo)引鞘管，其余為雙彎導(dǎo)引鞘管。12例所用封堵器直徑27～33 mm(其中2例24 mm，6例27 mm，2例30 mm，2例33 mm)。2例進(jìn)行封堵器全回收重新釋放，3例進(jìn)行半回收重新釋放，其余均一次釋放成功。1例封堵器釋放后存在3 mm封堵器周圍殘余分流，其他患者無殘余分流。封堵器釋放后壓縮比為16.7%～33.0%。術(shù)中肝素用量5 000～8 000 U，活化部分凝血時(shí)間215～435 s。 5例患者行RFCA+LAAC“一站式”治療，均左、右肺靜脈隔離，2例行左房頂部隔離、二尖瓣峽部線隔離，術(shù)后均轉(zhuǎn)為竇性心律。1例術(shù)中出現(xiàn)下壁ST段抬高，TEE發(fā)現(xiàn)左心耳內(nèi)存在氣體，自行回落，冠脈造影未發(fā)現(xiàn)異常。所有患者術(shù)中無心衰，無心包填塞，無腦梗死，無穿刺點(diǎn)血腫等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后及隨訪結(jié)果 TAVR及PCI術(shù)后患者均口服氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d治療。5例RFCA+LAAC“一站式”治療者中，3例術(shù)后口服華法林治療45 d，1例口服達(dá)比加群酯110 mg、2次/d至術(shù)后第45 d，1例口服利伐沙班10 mg、1次/d至術(shù)后第45 d。術(shù)后隨訪時(shí)間為15～122 d，均無出血及栓塞事件發(fā)生，TEE檢查發(fā)現(xiàn)1例患者殘余2 mm封堵器周圍殘余分流，均無腦卒中發(fā)生。

3 討論

LAAC是近年來發(fā)展的通過微創(chuàng)導(dǎo)管術(shù)封堵左心耳以達(dá)到預(yù)防房顫患者血栓栓塞的新技術(shù)，自2002年P(guān)LAATO封堵器首次應(yīng)用于人體[14]，開啟了房顫左心耳封堵治療的歷程，隨著Protect-AF研究[15]、PREVAIL研究[16]、ASAP研究[17]及2017年美國心律學(xué)會年會公布的Ewolution研究[18]等，為LAAC的臨床應(yīng)用提供了越來越多的有力依據(jù)。TAVR術(shù)后及PCI術(shù)后需要雙聯(lián)抗血小板治療預(yù)防支架內(nèi)血栓[5，19]，但合并房顫的患者，如果不應(yīng)用抗凝藥物血栓性卒中仍然會增加[9]，聯(lián)合應(yīng)用抗凝和抗血小板治療，每年致命性和非致命性出血風(fēng)險(xiǎn)為4%～16%[10，11]。因此，對于TAVR和PCI術(shù)后合并房顫的患者,LAAC或許會成為新的臨床選擇。

3.1 TAVR術(shù)后房顫患者實(shí)施LAAC 2016年美國心臟病學(xué)會年會發(fā)布的PARTNER 2A研究[20]顯示，在外科手術(shù)中危風(fēng)險(xiǎn)患者中，TAVR不劣于外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，因此TAVR被臨床廣泛接受，置入數(shù)量逐步增加。人群中房顫總發(fā)生率為0.4%～2.0%，且隨著年齡的增加而逐漸上升，年齡每增加10歲，房顫的發(fā)生率增加1.4 倍[21],而TAVR術(shù)后伴有房顫的患者高達(dá)30%～40%，并且有1/3的患者伴有左心耳血栓[22]，TAVR術(shù)后卒中的發(fā)生仍然是臨床常見的并發(fā)癥[23]。TAVR術(shù)后患者大多具有高齡、合并疾病較多、出血風(fēng)險(xiǎn)高、多臟器功能不全等特點(diǎn)。因此，抗栓治療預(yù)防栓塞事件的同時(shí)伴有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。2017年ESC瓣膜病指南提出TAVR術(shù)后伴有房顫需口服華法林治療，且為Ⅰ類指征[24]，而房顫患者行LAAC后99%可停服抗凝藥物[16]。本組TAVR術(shù)后的房顫患者實(shí)施LAAC后均應(yīng)用阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療方案，術(shù)后第45天復(fù)查封堵器周圍無反流及血栓，無出血及栓塞事件發(fā)生。

3.2 PCI術(shù)后房顫患者實(shí)施LAAC 房顫在急性冠脈綜合征行PCI治療患者中占5%～21%[8],PCI后需要抗凝治療的患者包括心房纖顫、肺栓塞、下肢深靜脈血栓、機(jī)械瓣換瓣術(shù)后等患者占20%～30%，但阿司匹林+氯吡格雷+華法林“三聯(lián)”抗栓1個(gè)月內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)為2.2%，1年內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)為4%～12%[12]，可見“三聯(lián)”抗栓策略在減少栓塞的同時(shí)也隨著治療時(shí)間的延長而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。目前關(guān)于PCI術(shù)后房顫患者實(shí)施LAAC的效果，尚無與抗凝藥物治療效果的對比研究。本組5例PCI后的房顫患者，其中1例服用華法林后INR指標(biāo)不穩(wěn)定，術(shù)前服用華法林6 mg/d；1例雖然HAS-BLED評分為2分，抗凝治療后仍有反復(fù)腦梗死發(fā)作；其余3例均栓塞、出血評分高。LAAC術(shù)后進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療45 d，復(fù)查無反流、無栓塞及出血事件發(fā)生，也無術(shù)中及圍手術(shù)期并發(fā)癥?？梢?，PCI術(shù)后房顫患者行LAAC，術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小板治療安全、可行。

3.3 房顫患者實(shí)施RFCA+LAAC“一站式”治療 早在2012年就有研究[13]探索于一次手術(shù)過程中完成RFCA+LAAC這兩種治療策略的可行性。后來有研究[24]報(bào)道了一組35例于導(dǎo)管消融完成后，置入了WatchmanTM左心耳封堵器，術(shù)中即刻成功率為97%，證實(shí)一次手術(shù)過程中同時(shí)行導(dǎo)管消融及LAAC是可行的。國內(nèi)也有研究[25]發(fā)現(xiàn)，對于卒中風(fēng)險(xiǎn)高危的房顫患者，同時(shí)行RFCA+LAAC“一站式”治療是可行的，且安全、有效。本組5例行RFCA+LAAC患者，均先行LAAC后行RFCA,手術(shù)均成功，無圍手術(shù)期并發(fā)癥。先行LAAC后行RFCA可能具有以下優(yōu)勢：①避免消融形成的水腫，不會對左心耳開口測量產(chǎn)生干擾，不影響封堵器型號的選擇；②避免食管損傷：消融后產(chǎn)生的食道水腫，在放置食道超聲時(shí)，容易產(chǎn)生繼發(fā)出血；③先封堵后消融，避免封堵時(shí)患者由于消融時(shí)間較長產(chǎn)生無法耐受較大幅度移動(dòng)的情況。RFCA+LAAC“一站式”治療的適應(yīng)癥：①非高齡患者；②高腦卒中風(fēng)險(xiǎn)患者，或栓塞評分低但有反復(fù)栓塞的患者；③有經(jīng)濟(jì)條件患者；④陣發(fā)性房顫合并心悸癥狀影響工作、生活的患者。

總之，接受其他心臟介入手術(shù)治療的房顫患者，LAAC治療是安全有效的，RFCA+LAAC“一站式”治療時(shí)，先行LAAC再行RFCA是安全可行的。