曲冬穎，孫靜莉，王列，劉聰，賈連群

(1中國人民解放軍第二0二醫(yī)院，沈陽110000；2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臟象理論及應(yīng)用教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

高密度脂蛋白(HDL)是心血管疾病的保護(hù)因素。然而Schwartz等[1]基于15 871例急性冠脈綜合征患者進(jìn)行臨床研究后發(fā)現(xiàn)，只是單純提高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的水平，其心血管事件患病率并未降低。Gomarasch等[2]研究發(fā)現(xiàn)，攜帶載脂蛋白A1(ApoA-1)M(ApoA-1的變異體)的人群與攜帶ApoA-1的人群相比，其血漿HDL-C水平較低，但是其心血管事件的發(fā)生率并未上升。隨著研究的不斷深入，人們逐漸意識到相對于血漿HDL-C水平的變化，其功能的變化更為重要，因?yàn)橹挥姓９δ艿腍DL-C才發(fā)揮抗動脈粥樣硬化的作用。國際上將HDL分為兩類：失功能HDL(不能發(fā)揮正常功能)與功能性HDL(具有正常功能)[3,4]。膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)(RCT)是HDL的主要功能之一。RCT是一個(gè)復(fù)雜的過程：①在腺苷三磷酸結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體A1(ABCA1)作用下，巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞內(nèi)游離膽固醇轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外[5，6]；②轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外的游離膽固醇與ApoA-1結(jié)合，形成小顆粒HDL亞類，游離的膽固醇不斷聚集到小顆粒HDL亞類上[7]；③在卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶(LCAT)的作用下，HDL分子內(nèi)的膽固醇發(fā)生酯化過程[8]；④在膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白(CETP)作用下，膽固醇酯從HDL轉(zhuǎn)移到低密度脂蛋白(LDL)以及極低密度脂蛋白(VLDL)中[9]，在肝臟低密度脂蛋白受體(LDL-R)作用下，進(jìn)入肝臟代謝，從而達(dá)到抵抗動脈粥樣硬化的作用。妊娠期處于特殊生理狀態(tài)，易引起脂質(zhì)代謝紊亂，發(fā)生妊娠期高脂血癥，部分妊娠期高脂血癥孕婦產(chǎn)后在未來生活中易發(fā)生心血管事件[10]。文獻(xiàn)[11]報(bào)道，高血脂狀態(tài)的普通人群血清RCT功能指標(biāo)ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP水平降低，HDL的RCT功能下降，易發(fā)生心血管事件。妊娠高脂血癥孕婦HDL的RCT功能狀態(tài)尚未見報(bào)道。本研究觀察了妊娠期高脂血癥孕婦HDL的RCT功能變化，旨在從HDL的RCT功能層面為妊娠期高脂血癥的診斷、預(yù)防和治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年8～10月中國人民解放軍第二0二醫(yī)院收治的妊娠期高脂血癥孕婦21例，其血漿TC為(5.86 ± 0.99)mmoL/L、TG為(2.94 ± 0.98)mmol/L、LDL-C為(3.48 ± 0.83)mmol/L、HDL-C為(1.91 ± 0.50)mmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合妊娠期高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照 《中國成人血脂異常防治指南》2007年版，空腹12 h，血漿TC≥6.22 mmol/L，TG≥2.26 mmol/L或HDL-C≤1.04 mmol/L，LDL-C≥4.14 mmol/L)；②年齡25～35歲；③初次懷孕，妊娠28～40周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前期存在血脂水平異常；②妊娠前期和妊娠期存在糖尿病、冠心病、肝功異常、腎功異常、高血壓、胰腺炎等疾??；③妊娠期間使用相關(guān)藥物。同期選擇妊娠期正常孕婦21例作對照，其血漿TC為(4.88±0.75 )mmol/L、TG為(1.63±0.31)mmol/L、LDL-C為(2.65±0.50)mmol/L、HDL-C為(2.03±0.43)mmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血脂水平正常；②年齡25～35歲；③初次懷孕，妊娠28～40周。排除標(biāo)準(zhǔn)同上。妊娠期高脂血癥孕婦與妊娠期正常孕婦的血漿TC、TG、LDL-C水平相比，P均<0.05；兩者的血漿HDL-C水平相比，P>0.05。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象簽署知情同意書。

1.2 血清ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP檢測 抽取妊娠期高脂血癥孕婦與妊娠期正常孕婦的空腹靜脈血，3 000 r/min離心5～10 min，取上清。采用ELISA方法檢測血清ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP。按照試劑盒說明書操作，設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)品孔、空白對照孔以及樣品孔，標(biāo)準(zhǔn)品孔加入不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品，樣品孔加入待測樣本。微孔板被純化的人ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP捕獲抗體包被，依次加入人ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP，然后加入標(biāo)記的檢測抗體，洗滌后加入TMB顯色。在450 nm波長下測定每孔吸光度(OD)值。基于ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP標(biāo)準(zhǔn)品OD值與其濃度繪出標(biāo)準(zhǔn)曲線，進(jìn)而計(jì)算檢測樣品ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP的濃度。

2 結(jié)果

妊娠期高脂血癥孕婦血清ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP水平分別為(1.19±0.68)ng/mL、(0.80 ±0.62)μg/mL、(0.92±0.30)μmol/L、(621.48±320.31)ng/mL，妊娠期正常孕婦血清ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP水平分別為(2.30±1.56)ng/ml、(2.18±1.78)μg/mL、(2.19±1.87)μmol/L、(968.94 ± 714.97)ng/mL，兩者各指標(biāo)相比，P均<0.05。

3 討論

高脂血癥是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，孕婦在妊娠期出現(xiàn)高脂血癥，在未來生活中更易發(fā)生心血管疾病事件[10]。妊娠期高脂血癥是臨床上十分常見的病理變化，但是人們對此并未給予足夠的重視。

HDL的RCT過程是一個(gè)復(fù)雜動態(tài)的過程，主要涉及膽固醇的流出、酯化、轉(zhuǎn)移和攝取等步驟，該過程中受到ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP等因素影響。ABCA1的相對分子量為254 kD，是由2 661個(gè)氨基酸組成的轉(zhuǎn)運(yùn)體[5，6]，是HDL的RCT過程中的關(guān)鍵因子。ABCA1主要在成人肝、肺和腎上腺中表達(dá)，介導(dǎo)巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞中的游離膽固醇流出到細(xì)胞外，被認(rèn)為是HDL的RCT過程中限速因子。ABCA1功能障礙阻礙巨噬細(xì)胞內(nèi)游離的膽固醇流出，游離的膽固醇在巨噬細(xì)胞內(nèi)不斷蓄積，引起巨噬細(xì)胞泡沫化，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成[5，6]。文獻(xiàn)[12]報(bào)道，與正常人相比，冠心病患者的HDL-C和ABCA1水平明顯降低，說明ABCA1水平可以反應(yīng)HDL的RCT功能。本研究發(fā)現(xiàn)，與妊娠期正常孕婦相比，妊娠期高脂血癥孕婦的血清ABCA1水平較低，提示HDL的RCT流出過程受阻，說明ABCA1水平與妊娠期高脂血癥的發(fā)生密切相關(guān)，可以作為妊娠期高脂血癥的潛在診斷標(biāo)志物及治療靶點(diǎn)。

ApoA-1是由8個(gè)22-mer 兩性α螺旋重復(fù)結(jié)構(gòu)、10個(gè)雙性螺旋結(jié)構(gòu)及243個(gè)氨基酸構(gòu)成的蛋白[13,14]，是HDL的RCT過程中的關(guān)鍵因子。ApoA-1主要在肝臟與小腸中合成與分泌，它不僅能夠與脂質(zhì)結(jié)合，而且能夠與水環(huán)境相互作用。巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞中的游離膽固醇在ABCA1作用下流出到細(xì)胞外，與ApoA-1相結(jié)合，形成小顆粒的HDL亞類，HDL的代謝與血清ApoA-1的水平密切相關(guān)[13,14]。ApoA-1 M是冠狀動脈硬化性心臟病的保護(hù)因素ApoA-1的變異體，未必能夠引起HDL-C水平的變化，但卻能夠降低心血管疾病的患病率[15]。以上結(jié)果表明血清ApoA-1水平可以作為評價(jià)HDL的RCT功能指標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高脂血癥孕婦的血清ApoA-1水平顯著降低，提示HDL的RCT功能受損，說明ApoA-1水平與妊娠期高脂血癥的發(fā)生密切相關(guān)，可以作為妊娠期高脂血癥的潛在診斷標(biāo)志物及治療靶點(diǎn)。

LCAT的相對分子量為47 kD，由392個(gè)氨基酸和24個(gè)氨基酸的疏水性信號肽組成[16]，是HDL的RCT過程中重要關(guān)鍵酶。LCAT主要在肝臟中合成與分泌，釋放入血，在血液中與HDL結(jié)合，使HDL內(nèi)的膽固醇發(fā)生酯化過程，同時(shí)還可以將TG、LDL、VLDL中的膽固醇轉(zhuǎn)移至HDL中，參與HDL顆粒成熟的過程。LCAT不足時(shí)，會引起膽固醇酯化水平降低，阻礙小顆粒HDL變成成熟HDL[16]。研究發(fā)現(xiàn)，與高水平的LCAT人群相比，低水平的LCAT人群血漿HDL顆粒較小。LCAT水平影響HDL的RCT功能：LCAT水平較高，HDL水平較高，降低動脈粥樣硬化的易感性；LCAT基因敲除，HDL水平降低，提高動脈粥樣硬化易感性[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期高脂血癥孕婦的血清LCAT水平顯著降低，提示HDL的RCT酯化過程受損，說明LCAT水平與妊娠期高血脂發(fā)生密切相關(guān)，可以作為妊娠期高脂血癥的潛在診斷標(biāo)志物及治療靶點(diǎn)。

CETP在HDL的RCT過程中是重要的轉(zhuǎn)運(yùn)體。肝臟、小腸與部分周圍組織是合成CETP的主要場所，合成后釋放入血，與HDL和VLDL結(jié)合。在CETP作用下，膽固醇酯從HDL轉(zhuǎn)移到LDL以及VLDL中[9]，之后在LDL-R作用下，進(jìn)入肝臟代謝，CETP在一定程度上可以反映HDL的RCT功能。本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期高脂血癥孕婦的血清CETP水平明顯降低，RCT的過程受阻，HDL的RCT功能降低，說明CETP水平與妊娠期高脂血癥發(fā)生密切相關(guān)，可以作為妊娠期高脂血癥的潛在診斷標(biāo)志物及治療靶點(diǎn)。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高脂血癥孕婦的血清ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP水平顯著低于妊娠期正常孕婦，這一結(jié)果表明妊娠期高脂血癥孕婦HDL的RCT功能降低。血清ABCA1、ApoA-1、LCAT、CETP水平可能作為孕婦是否存在高脂血癥的判斷指標(biāo)，也可以作為治療靶點(diǎn)為妊娠期高脂血癥進(jìn)行早期干預(yù)與治療，可能會降低產(chǎn)后婦女在未來生活中心血管事件的發(fā)生率。