首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開(kāi)憲

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是目前高血壓治療藥物中應(yīng)用最多、最廣泛的一類藥物，也是目前公認(rèn)最安全、最適用于老年性高血壓或有高血壓合并癥的治療藥物。又由于ACEI可以抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性，使血管緊張素Ⅱ生成減少，醛固酮釋放減少，減少水鈉潴留，減輕心臟負(fù)荷。ACEI還通過(guò)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，可對(duì)抗利尿劑及洋地黃所致的抗利尿激素分泌增加，有利于治療心衰。近些年來(lái)研究表明，ACEI還有益于冠心病，尤其是急性冠脈綜合征的治療，因此，國(guó)內(nèi)外指南均一再?gòu)?qiáng)調(diào)ACEI對(duì)冠心病尤其是急性冠脈綜合征治療的意義。

病例

劉某，56歲，沒(méi)有高血壓、糖尿病及腎臟病史，但是具有煙酒嗜好，由于從事計(jì)算機(jī)開(kāi)發(fā)工作，飲食不規(guī)律，常常以盒飯充饑，以肉食為主，很少運(yùn)動(dòng)。體胖，1.68m，80kg。三個(gè)月前因計(jì)算機(jī)一項(xiàng)開(kāi)發(fā)任務(wù)，他和另一個(gè)伙伴吃住在公司，幾乎每日睡眠僅僅4～5個(gè)小時(shí)。如此廢寢忘食工作20余天，任務(wù)終于完成了，公司領(lǐng)導(dǎo)設(shè)宴款待他們，宴席中幾杯酒下肚后，劉某感到心前區(qū)不適，像一塊大石頭壓在心前區(qū)，為了不影響大家，劉某強(qiáng)忍著，10余分鐘以后劉某感到乏力、出汗、心悸、頭暈，隨即倒在地上，同事們立即送他到筆者所在醫(yī)院急診科，經(jīng)檢查為前壁廣泛心肌梗死伴心源性休克，經(jīng)急診應(yīng)用升壓藥物及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博糾正心源性休克，急診行冠狀動(dòng)脈造影示左前降支近端狹窄95%，右冠狀動(dòng)脈近端狹窄60%，于左前降支近端放置支架一個(gè)。經(jīng)過(guò)急診搶救治療劉某心前區(qū)不適緩解，血壓恢復(fù)正常。經(jīng)檢查劉某膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及甘油三酯均高，高密度脂蛋白膽固醇低，屬于混合型高膽固醇血脂，血糖偏高，屬于糖尿病低減，做超聲心動(dòng)圖示左心室大，左心室室壁運(yùn)動(dòng)功能障礙，左心室射血分?jǐn)?shù)49%。給予劉某倍他樂(lè)克、安體舒通、立普妥、阿司匹林、波立維、萬(wàn)爽力及雅施達(dá)治療。出院后劉某沒(méi)有什么不適，每一次隨訪都給劉某這些藥物進(jìn)行治療。劉某心比較細(xì)，一天他仔細(xì)詳細(xì)看他所服藥物的說(shuō)明書(shū)，發(fā)現(xiàn)雅施達(dá)是針對(duì)高血壓患者給藥的，他從來(lái)沒(méi)有高血壓為什么給他這個(gè)藥物；安體舒通是針對(duì)水腫的，他又沒(méi)有水腫為什么給這個(gè)藥物。他越想越不是滋味，于是掛了筆者的號(hào)想問(wèn)個(gè)明白。筆者告訴他這兩種藥物對(duì)于他來(lái)講是利用降壓及水腫以外的治療作用，安體舒通除了治療水腫作用外，還具有抗心肌纖維化作用，他患廣泛前壁心肌梗死，易發(fā)生心功能不全，安體舒通就起到對(duì)抗心肌纖維化、防止心功能不全，他射血分?jǐn)?shù)偏低，更應(yīng)該應(yīng)用安體舒通；雅施達(dá)屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，研究表明ACEI不單是一個(gè)降壓藥，AECI擁有獨(dú)立于降壓作用之外的心臟保護(hù)作用。ACEI還具有抗炎、抗氧化、血管內(nèi)皮保護(hù)、延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展、調(diào)節(jié)血管纖維蛋白溶解平衡、拮抗血管緊張素II誘導(dǎo)的血小板凝集等多重作用。臨床研究及薈萃分析均顯示，ACEI類藥物能顯著降低冠心病患者的死亡率和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，因此，ACEI是冠心病及心力衰竭患者全程藥物干預(yù)中的核心藥物。而患者射血分?jǐn)?shù)偏低，更應(yīng)該應(yīng)用雅施達(dá)。經(jīng)過(guò)筆者的解釋，劉某打消了顧慮，同意配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

目前對(duì)ACEI心臟保護(hù)作用的認(rèn)識(shí)

ACEI主要的藥理作用是抑制ACE活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，導(dǎo)致血管舒張、血容量減少、血壓下降。ACEI還有抑制緩激肽進(jìn)一步降解的作用，緩激肽通過(guò)刺激一氧化氮（NO）和前列腺素（PgI2），加強(qiáng)舒血管效應(yīng)，引起血壓進(jìn)一步下降。ACEI通過(guò)抑制腎素、AngⅡ活性，擴(kuò)張血管，降低室壁張力，改善室壁膨脹度及血流動(dòng)力學(xué)，減輕重構(gòu)過(guò)程中的心肌肥厚。同時(shí)逆轉(zhuǎn)心肌膠原重構(gòu)，防止左心室肥厚并改善舒張功能。近些年來(lái)，臨床研究證實(shí)ACEI不僅僅是單純的降壓藥，更重要的是能夠改善冠心病患者的預(yù)后，擁有獨(dú)立于降壓作用之外的心臟保護(hù)作用。HOPE研究（心臟后果預(yù)防評(píng)估研究）共入選9541例心血管高危患者，入選時(shí)的基線血壓值為（139±20）/（79±11）mmHg。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥55歲，已確診冠狀動(dòng)脈疾病、卒中、外周動(dòng)脈疾病、或糖尿病合并至少一個(gè)其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素(高血壓、高血脂、吸煙史、或微量白蛋白尿)，排除標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭或EF值低于40%的LV功能不全者、未控制的高血壓 、腎功能明顯受損者、正在服用ACEI或維生素E的患者、研究開(kāi)始四周內(nèi)發(fā)生心?；蜃渲?。ACEI治療再隨訪平均5年，HOPE研究結(jié)果顯示ACEI降低心血管死亡26%，降低心肌梗死發(fā)生20%，降低腦卒中32%，顯著降低冠心病患者心血管終點(diǎn)事件22%?，F(xiàn)代研究表明ACEI可減輕心臟的前、后負(fù)荷，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低心肌耗氧，同時(shí)亦降低心室壁壓力和冠狀動(dòng)脈的阻力，增加冠脈血流量而改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)，使心臟得到充分的氧和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而改善心肌缺血。ACEI通過(guò)減少AngII和內(nèi)皮素（ET）生成，促進(jìn)NO和前列腺素（PgI2）的分泌，同時(shí)清除氧自由基，而保護(hù)前列腺素，發(fā)揮抗心肌缺血再灌注損傷作用。ACEI抑制緩激肽降解，通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO和前列腺素，有效發(fā)揮擴(kuò)血管作用，同時(shí)NO有助于內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，抑制血小板的聚集和黏附及平滑肌細(xì)胞的有絲分裂，可抑制增殖性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。ACEI也通過(guò)抑制血管緊張素-內(nèi)皮素導(dǎo)致的血管收縮反應(yīng)，減少血管痙攣，起到穩(wěn)定斑塊的作用。

臨床表明ACEI類藥物能顯著降低冠心病患者的死亡率和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，因此ACEI是冠心病及心力衰竭患者全程藥物干預(yù)中的核心藥物。正由于此，ACEI治療冠心病的地位近些年來(lái)發(fā)生變遷：2007版ACEI用于AMI患者的建議I類適應(yīng)癥：AMI最初24h內(nèi)的高?；颊摺MI超過(guò)24h的心力衰竭或無(wú)癥狀左室功能異?；颊摺MI超過(guò)24h的糖尿病或其他高?；颊摺?014版ACEI用于AMI患者的建議進(jìn)一步擴(kuò)大ACEI在ACS治療中的患者群，增加了穩(wěn)定性冠心病患者群，明確指出“穩(wěn)定性心絞痛患者，需要常規(guī)使用ACEI；尤其對(duì)于有MI病史或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建病史等穩(wěn)定性冠心病患者，建議長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI進(jìn)行二級(jí)預(yù)防”。對(duì)于急性冠脈綜合征建議：STEMI患者最初24h內(nèi)，如無(wú)禁忌證，無(wú)論溶栓或血管再通治療后盡早使用ACEI。

而對(duì)于UA、NSTEMI患者除非不能耐受，均應(yīng)接受ACEI治療。特別指出臨床應(yīng)用注意點(diǎn)：①盡早口服使用：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用；并發(fā)左心室功能異常、心力衰竭患者早期足量應(yīng)用患者獲益更大；所有ACS后的患者都需要長(zhǎng)期使用ACEI。②給藥方法和劑量：ACEI治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量；早期干預(yù)方案通常在24～48h內(nèi)用到足量。