耿 琦 崔 晨 李敬偉 李 欣 李 威 楊曉帆 周 丹 蔣 健

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海，201203； 2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院，上海，200437； 3 上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院，上海，200002)

通訊作者：蔣健(1956.04—)，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科臨床以及療效評價(jià)研究，E-mail：jiangjiansg@126.com

蔣健教授在臨床上發(fā)現(xiàn)，有一種咳嗽以咽癢致咳為特點(diǎn)，表現(xiàn)為咽癢則咳，咽不癢則不咳，咽癢止則咳嗽亦隨之而止，干咳居多，缺乏全身癥狀，對此僅用宣肺止咳藥治療難以取效。通過查閱文獻(xiàn)得知這種咽癢致咳的疾病，原來同國醫(yī)大師干祖望先生曾經(jīng)于1995年報(bào)道的“喉源性咳嗽(簡稱‘喉咳’)”[1]十分相似，或基本上所指是同一疾病。由于當(dāng)今空氣污染日益嚴(yán)重，導(dǎo)致“喉咳”患者日益增多，而蔣健教授對此病診療有一些獨(dú)到的見解，進(jìn)一步豐富了國醫(yī)大師干祖望先生“喉咳”的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合其案例診療經(jīng)過介紹如下，以期對“喉咳”的病脈癥治廣而知之。

1 驗(yàn)案

驗(yàn)案1：某，女，48歲，2013年5月21日就診。主訴：咽癢咳嗽2個(gè)月余。自今年3月8日感冒發(fā)熱以來一直咳嗽至今，伴咽癢，白晝尚可，夜間尤甚，痰少。曾自行服用過各類止咳藥，均告罔效。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。證屬喉咳，治以抗敏利咽，清熱養(yǎng)陰；處方：柴胡15 g、防風(fēng)12 g、蟬蛻10 g、土茯苓30 g、白鮮皮12 g、生甘草12 g、白僵蠶12 g、桔梗12 g、胖大海3 g、金銀花15 g、玄參12 g、麥冬12 g、生地黃15 g，7劑。

二診(5月28日)：服上藥后咽癢止，咳嗽幾止，唯偶有泛酸，舌脈同上。原方加煅瓦楞40 g，7劑，以資鞏固。

按:本案除咽癢咳嗽外，別無他苦。蔣健教授認(rèn)為咽癢咳嗽多與過敏有關(guān)[2]，故方投過敏煎，患者咳嗽已有2個(gè)月余，恐余毒未清，肺陰耗損，故酌加金銀花、胖大海清熱解毒，生地黃、麥冬、玄參養(yǎng)陰利咽。

驗(yàn)案2：某，男，40歲，2013年3月1日就診。主訴：咽癢干咳數(shù)年。每年平均發(fā)作1～2次，好發(fā)于春季，發(fā)作時(shí)晝夜均咳，咽癢咽痛。曾于多家醫(yī)院求診，服用各類中西止咳藥，皆告罔效。素有慢性咽喉炎。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。治以清熱宣肺，抗敏利咽；處方：柴胡12 g、蟬蛻10 g、甘草12 g、桔梗12 g、白僵蠶12 g、胖大海3 g、射干12 g、掛金燈12 g、金銀花15 g、連翹15 g、黃芩12 g，7劑。

二診(3月8日)：服上藥后咽痛止，咽癢減輕約半，干咳亦隨之減少，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。原方去黃芩、柴胡、連翹，加玄參12 g、麥冬12 g，7劑。

三診(7月12日)：二診藥后咽癢干咳減輕約八成，故未再繼續(xù)復(fù)診。近日咽癢咳嗽又作，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。處方：柴胡12 g、防風(fēng)12 g、烏梅12 g、炙甘草12 g、蟬蛻10 g、土茯苓30 g、白鮮皮12 g、金銀花30 g、胖大海3 g、桔梗12 g、玄參12 g、百部15 g、紫菀12 g，7劑。

四診(7月23日)：咽癢干咳幾止，舌脈同上，原方14劑。

按:本案系教師，素有慢性咽喉炎病史，咳嗽伴有咽癢咽痛，初診以蟬蛻、白僵蠶、柴胡、甘草抗過敏外，配合清熱解毒利咽；二診配合養(yǎng)陰利咽，經(jīng)治后咽癢咳嗽減輕八成。數(shù)月后再次發(fā)作，以抗過敏、解毒利咽、宣肺止咳治療原則組方，藥后咽癢咳嗽即止。

驗(yàn)案3：某，男，57歲，2013年2月8日就診。主訴：咽癢而咳1周余?；颊吒忻案τ?，遺留咽癢咳嗽，晝夜皆咳，夜咳尤甚，以致難以安寢，有時(shí)需連咳數(shù)十聲方稍感舒坦，痰少色白。曾靜脈使用抗生素5 d，咽癢咳嗽未見明顯好轉(zhuǎn)。既往有慢性咽喉炎病史。舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)弦。治以養(yǎng)陰清熱利咽；處方：桔梗12 g、生甘草12 g、蟬蛻10 g、白僵蠶12 g、胖大海3 g、金銀花15 g、玄參12 g、麥冬12 g、掛金燈12 g、連翹15 g、黃芩15 g，7劑。

二診(2月15日)：服上藥后咽癢咳嗽止。

按:本案以抗過敏、清熱解毒、養(yǎng)陰利咽治療原則組方。本案病程較短，故7劑即痊愈。

驗(yàn)案4：某，女，85歲，2013年4月23日就診。主訴：咽癢而咳間斷發(fā)作年余，痰多質(zhì)黏，難以咯出。時(shí)覺腹內(nèi)有氣上沖，納呆，大便難，舌淡紅，齒痕，苔薄，脈弦硬。治以抗敏利咽，宣肺止咳；處方：柴胡12 g、防風(fēng)12 g、白蘚皮12 g、土茯苓12 g、蟬蛻10 g、白僵蠶12 g、炙麻黃12 g、桂枝12 g、杏仁12 g、陳皮9 g、紫蘇12 g、大腹皮15 g、薄荷6 g(后下)、烏梅12 g、甘草12 g、焦山楂15 g、制大黃10 g，7劑。

二診(4月30日)：患者年事已高，故由家屬代診。訴藥后咽癢而咳減輕約半，仍時(shí)有腹內(nèi)氣上沖，但納增，大便通暢。上方去柴胡、防風(fēng)、白鮮皮、土茯苓，加半夏12 g、茯苓12 g、萊菔子12 g、木香12 g、枳實(shí)15 g，7劑。

三診(5月7日)：咽癢咳嗽止，腹內(nèi)氣上沖不再，納馨，大便正常。舌淡紅，齒痕，苔薄，脈弦滑硬。處方改成三拗湯合保和丸加減：炙麻黃12 g、杏仁12 g、甘草12 g、制大黃12 g、桔梗12 g、黨參15 g、焦山楂15 g、炒麥芽15 g、茯苓12 g、枳實(shí)12 g、萊菔子12 g，14劑。

四診(5月21日)：患者家屬代訴咽癢咳嗽未再發(fā)作。

按:本案年邁，除咽癢咳嗽外，尚有痰多氣沖癥狀，故初診處方系由蔣健教授過敏煎主要組成藥物(柴胡、防風(fēng)、甘草、烏梅、蟬蛻、白蘚皮、土茯苓、白僵蠶)及《壽世保元》蘇沈九寶湯(炙麻黃、桂枝、杏仁、陳皮、紫蘇、大腹皮、薄荷、烏梅、甘草)組成。蘇沈九寶湯宣肅有度、斂散并舉，根據(jù)蔣健教授臨床經(jīng)驗(yàn)，此方對于咳嗽哮喘病不問新舊、淺深、輕重、外感、內(nèi)傷、寒熱、虛實(shí)均可奏效[3]。服藥14劑，咽癢咳嗽即止，沖氣平復(fù)；隨訪咽癢咳嗽不再。

驗(yàn)案5：某，女，32歲，2013年7月5日就診。主訴：咽癢咳嗽7月余，時(shí)伴咽痛，咳吐泡沫痰，無氣喘，無痰鳴聲，自行服用各種止咳糖漿，皆無效。今年4月曾于呼吸科就診，服用諾爾彤未見明顯好轉(zhuǎn)。近日因食海鮮后導(dǎo)致咽癢咳嗽加重，咳甚時(shí)難以平臥，嚴(yán)重影響正常作息，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。治以抗敏利咽，養(yǎng)陰清熱、宣肺止咳；處方：防風(fēng)12 g、土茯苓30 g、柴胡12 g、烏梅12 g、蟬蛻10 g、白僵蠶12 g、桔梗12 g、生甘草12 g、胖大海3 g、金銀花15 g、玄參12 g、麥冬12 g、百部15 g、紫菀15 g、款冬12 g、10劑；另予阿斯美，2次/d，每次2粒，口服。

二診(8月9日)：服上藥期間咽癢咳嗽止，故未繼續(xù)求診。但停藥數(shù)日咽癢咳嗽又作，今日復(fù)診，舌脈同上。繼續(xù)服用原方14劑。

三診(8月27日)：咽癢咳嗽再止，續(xù)予10劑以資鞏固。

四診(9月13日)：停藥1周，咽癢咳嗽再次發(fā)作，舌脈同上。處方：柴胡12 g、白鮮皮15 g、土茯苓30 g、蟬蛻10 g、白僵蠶12 g、烏梅12 g、炙甘草12 g，14劑。

五診(10月22日)：四診藥后咽癢咳嗽減輕七成，再次停藥2周，咽癢咳嗽復(fù)作，自行按初診方續(xù)方7劑后，咽癢咳嗽又止。

按:本案咽癢咳嗽半年多，因食海鮮而加重，恐與過敏有關(guān)。初診處方集合了抗過敏煎、宣肺止咳、清熱解毒、養(yǎng)陰利咽4種治療原則，只不過每種治療原則用藥多寡有所不同而已。由于患者病程較長，前醫(yī)予以具有抗過敏成分的諾爾彤服用，效果不著。除服用中藥外，改加用阿斯美加強(qiáng)抗敏止咳作用，以圖盡快起效。雖然加服阿斯美，但服中藥后即效、停服中藥又作，再服再止，符合典型的“A-B-A-B”原理[4]，表明由四原則組成的中藥有效，四診單用抗過敏治療原則也有效。患者10月自行選擇初診方是因?yàn)槠涓杏X初診方最為有效，表明對本案來說，似乎四原則組方療效由于抗過敏單個(gè)治療原則。

2 討論

2.1 干祖望“喉咳”病脈癥治概要 干祖望先生所提出的“喉咳”的病脈癥治迄今尚未被廣而知之，故有必要加以復(fù)習(xí)?！昂砜取钡呐R床特征為：咽癢如蟻行，或如有異物阻塞，咽癢必咳，不癢不咳，咳呈連續(xù)性、痙攣性，咳甚可引起胸痛。多數(shù)患者以干咳為主，亦可伴有少痰，痰粘難咯，咯出為爽；尚有部分患者可表現(xiàn)為音色粗糙或聲音嘶啞。本病一般病程較長，從數(shù)月至數(shù)年不等，發(fā)作頻度高，每天平均發(fā)作7～8次，更有甚者1 h可咳數(shù)10次或以上[1]。

干老認(rèn)為“喉咳”的病因病機(jī)有內(nèi)、外之分。外因多源于感冒，風(fēng)寒之邪侵襲肺衛(wèi)，若未能及時(shí)疏泄表邪，則浮邪不能外泄而入里，困于肺經(jīng)，郁于咽喉而致；內(nèi)因則可源于肺陰虧虛、腎陰不足、心火偏亢或瘀血阻滯所致津枯不能上承咽喉而致，亦可源于嗜食辛辣、煎炒、煙酒所致郁火上炎，蒸灼咽喉而致。還有系為稟質(zhì)過敏，異氣刺激咽喉，肺氣上逆作咳。

干老指出“喉咳”病機(jī)及其治法主要有如下7種：風(fēng)寒犯喉者用三拗湯加味宣肺散邪；心火循經(jīng)犯喉者用導(dǎo)赤散清心瀉火；腎陰不足，虛火上炎者用知柏地黃丸滋陰降火；肺陰不足，燥火上沖者用養(yǎng)陰清肺湯養(yǎng)陰潤燥；瘀血阻喉者用桃紅四物湯活血化瘀；脾氣虛弱者用參苓白術(shù)散或補(bǔ)中益氣湯健脾補(bǔ)中；稟質(zhì)特異，異氣刺激咽喉者用脫敏湯(紫草、茜草、墨旱蓮、蟬蛻、干地龍、金沸草、桑白皮、荊芥炭、烏梅、訶子肉、甘草)脫敏斂肺。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“喉咳”的發(fā)病機(jī)制主要與上呼吸道感染或外部理化刺激因素刺激咽喉部某種感受器，興奮迷走神經(jīng)，將神經(jīng)沖動傳入延髓，引起咳嗽反射有關(guān)[5]。據(jù)相關(guān)研究表明，引起“喉咳”的疾病主要有慢性咽喉炎、舌扁桃體炎、咽喉部腫物、鼻部病變(如鼻后部漏液者產(chǎn)生的炎性分泌物刺激所致)，以及胃食管返流(主要為胃內(nèi)酸性物質(zhì)返流刺激所致)等[6]。

2.2 蔣健診治“喉咳”的學(xué)術(shù)見解

蔣健教授診治“喉咳”的學(xué)術(shù)見解包括以下幾點(diǎn)。

2.2.1 關(guān)于“喉咳”的內(nèi)外病因 蔣健教授指出，當(dāng)代外感病因當(dāng)為“6+1”，即除了傳統(tǒng)的風(fēng)寒暑濕燥火六淫以外，還應(yīng)再增加“霧霾”這一新的病因在內(nèi)。“霧霾”作為新的外感第七“淫”，正以難以估量的能量危害著健康，會引起呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的多種疾病甚至包括癌癥在內(nèi)的多種其他疾病。就“喉咳”而言，臨床上發(fā)現(xiàn)其發(fā)病之外因與感受“霧霾”密切相關(guān)：隨著近年大氣污染日益嚴(yán)重而發(fā)病率在逐年增加；而且其病情之輕重變化亦與PM2.5值之增減有一定的相關(guān)性。“喉咳”發(fā)病之內(nèi)因與稟賦特異(過敏體質(zhì))也有關(guān)。蔣健教授指出，一般外因是通過內(nèi)因而起作用的，但在“喉咳”者也有內(nèi)因通過外因而起作用的，即由于霧霾污染嚴(yán)重，導(dǎo)致顯現(xiàn)“稟賦特異(過敏體質(zhì))”者在不斷增加。

2.2.2 是關(guān)于“喉咳”的診斷與預(yù)后 干老認(rèn)為“喉咳”病程一般較長，蔣健教授表示認(rèn)同，但同時(shí)指出“喉咳”病程有長也有短，病程短者多繼發(fā)于感冒(上呼吸道感染)之后，相對治療較易。蔣健教授強(qiáng)調(diào)臨床遇咳嗽者一定要注意詢問患者是否伴有咽癢的癥狀，是否具有咽癢即咳、咳后癢減，不癢不咳的特點(diǎn)；“喉咳”患者除咽癢外，通常還可見或兼見咽干、咽糙、咽喉不適、咽痛、咽中有痰以及咽中異物感等表現(xiàn)，這些癥狀既可單獨(dú)出現(xiàn)又可互相重疊出現(xiàn)。對“喉咳”患者切不可不分青紅皂白見咳止咳，否則必事倍功半或無功而返甚或反有戀邪之虞。有文獻(xiàn)報(bào)道，“喉咳”的發(fā)病之所以呈上升趨勢的一個(gè)主要原因即與患者在咳嗽初期盲目服用各類止咳糖漿，或醫(yī)者為求速效給予各類抗生素導(dǎo)致邪戀肺腑，肺失宣肅，氣逆作咳有關(guān)[7]。蔣健教授認(rèn)為，是病雖小，但頗為頑固，遷延難愈，誤治咳久不愈甚至有可能演變?yōu)檫^敏性哮喘或咳嗽變異性哮喘。

2.2.3 關(guān)于“喉咳”的治療 干老提出了七種治療原則，甚為周全；蔣健教授則提出4種治療原則：抗過敏，養(yǎng)陰利咽，清熱解毒，宣肺止咳。內(nèi)涵是除了沒有活血化瘀和健脾補(bǔ)中外，基本上包含了干老的所提出的其他5種治療原則。1)抗過敏：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，變態(tài)反應(yīng)是“喉咳”的重要病因[8]，“喉咳”以稟質(zhì)過敏者最為多見[9]，故抗過敏是治療“喉咳”的重要原則。因此蔣健教授多以過敏煎為基本方進(jìn)行治療。過敏煎可用于各類過敏性疾病[10]，過敏所致的“喉咳”亦不例外。文獻(xiàn)報(bào)道有多種“過敏煎”，其藥物組成同中有異。蔣健教授所用之過敏煎包括柴胡、防風(fēng)、甘草、蟬蛻、土茯苓、白鮮皮、烏梅、五味子等藥物，處方時(shí)不必悉用。這些藥物均具有不同程度抗過敏作用[11]，可消除引起咳嗽的刺激源，從而達(dá)到止咳的目的(如上述5案)。對于久治不愈的嚴(yán)重“喉咳”者還可加用阿斯美、酮替芬等含有抗過敏成分的西藥，以提高療效(如案5)；2)養(yǎng)陰利咽:“喉咳”者大部分伴有慢性咽喉炎病史[5]，多與外感失治、多食辛辣刺激、或勞累多語導(dǎo)致陰液不足，虛火上炎有關(guān)。故對于素有慢性咽喉炎病史者(如案2、案3)，或外感失治、久咳不愈者(如案1)，需要配合使用養(yǎng)陰利咽法，養(yǎng)陰常用生地黃、玄參、沙參、麥冬之品；利咽常用胖大海、白僵蠶、掛金燈及桔梗湯等藥物。除養(yǎng)陰利咽外，解毒解毒也有利咽作用；3)清熱解毒：慢性咽喉炎如咽紅腫疼痛，或有舌扁桃體炎，或上呼吸道感染等[5]繼發(fā)“喉咳”，可用清熱解毒藥如金銀花、連翹、板藍(lán)根、黃芩等，也可用清熱解毒同時(shí)具有利咽作用的藥物，如射干、山豆根、牛蒡子等(如案1、案2、案3、案5)；4)宣肺止咳：伴隨上呼吸道感染(包括感冒、急慢性支氣管炎)、哮喘以及咳嗽變異性哮喘之“喉咳”，根據(jù)需要也可運(yùn)用宣肺止咳方藥。常用止嗽散(如案2、案5)、蘇沈九寶湯[3]或三拗湯(如案4)之類。

以上4種治療原則在具體運(yùn)用上也與干老所提有所不同，干老七原則基本是獨(dú)立的、并行的；蔣健教授治病的4個(gè)原則多是混合應(yīng)用的，即既可以單獨(dú)使用其中的一個(gè)治療原則，也可以聯(lián)合運(yùn)用其中的2個(gè)、3個(gè)甚或4個(gè)治療原則；在聯(lián)合運(yùn)用數(shù)個(gè)治療原則時(shí)，往往以過敏煎抗過敏作為基礎(chǔ)治療原則，最為多用。蔣健教授治療四原則所用方藥似更加聚焦于咽喉之疾。

綜上所述，“喉咳”是一種越來越多見的獨(dú)立疾病，有其特殊的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)和治療用藥規(guī)律，其病脈癥治與一般的外感內(nèi)傷之咳嗽有所不同，不可不知。蔣健教授診治“喉咳”的學(xué)術(shù)見解進(jìn)一步豐富了干老提出的“喉咳”的病脈癥治。