連 博 劉清泉

(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010)

隨著社會生活水平的提高,飲食結構發(fā)生了改變,痛風等疾病的發(fā)病率逐年增高,痛風(Gout)是單鈉尿酸鹽(Monosodium Urate)沉積于骨關節(jié)、腎臟和皮下等部位,引發(fā)的急、慢性炎性反應和組織損傷,與嘌呤代謝及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關,屬于代謝性風濕病范疇[1]。痛風將成為繼糖尿病之后的第2種代謝病[2]。臨床上常分為無癥狀期、急性關節(jié)炎期、痛風石及慢性關節(jié)炎期,嚴重可致痛風性腎病及尿酸性腎結石。目前人群中有許多單純檢查發(fā)現血尿酸持續(xù)升高,但是無臨床癥狀,處于無癥狀期,時間可能長達數年,以中年男性多見。痛風急性關節(jié)炎期多表現為突然性的關節(jié)疼痛,多數患者在夜間關節(jié)疼痛而驚醒,局部疼痛難忍,發(fā)病急,關節(jié)部位出現嚴重的疼痛、水腫、紅腫和炎性反應,疼痛可持續(xù)數日至數周,易反復發(fā)作,以后轉入慢性期,西醫(yī)常應用秋水仙堿控制早期痛風發(fā)作。

劉清泉教授常年工作在臨床第一線,有豐富的急危重癥治療經驗,臨床上善治急癥、重癥及疑難雜癥,我跟師臨證學習,總結老師運用祛濕通絡、健脾溫陽法治療急性痛風,每獲良效,現報道如下。

1 痛風的中西醫(yī)認識

現代醫(yī)學對于痛風的認識主要是由于尿酸鹽沉積于關節(jié)所致,在治療中主要采用非甾體抗炎藥、秋水仙堿及糖皮質激素三類藥物,但其不良反應較大。“痛風”最早見于陶弘景的《名醫(yī)別錄》。多見于“痹”“歷節(jié)”“白虎”等病證中有相關闡述[3]。在朱丹溪元《格致余論》就曾列痛風專篇,云:“痛風者,大率因血受熱已自沸騰,其后或涉水或立濕地……寒涼外搏,熱血得寒,汗?jié)崮郎?所以作痛,夜則痛甚,行于陽也”。其論述了痛風的發(fā)病機制為寒凝阻止,導致局部疼痛,在張景岳的《景岳全書·腳氣》中認為,外是陰寒水濕,今濕邪襲人皮肉筋脈;內由平素肥甘過度,濕壅下焦;寒與濕邪相結郁而化熱,停留肌膚……病變部位紅腫潮熱,久則骨蝕,其論著了痛風發(fā)生的病因及發(fā)病的機制,清代林佩琴《類癥治裁》:“痛風,痛痹之一癥也,……初因風寒濕郁痹陰分,久則化熱致痛,至夜更劇”。現代中醫(yī)學者將其歸為痹病、歷節(jié)、白虎、痛風范疇,并從不同角度對其病因病機進行了分析探討,如熱傷脈絡說、伏邪論、毒邪致病說、濕熱流注論、內外因說、因虛致病論等[4]。劉清泉教授認為急性痛風關節(jié)炎屬于中醫(yī)學的“痹癥”,多為平素嗜食肥甘,脾胃受損,寒濕內阻于經絡所致。

2 痛風的病因病機

痛風的病因以飲食不節(jié)、感受寒邪為主。劉清泉教授認為其病位在脾,累及經絡,以寒凝脾虛證為主,其病性主要為虛實夾雜,正虛為本,邪實為標,在痛風急性發(fā)作期以邪實表現更為突出。其發(fā)生機制主要為平素嗜食肥甘厚味,過食寒涼之品,所致中焦脾胃虛弱,脾胃失于運化,從而導致寒濕內停,耗傷氣血,寒性凝滯,濕性趨下,阻于經絡,導致氣血運行不暢,不同則痛,究其根本是寒濕阻絡、脾胃陽虛。

3 祛濕通絡、健脾溫陽法治療痛風的理論

脾胃為氣血生化之源,傳化水谷精微,然飲食不節(jié),可治脾胃虛弱,脾失健運,脾升胃降功能失常,導致濕邪內生,再而感受寒涼之邪或過食寒涼之品,導致陽虛寒生,寒濕相搏于中焦,阻遏氣血運行,進而導致脾胃功能進一步受損,濕性重濁、黏滯、趨下,不易去除,寒邪凝結、收引,易出現疼痛,寒濕停于下,加之脾主四肢,脾虛則四肢倦怠,表現為下肢關節(jié)劇烈疼痛。在治療中應注重標本兼治,急性期以祛邪為主。

4 驗案1則

某,男,50歲,2018年5月22日初診。主訴:雙側大腳趾疼痛2 d。現病史:患者近3 d飲食大量海鮮,夜間飲用啤酒,平日運動少,體型偏胖,既往曾出現血尿酸升高情況,未予重視。患者2 d前突然出現雙側大腳趾劇烈疼痛,難以忍受,伴活動受限,腳趾不能著地,口服止痛藥效果不顯,予北京朝陽中西醫(yī)結合急診搶救中心查血尿酸589.7 μmol/L,結合患者病史診斷為“痛風”,予口服秋水仙堿治療,患者仍覺疼痛難以控制?，F癥見:患者雙側大腳趾持續(xù)性疼痛,局部發(fā)熱腫脹,無明顯關節(jié)變型,行動不便,拄拐入診室,形體偏胖,無發(fā)熱惡寒,無頭暈,疲乏,納可,近日進食海鮮較多,既往喜食寒涼食物,眠差,疼痛影響睡眠,小便調,大便偏稀,2次/d。舌淡紅,苔白膩,脈沉。中藥內服處方:土茯苓150 g、威靈仙30 g、川萆薢60 g、白僵蠶15 g、干姜30 g、制附片30 g、炒白術60 g、桂枝15 g、赤芍15 g、知母30 g、防風30 g、生麻黃15 g,1劑/d,水煎服,早晚分服。

中藥泡洗處方:忍冬藤100 g、馬齒莧100 g、白礬6 g,煎煮忍冬藤及馬齒莧,放涼后入白礬,1次/d,雙腳局部泡洗。囑其低嘌呤飲食。

按:患者系為痛風,中醫(yī)可歸為痛痹,本患者平素飲食不節(jié),過食海鮮等寒涼食物,導致中焦脾胃陽虛,不能運化水濕,寒濕相搏,阻于經絡,不通則痛。查其舌脈,舌淡紅,苔白膩,脈沉,為陽虛寒濕閉阻不通之象,故以干姜、制附片、白術、桂枝健脾溫陽,土茯苓、威靈仙、川萆薢祛濕通絡,佐以生麻黃宣通透邪,全方治以祛濕通絡、健脾溫陽。

二診:2018年6月5日,患者服上方3劑后雙側大腳趾疼痛明顯好轉,繼服11劑后疼痛進一步減輕,無需拄拐行動,活動多后局部疼痛,無明顯局部紅腫,無發(fā)熱惡寒,偶有頭暈,自訴血壓不穩(wěn)定,時偏低,乏力減輕,納可,眠一般,小便調,大便不成形,1～2次/d。舌淡紅,苔黃膩,脈弦數。

方藥:上方去生麻黃,加茯苓30 g,1劑/d,水煎服,早晚分服。繼予前方泡洗,囑其嚴格控制飲食,低嘌呤飲食。

按:患者服用上方14劑后,疼痛明顯好轉,故效不更方。因上方應用生麻黃為宣散通透,患者偶有頭暈,現患者疼痛好轉,故去之。患者乏力好轉,然大便仍不成型,舌苔黃膩,其中焦?jié)褡栎^重,故加茯苓健脾祛濕。

三診:2018年6月12日,患者服上方7劑,雙側大腳趾無明顯疼痛,無活動受限,無發(fā)熱惡寒,復查血尿酸276 μmol/L,無頭暈,乏力好轉,納眠可,小便調,大便不成形,1次/d。舌淡紅,苔薄膩,脈沉細。方藥:干姜30 g、制附片30 g、炒白術60 g、茯苓30 g、桂枝15 g、赤芍15 g、川萆薢30 g、威靈仙30 g、土茯苓100 g、防風30 g,1劑/d,水煎服,早晚分服。繼予前方泡洗,囑其低嘌呤飲食。

按:患者服藥后癥狀好轉,復查血尿酸恢復正常,結合癥狀及舌脈,患者寒濕較前減輕,脾陽不足較顯,調整藥物用量,主以健脾溫陽,輔以祛濕?；颊咄达L急性期治療效果可,隨訪患者3個月未再發(fā)作。

5 討論

痛風是一種由于嘌呤代謝紊亂或者尿酸蓄積過多導致血中尿酸極度升高,尿酸鹽結晶體沉積在滑膜囊、軟骨、關節(jié)滑膜等部位引起的反復發(fā)作性炎性反應性疾病[5]。急性發(fā)作時,疼痛性質主要是“咬噬樣”“刀割樣”,或“燒灼樣”[6]。西醫(yī)對于痛風的治療通常使用秋水仙堿和非甾體類抗炎藥物等,雖見效快,但是不良反應較大,在治療上難以根治。

中醫(yī)對于治療急性病證有其獨特療效,故在痛風急性發(fā)作期表現為疼痛時,也能有效緩解。然中醫(yī)在痛風的論治中尚無權威性統(tǒng)一性病名、診斷、辨證分型、療效判定標準[7],雖無明確的標準,但是在中醫(yī)治療痛風上,確有療效,應用針灸可以有效緩解痛風疼痛[8],董丹丹等[9]研究發(fā)現痛風急性期應用四妙丸治療效果優(yōu)于塞來昔布,張鞠華等[10]研究發(fā)現針刺聯合小柴胡湯合二陳湯加減對于痛風急性關節(jié)炎起效迅速,能夠明顯降低疼痛程度,改善ESR及血UA,且復發(fā)率低,董宏生等[11]研究清熱養(yǎng)陰除濕湯配合中藥泡洗比較口服秋水仙堿發(fā)現在降尿酸及緩解急性期關節(jié)腫脹方面中醫(yī)治療更優(yōu),本文論述祛濕通絡、健脾溫陽法治療痛風急性期愿為醫(yī)療工作者提供經驗。

本患者既往有尿酸升高病史,然其飲食不加以控制,嗜食海鮮等寒涼食物,平日運動少,形體肥胖,故機體對于尿酸代謝出現問題,而發(fā)作痛風?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)導致脾胃虛弱,進而寒濕中生,阻遏氣血運行,進一步加重脾胃虛弱,阻于經絡而發(fā)為痛風,辨證應為脾虛寒凝。在治療中可將痛風分為3期,本病例為急性期,表現以邪實為主,故治療上應以祛邪為主,重用土茯苓、威靈仙、川萆薢、白僵蠶祛濕通絡,同時患者脾胃陽虛為本,故以干姜、附子、白術等溫陽健脾,恐患者寒濕閉阻較重,予桂枝溫陽通脈,生麻黃宣陽通痹,全方共奏祛濕通絡、健脾溫陽之功?；颊叱踉\后服藥3劑后疼痛明顯控制,更服11劑后痛風疼痛已明顯好轉,應繼予目前治療思路,故在不調整祛濕及健脾力量之上,加用茯苓增強健脾利濕之功,又因患者寒濕閉阻已有解之象,故去生麻黃?；颊呷\時痛風疼痛已完全消失,復查血尿酸恢復正常,痛風急性期治療效果顯著,應適當減少祛濕通絡之功,加強健脾溫陽之力,治療以治本為主。在本病案中,中藥泡洗貫徹始終,對于患者痛風疼痛緩解起到了極大的輔助作用,選用馬齒莧清熱解毒,忍冬藤祛濕通絡,以及白礬燥濕解毒,三藥合用外用泡洗,輔助中藥內服緩解痛風疼痛。患者痛風急性期緩解后,隨訪3個月,患者時有飲食海鮮較多情況,然痛風未在發(fā)作。在本病例中,劉清泉教授把握疾病的發(fā)生發(fā)展情況,在急性期投以大量祛濕通絡之品,緩解患者急性期疼痛癥狀,在癥狀緩解后,治病求本,投以健脾溫陽之品,以治其脾胃陽虛之本,辨證論治,內外同治,患者痛風急性期疼痛明顯改善,生命質量明顯提高。