王曉鵬 陳騰飛 盧幼然 郭玉紅 劉清泉

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京,100010; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029)

1 從“調(diào)肝理脾、活血化瘀”治療多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征是一種具有多種原因和表現(xiàn)多樣的神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝性疾病，主要表現(xiàn)為卵巢增大并含有很多充滿液體的小囊、長(zhǎng)期不能排卵、高雄激素血癥[2]。在婦科中疾病中很常見，其易感人群多為青春期或育齡期女性，普通人群發(fā)病率在5.5%～11%之間，在不孕患者中近60%是因?yàn)槎嗄衣殉簿C合征造成的[3]。中醫(yī)無多囊卵巢綜合征這個(gè)病名，但其癥狀屬于中醫(yī)“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“癓瘕”“不孕”的范疇[4]。

多囊卵巢綜合征最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有載有：“女子不月”“月事不來”，認(rèn)為心脾功能失調(diào)，情緒抑郁有關(guān)，書云;“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”；后世醫(yī)著《金匱要略》中描述為“經(jīng)水?dāng)嘟^”，認(rèn)為寒凝、肝郁氣滯、氣血虛弱為重要發(fā)病因素；《諸病源侯論》中載為“月水不通”，認(rèn)為一些內(nèi)傷因素如勞損、風(fēng)寒、氣血虛弱導(dǎo)致沖任損傷為主要原因；在《女科切要》中提及：“肥白婦人，經(jīng)閉而不痛者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也”，認(rèn)為痰濕阻滯也是該病的重要病機(jī)，與脾運(yùn)化功能失常關(guān)系密切；《萬氏女科》中云：“憂愁思慮、惱怒怨恨、氣郁血滯而經(jīng)不行”，認(rèn)為肝脾不調(diào)、氣滯血瘀是重要的發(fā)病原因。現(xiàn)代文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)王鐵楓[5]主張肝的氣血失調(diào)在育齡期女性PCOS的發(fā)病中占有重要地位，是基本病機(jī)之一，治療多注重養(yǎng)肝疏肝。張晨等[6]認(rèn)為PCOS中常兼夾有郁證征象，諸多濕、瘀等病例也常因郁所致，多責(zé)之肝失疏泄，肝氣郁滯。張晗等[7]認(rèn)為后天脾的失常是多囊卵巢綜合征的重要原因,脾失運(yùn)化則聚濕成痰，痰濁下注，阻塞沖任，沖任不暢，血海不能盈滿，則月經(jīng)后期，甚至閉經(jīng)；或沖任失司，軀脂滿溢，閉塞胞宮，而致不孕；或痰濕脂膜積聚體內(nèi)蘊(yùn)結(jié)，而致體胖多毛，最終致PCOS發(fā)病。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云：“肝氣厥逆，沖任皆病”，《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)脈類》中又云：“然經(jīng)本陰血,何臟無之,惟臟腑之血皆歸沖脈,而沖為臟六腑之血海,故經(jīng)言太沖脈盛,則月事以時(shí)下,此可見沖脈為月經(jīng)之本也”，可見與女子月事相關(guān)的沖任盈滿又依賴于肝的疏泄和藏血功能。在《濟(jì)陰綱目》中提到：“女性多氣多郁，氣多則為火，郁多則血滯，故經(jīng)脈不行，諸病交作，生育之道遂阻矣”，在《景岳全書·婦人歸·子嗣》中又云：“產(chǎn)育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”，可見肝郁容易血瘀而導(dǎo)致月事不調(diào)，甚則不能生育。肝為女子之本，血為女子之基，若情志失調(diào)，或他臟的疾病傳變，則肝容易失疏泄，一方面肝郁克脾，導(dǎo)致肝脾失調(diào)，影響沖任，另一方面肝郁氣結(jié)則血滯，瘀血阻滯于血道，血不得下，或血瘀阻沖任，則肝脾不和、氣滯血瘀為多囊卵巢綜合征的重要病機(jī)，以下介紹兩則劉清泉教授通過“調(diào)肝理脾、活血化瘀”法治療多囊卵巢綜合征的病案兩則。

2 典型案例舉隅

2.1 多囊卵巢綜合征不孕案 某，女，29歲，2016年1月19日初診：患者2年前于某醫(yī)院診斷為多囊卵巢綜合征，期間用性激素治療，效果不佳，結(jié)婚以來一直未孕，為求生孕，此次來劉清泉教授門診用中醫(yī)藥治療，刻下癥：皮膚晦暗，精神壓力大，食欲差，眠淺，胸脅脹悶，每次月經(jīng)周期延期10～15 d左右不等，月經(jīng)量少，行經(jīng)時(shí)間不足2 d，色紫黯、有血塊，痛經(jīng)，血塊排除后痛減輕，大便不成形，小便可，舌暗紅，苔黃膩，脈沉弦。處方一：生地黃15 g、川芎15 g、赤芍15 g、當(dāng)歸15 g、桃仁10 g、紅花10 g、桔梗10 g、枳殼10 g、柴胡10 g、懷牛膝15 g、蒼術(shù)15 g、炙甘草6 g，14劑水煎服，非月經(jīng)期服用。處方二：小茴香10 g、延胡索15 g、沒藥10 g、川芎10 g、肉桂10 g、當(dāng)歸15 g、炮姜10 g、赤芍10 g、炒蒲黃(包煎)20 g、五靈脂(包煎)15 g，7劑水煎服，月經(jīng)期服用。按：上方為王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》里血府逐瘀湯和少腹逐瘀湯交替使用，患者精神壓力大，胸脅悶脹，食欲差，大便不成形為的肝脾不和證，使用血府逐瘀湯加蒼術(shù)調(diào)肝理脾，月經(jīng)異常和舌脈均為氣滯血瘀證，月經(jīng)期使用少腹逐瘀湯活血調(diào)經(jīng)止痛，非月經(jīng)期時(shí)使用血府逐瘀湯調(diào)肝理脾來活血。二診(2016年3月1日)：上方服完后又抄方服用總共2個(gè)月，現(xiàn)月經(jīng)未至，停經(jīng)42 d，舌紅瘦小，苔薄黃，脈滑數(shù)，查尿酶免結(jié)果陽性。處方：紫蘇葉10 g、炒白術(shù)15 g、黃連10 g、黃芩15 g、陳皮10 g、川斷30 g、桑寄生30 g、阿膠10 g，14劑水煎服。

按：患者交替使用血府逐瘀湯和少腹逐瘀湯2個(gè)月后，已經(jīng)成功懷孕，則治療已安胎為主，上方為安胎飲合壽胎丸加減，壽胎丸滋陰補(bǔ)腎，調(diào)沖任而安胎，白術(shù)、黃芩、黃連補(bǔ)中清熱而安胎，紫蘇葉、陳皮行氣而安胎。

2.2 多囊卵巢綜合征肥胖案 某，女，16歲。2014年8月12日初診：體型肥胖，右腹劇痛時(shí)作，月經(jīng)量少色深，超聲提示右附件區(qū)囊性包塊。舌質(zhì)暗，舌尖紅。苔薄白膩，脈沉。

處方：桂枝30 g，茯苓60 g，赤芍15 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，炒白術(shù)30 g，澤瀉15 g。14劑。

按語：患者來診時(shí)，劉清泉教授觀其體型肥胖，身高明顯高于同齡人，考慮不能除外腦垂體病變，囑其完善檢查。另外，從中醫(yī)四診辨治，予以桂枝茯苓丸合當(dāng)歸芍藥散。超聲示右附件區(qū)囊性包塊，屬于中醫(yī)“癥瘕”范疇，故取《金匱》桂枝茯苓丸活血消癥，脈沉苔白膩體型肥胖主水飲內(nèi)盛，月經(jīng)量少主血虛，故合入當(dāng)歸芍藥散以針對(duì)血虛水盛。

二診(2014年8月26日)：體型肥胖，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善檢查，考慮多囊卵巢綜合征。服上方腹痛已止。舌質(zhì)暗，尖紅，苔白膩。處方：桂枝30 g，茯苓60 g，赤芍15 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，炒白術(shù)30 g，澤瀉15 g，生地黃30 g。14劑。

按語：多囊卵巢綜合征(PCOS)是以稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素或胰島素抵抗、多囊卵巢為特征的內(nèi)分泌紊亂的征候群。其常見癥狀為月經(jīng)稀少、多毛、不孕、肥胖等。本患者的臨床表現(xiàn)可由PCOS解釋?；颊叱踉\以“腹部劇痛時(shí)作”為主訴，經(jīng)服上方半月，腹痛已止，但患者PCOS狀態(tài)仍存在，故守方治療，加入生地黃一兩以增強(qiáng)養(yǎng)血之力。

三診(2014年12月25日)：患者家屬代診：體重由90 kg降至75 kg。期間右腹痛過一次，患者存在胰島素抵抗。處方:桂枝30 g、茯苓60 g、赤芍15 g、桃仁10 g、牡丹皮10 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、炒白術(shù)30 g、澤瀉15 g、生地黃30 g、黃連10 g，干姜15 g。14劑。

按語：此次患者本人因上學(xué)不能來診，由家屬來口述病情。患者上次就診14劑藥物服完，自行抄方服用至今，體重較前下降明顯，腹痛僅出現(xiàn)過一次，考慮治療有效，PCOS狀態(tài)有改善跡象。胰島素抵抗是PCOS癥狀之一，胰島素抵抗的出現(xiàn)與體型肥胖密切相關(guān)，體重得以控制，胰島素抵抗也會(huì)隨之改善。劉清泉教授此診加入干姜、黃連即為改善胰島素抵抗癥狀。

四診(2015年3月10日)：體型正常，現(xiàn)體重65 kg，胰島素抵抗已緩解。超聲示：右附件區(qū)囊性包塊66×51 mm(2015年3月4日，與之前相比增大)。月經(jīng)量少，色黑，行經(jīng)至第3天方可見紅色經(jīng)血。手涼，舌淡紫，尖紅，脈沉弱。處方：桂枝30 g、茯苓60 g、赤芍15 g、桃仁10 g、牡丹皮10 g、酒大黃6 g、炙甘草10 g、水蛭6 g、干姜15 g、生地黃30 g。14劑。

按語：患者守方服用至3月10日來診，體重較前明顯減輕，體型已如常人。但有附件區(qū)囊性包塊有增大趨勢(shì)，月經(jīng)色質(zhì)仍異常。舌苔白膩已去，體型已不肥胖，故去當(dāng)歸芍藥散，予桂枝茯苓丸合桃核承氣湯加水蛭，增強(qiáng)活血散結(jié)通經(jīng)的作用。干姜針對(duì)手涼、舌淡紫等陽氣不足癥狀而用，與生地黃相配伍有張景岳理陰煎之義。同時(shí)建議患者必要時(shí)可行手術(shù)治療附件區(qū)腫物。

3 討論

肝為女性之先天，這取決于女性的生理特點(diǎn)，女性性征和生理功能取決于胞宮、卵巢等女性特有生殖器官的功能運(yùn)行。女性一生要經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳,這些決定了女性的一生以血為用，而血藏于肝，故肝藏血是以血為用的生理基礎(chǔ)[8]。肝性調(diào)達(dá)主疏泄，故肝不僅是儲(chǔ)血容器，同時(shí)還有調(diào)節(jié)血容量的作用[9]。脾主生成、統(tǒng)攝血液，是后天氣血生化之源，其化源充足則臟腑經(jīng)絡(luò)得以濡養(yǎng)，肝亦有血可藏，肝乃“司疏泄者”，能促進(jìn)氣的升降出入穩(wěn)定有序，脾胃之氣才不壅不滯，鍵運(yùn)正常，即木能疏土；脾主升清，脾運(yùn)正常，才能將水谷轉(zhuǎn)化為精氣血，以營(yíng)養(yǎng)全身筋脈官竅，二者共同維持氣機(jī)的出入有序[10]。若平時(shí)性格憂郁、七情內(nèi)傷，或他臟傳變于肝，肝的功能容易失常，肝郁克土，肝脾不和，影響沖任，則導(dǎo)致婦科疾病。病案1中所用的血府逐瘀湯，在王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》里運(yùn)用很廣泛，主要通過調(diào)肝脾來活血化瘀，方中柴胡、赤芍、枳殼、甘草為四逆散調(diào)肝理脾，柴胡辛散，疏泄肝氣調(diào)肝之用；芍藥酸斂，補(bǔ)養(yǎng)肝血益肝之體，二藥合用，肝之體用同治。枳實(shí)導(dǎo)脾胃之滯，炙甘草補(bǔ)脾胃之虛，二藥同用，脾胃虛實(shí)同治，四藥合用，升降協(xié)調(diào)，肝脾同治。當(dāng)歸、川芎、生地黃、赤芍、桃仁、紅花為桃紅四物湯，桃仁和紅花活血化瘀，四物湯養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，桔梗打開胸膈間的結(jié)氣，牛膝導(dǎo)淤血下行?；颊咴陆?jīng)期服用的少腹逐瘀湯，被王清任自稱為“種子安胎第一方”，與《金匱要略》中的溫經(jīng)湯合失笑散化裁相似，都具有溫經(jīng)止痛，活血調(diào)經(jīng)的功效，可見于《醫(yī)林改錯(cuò)》原條文：“治少腹積塊疼痛，……或經(jīng)血其色或紫、或黑、或塊、或崩漏，兼少腹疼痛……效不可盡述”。又云：“更出奇者，此方種子如神，每經(jīng)初見之日吃起，一連吃五付，不過四月必成胎”，案1中患者二診時(shí)已經(jīng)懷孕，則治療上要調(diào)整以安胎為主。病案2中根據(jù)患者癥狀和舌脈，與案1比較，除肝脾不和，氣滯血瘀外，患者脾虛濕盛的癥狀比較明顯，則所用處方為桂枝茯苓丸合當(dāng)歸芍藥散加減，其中桂枝茯苓丸活血消癓，在婦科疾病中運(yùn)用很廣泛，在《婦人良方》中將本方改名為“奪命丸”，治子死腹中，《濟(jì)陰綱目》中將本方易名為催生湯，具有催生的功效。當(dāng)歸芍藥散調(diào)肝健脾利濕，其中芍藥斂肝和營(yíng)，當(dāng)歸、川芎調(diào)肝和血，茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾滲濕，在《金匱要略》中提出:“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”，在案2中也驗(yàn)證了治療婦人腹痛的療效性，其中三診時(shí)所加干姜、黃連為劉清泉治療教授胰島素抵抗經(jīng)驗(yàn)藥。