梁立新 哈雁翔 林孟柯 郭玉紅, 王曉鵬 連 博 劉清泉

(1 北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院急診科,北京,1013001; 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京，100010; 3 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京，100029)

失眠是指盡管有合適的睡眠機(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境依然對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量感到不滿足,并且影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難(入睡潛伏期超過(guò)30 min)、睡眠維持障礙(整夜覺(jué)醒次數(shù)>2次)、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少(通常少于6.5 h),同時(shí)伴有日間功能障礙。失眠引起的日間功能障礙主要包括疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認(rèn)知障礙等[1]。根據(jù)失眠病程的長(zhǎng)短,可將失眠分為慢性失眠(每周≥3次,持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月)和短期失眠(失眠時(shí)間<3個(gè)月)[2]。失眠按病因可劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。原發(fā)性失眠通常缺少明確病因,或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀,主要包括心理生理性失眠、特發(fā)性失眠和主觀性失眠3種類(lèi)型。繼發(fā)性失眠包括由于軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠,以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)的失眠[3]。劉清泉教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)臨床一線,對(duì)急危重癥、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、臨床疑難雜癥的中西醫(yī)治療均有深入的研究。在臨床中,對(duì)柴胡桂枝干姜湯亦多有應(yīng)用,在對(duì)不寐癥的治療方面取得了較好的療效。

1 失眠的機(jī)制探討

失眠,中醫(yī)稱(chēng)之為不寐,多由情志失常、飲食不適、勞倦過(guò)度、思慮過(guò)多等因素導(dǎo)致。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中,稱(chēng)之為“目不暝”“不得眠”等,認(rèn)為與陰陽(yáng)失調(diào)、衛(wèi)氣營(yíng)血失衡、五臟不和、經(jīng)絡(luò)不通(陰陽(yáng)蹺失交)有關(guān),在治療方面,多以平衡陰陽(yáng)、調(diào)和五臟、養(yǎng)心安神為主[4-5]。

東漢末年張仲景的《傷寒論》以六經(jīng)為綱論治失眠,太陽(yáng)病誤治后可致“余邪留繞胸膈”而致不得眠;陽(yáng)明病可由“熱擾心神”“胃不和”而致不得眠;少陰病寒化后可致“心腎陽(yáng)虛”,熱化后可致“陰虛陽(yáng)亢”,二者皆可因陰陽(yáng)失調(diào)而致失眠;厥陰病可由“陰寒內(nèi)盛,虛陽(yáng)浮越”致“陰陽(yáng)不相順接”而致失眠。而金元四大家對(duì)失眠的病機(jī)認(rèn)識(shí):劉河間認(rèn)為失眠的基本病機(jī)為“煩熱怫郁于內(nèi)而氣不能宣通”。張從證認(rèn)為“情志可影響睡眠”,并創(chuàng)立了“移情變志心理療法”。李東垣重視“脾胃氣虛,陰火上沖”,強(qiáng)調(diào)脾胃與失眠的關(guān)系,如《蘭室秘藏·勞倦所傷論》載:“調(diào)中益氣湯治因饑勞、勞役,損傷脾胃,元?dú)獠蛔恪坏冒才P,不思飲食,并皆治之”。而朱丹溪?jiǎng)t已“相火論論不寐”,在治療失眠的過(guò)程中更強(qiáng)調(diào)“滋陰降火”[7]。至明清時(shí)期,各代醫(yī)家對(duì)失眠的病機(jī)進(jìn)一步發(fā)揮,如《景岳全書(shū)》將失眠病機(jī)概況為“一由邪氣之?dāng)_,一由營(yíng)氣之不足耳”,王清任則對(duì)氣血理論作出了新的發(fā)揮,對(duì)失眠的治療過(guò)程中重視“血瘀證”,“血府逐瘀湯”在治療頑固性失眠時(shí)療效顯著[8]。

綜上所述,中醫(yī)治療失眠經(jīng)驗(yàn)豐富,更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,結(jié)合目前很多患者長(zhǎng)期服用安眠藥的病史,在治療過(guò)程中也強(qiáng)調(diào)逐漸減量。而其治療失眠經(jīng)濟(jì)、有效、無(wú)戒斷反應(yīng)及成癮性的特點(diǎn),使其更具有廣闊的發(fā)展前景。劉清泉教授認(rèn)為,現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境下生活節(jié)奏快,工作壓力大,長(zhǎng)期的壓力蓄積,導(dǎo)致肝失調(diào)達(dá),肝膽氣機(jī)不暢,即少陽(yáng)樞機(jī)不利,長(zhǎng)此以往則氣郁而化熱,因而心煩、失眠、眠淺夢(mèng)多等。肝膽郁熱是不寐證的核心病機(jī)。此外,飲食不節(jié)、貪涼飲冷的習(xí)慣,導(dǎo)致現(xiàn)代人多有脾胃虛弱,氣血不足,加之于肝熱證上,導(dǎo)致失眠一癥更加嚴(yán)重,形成肝熱與脾寒共見(jiàn)的表現(xiàn)。

2 肝脾不調(diào)與失眠之理論探討

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書(shū)時(shí)期,人們對(duì)于失眠的認(rèn)識(shí)就已經(jīng)十分深刻了,《營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇“老人之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相博,其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,而夜不瞑”,比較少壯之人“氣血盛,氣道通,營(yíng)衛(wèi)之行不失其常”,老年人則容易表現(xiàn)出失眠。而當(dāng)今之人,雖未至耄耋之年,起居飲食多有違自然規(guī)律,故失眠的年齡不一而足。由此來(lái)看,氣血衰少是失眠的主要原因。

如何發(fā)生氣血衰少,氣血衰少又如何導(dǎo)致失眠呢？早在《靈樞·本神》篇中就有“肝藏血,血舍魂”的記載,而《血證論》中也談到了“肝藏魂,人寤則魂游于目,寐則魂返于肝”,由此知之,人之所以失眠,多因之魂不守舍。而肝郁氣滯之時(shí),肝氣郁而化火,灼傷陰血,血不舍魂,神魂不安,則發(fā)為失眠。因此劉清泉教授認(rèn)為,現(xiàn)代都市生活節(jié)奏快,工作壓力大,精神容易緊張,情志易于不暢,而肝為剛臟,喜條達(dá)而惡郁滯,且其體陰而用陽(yáng),氣機(jī)郁滯則易化熱,化熱易傷肝陰肝血。肝熱擾魂再兼陰血虛少不能養(yǎng)魂則易致失眠。此即肝失其常而致失眠的原理之一。此種失眠,自覺(jué)癥狀往往有虛煩。

《靈樞·決氣》“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”,因此血液的化生來(lái)源于脾胃中州。劉清泉教授認(rèn)為,雖然現(xiàn)在社會(huì)物質(zhì)生活極為發(fā)達(dá),而大都市中反而易見(jiàn)李東垣所描述之飲食勞倦內(nèi)傷?！捌⒉貭I(yíng),營(yíng)舍意”“營(yíng)氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血”,因此脾氣虛弱不能藏營(yíng),進(jìn)而氣血衰少導(dǎo)致失眠。此種失眠,自覺(jué)為極度疲乏而入睡困難。

臨床中肝脾失調(diào)常相互影響,交織而為病。李東垣之《脾胃虛實(shí)傳變論》云:“此因喜、怒、憂、恐,損耗元?dú)?資助心火。火與元?dú)獠粌闪?火勝而乘其土位,此所以病也”。此即肝氣失調(diào)而累及于脾。邢佳等[9]研究100個(gè)神經(jīng)內(nèi)科失眠患者的中醫(yī)證型發(fā)現(xiàn)主要以火熱、氣郁、氣虛、血虛為主。因此,劉清泉教授認(rèn)為臨床上失眠病的治療當(dāng)注重肝脾同調(diào)。

3 調(diào)和肝脾類(lèi)方之鑒別闡釋

臨床上治療失眠時(shí)同調(diào)肝脾的醫(yī)家并不少見(jiàn),如徐凌云教授[10]常使用逍遙散及歸脾湯加減治療失眠。廖世煌教授[11]也自擬補(bǔ)肝健脾方及補(bǔ)益心脾方治療失眠。而劉清泉教授善用名方,臨床上常使用調(diào)和肝脾方劑如柴胡桂枝干姜湯、丹梔逍遙散、血府逐瘀湯,以及單純脾氣虧虛,清陽(yáng)不升之益氣聰明湯。此4方調(diào)和肝脾有偏肝偏脾之別,有在氣、在血、在陰、在陽(yáng)之分,如何靈活地古方今用,介紹如下。

柴胡桂枝干姜湯原方出自《傷寒論》147條:傷寒五六日,已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來(lái)寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之。劉渡舟教授在其《傷寒論通俗講話》中指出,此證為膽熱脾寒,治療應(yīng)清少陽(yáng)之熱,溫太陰之寒。劉清泉教授使用柴胡桂枝干姜湯重在把握“肝熱脾寒”四字?！案螣帷敝饕刚鳛橹髟V紛繁復(fù)雜,如急躁、失眠、易怒、對(duì)溫度感覺(jué)異常等,這些主訴的共性即“以自我感覺(jué)異常為主,未出現(xiàn)相應(yīng)的陽(yáng)性體征”?！捌⒑敝饕刚鳛?畏寒、腹瀉、舌質(zhì)淡暗、淡紫、苔白膩水滑等。對(duì)于失眠患者,當(dāng)肝熱指征和脾寒指征互見(jiàn)時(shí)即可考慮使用此方。以氣血陰陽(yáng)來(lái)分,此方所主病位在脾陽(yáng)不足的層面;以肝脾來(lái)分,此方偏于調(diào)肝。

丹梔逍遙散出自薛己《內(nèi)科摘要》,是在《太平惠民和劑局方》逍遙散的基礎(chǔ)上加牡丹皮、梔子而成。方中茯苓、白術(shù)、甘草一取“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”之意,實(shí)土以防肝木克土,二取“脾胃為氣血生化之源”之意,健脾益氣以助氣血生化;白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血活血,柔肝緩急;牡丹皮、梔子取“火郁發(fā)之”,全方可疏肝養(yǎng)血、健脾益氣、養(yǎng)心安神[12]。丹梔逍遙散在臨床廣泛應(yīng)用,劉清泉教授對(duì)此方定位為于治療“肝熱脾虛”,這里的“肝熱”指的是肝氣不舒,郁而化熱,熱在氣分,有波及血分的趨勢(shì),而其所主治的脾虛亦在于脾失健運(yùn),不同于柴胡桂枝干姜湯的脾陽(yáng)虛。臨床使用指征為心煩口苦,急躁易怒,目赤,而其煩躁程度又較柴胡桂枝干姜湯緩和。此方以氣血陰陽(yáng)來(lái)分,所主治病位偏于氣分而兼及血分;以肝脾來(lái)分,所主治之病位肝脾兼有。

血府逐瘀湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》,如“夜睡夢(mèng)多是血瘀”“夜不能睡,用養(yǎng)血安神藥治之不效者,此方(血府逐瘀湯)若神”。其在《醫(yī)林改錯(cuò)》中主要用于治療胸膈以上的與氣血相關(guān)的失眠等疾病。劉清泉教授將此方用于失眠患者脾虛癥狀不甚明顯,平時(shí)急躁易怒、燈籠熱,而其舌質(zhì)通體皆紅,且為暗紅色,熱郁閉于血分之象。劉師認(rèn)為:血府逐瘀湯不能單純理解為理氣活血治療氣滯血瘀證的方劑,其核心病機(jī)是調(diào)肝理脾,主要針對(duì)的問(wèn)題是由于肝升脾降的功能失調(diào)以后氣血運(yùn)行障礙的癥狀[13]。此方以氣血陰陽(yáng)來(lái)分,所主治病位偏血分兼及調(diào)氣;以肝脾來(lái)分,所主治之病位偏于肝。

益氣聰明湯出自《東垣試效方》,原書(shū)論此方主治:飲食不節(jié),勞役形體,脾胃不足,得內(nèi)障,耳鳴或多年目暗,視物不能。方中黃芪、黨參、炙甘草補(bǔ)中益氣,葛根、升麻、蔓荊子鼓舞清陽(yáng)上升,符合肝氣升發(fā)之性,白芍?jǐn)扛侮?黃柏堅(jiān)腎陰,諸藥合用,可補(bǔ)脾胃調(diào)肝堅(jiān)腎。劉清泉教授在臨床上使用本方的指征為,失眠伴見(jiàn)眩暈、耳鳴、腦鳴、視物模糊,舌面可見(jiàn)有細(xì)小的縱向裂紋,舌質(zhì)淡嫩暗。此方以氣血陰陽(yáng)來(lái)分,所主治病位以氣分為主,兼及陰分;以肝脾來(lái)分,所主治之病位以脾為主兼及于肝腎。

以上4方,劉清泉教授于臨證時(shí)常交替使用。如患者初診予柴胡桂枝干姜湯,經(jīng)治后脾陽(yáng)已復(fù)肝熱漸清,往往改予益氣聰明湯善后;或患者初診予益氣聰明湯,經(jīng)之后氣血日漸充沛,舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅,則予血府逐瘀湯短期使用以調(diào)和氣血。

4 調(diào)和肝脾法治療失眠驗(yàn)案舉隅

4.1 柴胡桂枝干姜湯案 某,男,67歲。2017年12月5日就診。眠差,入睡困難,眠差易醒,夜尿4次。需服用安定片助眠。心慌、心煩,排氣后減輕,無(wú)胸痛、胸悶,納可,大便可,舌紅暗,苔黃膩,有裂紋,脈沉數(shù)。治以柴胡桂枝干姜湯加減:柴胡30 g、桂枝15 g、干姜15 g、黃芩30 g、天花粉30 g、生牡蠣(先煎)90 g、炙甘草10 g、炒棗仁60 g、川芎15 g、知母15 g、茯苓30 g。1劑/d,水煎服,服藥1個(gè)月后,睡眠明顯好轉(zhuǎn),入睡困難好轉(zhuǎn),安定片用量減少。心煩癥狀消失。

某,男,41歲。2017年9月12日就診。眠差,入睡困難。胸悶噯氣,左下腹腹脹滿不適,大便不暢。每逢季節(jié)交替,或空氣變冷則咳嗽。治以柴胡桂枝干姜湯加減:柴胡30 g、桂枝15 g、干姜15 g、黃芩15 g、天花粉30 g、生牡蠣(先煎)60 g、炙甘草10 g、炒棗仁60 g、川芎15 g、知母15 g、茯苓30 g。1劑/d,水煎服,服藥半個(gè)月,睡眠好轉(zhuǎn),胸悶、噯氣左下腹脹癥狀消失?？人园Y狀仍有,但對(duì)氣溫變化敏感度降低。

按:以上2案患者除失眠外,其他癥狀幾乎沒(méi)有重合之處,但通過(guò)分析其病機(jī),均由肝氣郁滯,氣機(jī)不暢引起。前者心煩癥狀排氣后減輕、后者胸悶、噯氣等癥狀,對(duì)于病機(jī)的判斷均有提示。而對(duì)溫度變化敏感,每逢空氣溫度下降則咳嗽,亦符合黃煌教授在《中醫(yī)十大類(lèi)方》中對(duì)柴胡證的論述。抓主癥、抓核心病機(jī),以柴胡桂枝干姜湯調(diào)和氣機(jī),同時(shí)輔以養(yǎng)血、安神,異病同治,服后氣機(jī)通暢,睡眠因而好轉(zhuǎn)。

4.2 丹梔逍遙散案 某,女,80歲?；颊咧饕颉笆?周來(lái)診”,時(shí)值春季,患者自訴近一周來(lái)失眠,夜間難以入睡伴多夢(mèng),頭偶有微痛,心煩,目赤干澀,舌體胖大,舌質(zhì)紅,脈弦。既往有高血壓病史,近一周來(lái)血壓控制欠佳,最高位190/100 mmHg。西醫(yī)診斷:失眠。中醫(yī)診斷:不寐,辨證:肝郁化熱,風(fēng)陽(yáng)上擾,脾氣虧虛。予患者丹梔逍遙散加味,方藥如下:牡丹皮10 g、梔子10 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、柴胡6 g、炒棗仁60 g、生姜20 g、薄荷3 g、炙甘草10 g。1劑/d,服7劑后,患者入睡時(shí)間較前縮短,心煩目赤等癥狀改善,繼予上方加減。

按:患者發(fā)病時(shí)正值春季,春季陽(yáng)氣生發(fā),春季應(yīng)肝,且患者失眠伴心煩,雙眼干澀,舌紅,脈弦,當(dāng)責(zé)之肝郁化熱,而患者高齡,脾胃功能下降,且舌質(zhì)胖大,故肝熱脾虛明顯,丹梔逍遙散七劑好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)“丹梔逍遙散石油醚提取液高、中劑量具有顯著延長(zhǎng)戊巴比妥鈉致小鼠睡眠時(shí)間的作用”[14]。

4.3 血府逐瘀湯案 某,女,62歲,平素情志不舒,郁郁寡歡。近日自訴右胸脅皮膚熱,喜涼,夜間多夢(mèng)易醒,但頭汗出,腰以下不涼,舌質(zhì)暗紅,苔薄白。此患者西醫(yī)診斷:失眠。中醫(yī)診斷:不寐,辨證:肝郁化火,郁熱入血。予血府逐瘀湯,處方如下:當(dāng)歸15 g、生地黃30 g、赤芍15 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、柴胡10 g、枳殼10 g、懷牛膝15 g、桔梗10 g、炙甘草10 g、茯苓15 g,1劑/d,7劑,水煎服?；颊邚?fù)診時(shí)自覺(jué)右側(cè)脅肋部皮膚灼熱感較前減輕,睡眠多夢(mèng)易醒癥狀明顯改善,繼予上方加減調(diào)理。

按:患者平素情志不舒,肝氣郁結(jié),近期失眠發(fā)作,舌質(zhì)暗紅明顯,郁熱甚重,且胸脅皮膚發(fā)熱,病位在上焦,故而使用血府逐瘀湯調(diào)和肝脾以清除郁熱。血府逐瘀湯部分患者服藥后可出現(xiàn)腹瀉,甚者日瀉10余次的,此為患者氣機(jī)調(diào)暢之兆,繼續(xù)服用,當(dāng)患者腹瀉癥狀緩解之時(shí),患者病癥向愈。

4.4 益氣聰明湯案 某,女,60歲。失眠30余年,常徹夜不眠,面色萎黃,頭暈,耳鳴,肩痛,夜間癥狀加重,大便干,舌體胖大中有裂紋,舌質(zhì)暗淡。既往有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史。西醫(yī)診斷:失眠。中醫(yī)診斷:不寐,辨證:脾氣虧虛,清陽(yáng)不升,肝腎不足。予患者益氣聰明湯加味,處方如下:肉蓯蓉60 g、黃芪90 g、黨參30 g、白術(shù)15 g、白芍15 g、黃柏15 g、升麻3 g、葛根60 g、柴胡3 g、蔓荊子15 g、炙甘草10 g、川芎15 g、細(xì)辛10 g,1劑/d,7劑水煎服。1周以后,患者自訴每晚可睡3 h左右,繼予患者益氣聰明湯加減治療。

按:患者失眠,舌體胖大而淡暗,且面色萎黃,兼有耳鳴,當(dāng)為脾氣不足,清陽(yáng)不升之象,故處益氣聰明湯。劉師在運(yùn)用此方時(shí)常根據(jù)季節(jié)調(diào)整升陽(yáng)藥藥量,以小劑量的升麻、柴胡配伍大劑量的黨參、黃芪、葛根以補(bǔ)益升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣,使清陽(yáng)升,濁陰降。劉師臨證中常用此方治療失眠、眩暈、耳鳴、頭痛、頸椎病、咳嗽性暈厥、等頭面部疾病。

5 討論

失眠,古稱(chēng)“不寐”“不得臥”“臥起不安”等,在失眠的治療上,患者既往的飲食狀態(tài),生活起居,性情稟性等因素對(duì)于患者的發(fā)病具有重要意義?；颊叩捏w質(zhì)對(duì)于失眠的治療有很重要的作用。如施明等認(rèn)為超過(guò)一半的失眠患者臨床表現(xiàn)純屬肝氣偏旺[15]。楊志敏發(fā)現(xiàn)氣郁質(zhì)對(duì)精神刺激適應(yīng)差;氣虛質(zhì)性格內(nèi)向,情緒不穩(wěn),病情纏綿;陽(yáng)虛質(zhì)性格沉靜,平素畏寒,最易患失眠癥[16]。劉清泉教授在使用“調(diào)和肝脾”法治療失眠時(shí)又根據(jù)病機(jī)而選用不同方劑,其中柴胡桂枝干姜湯常用于肝熱脾寒證、丹梔逍遙散常用于肝郁脾虛證、血府逐瘀湯常用于肝脾升降失調(diào)后所致的氣血運(yùn)行障礙,益氣聰明湯常用于中氣不足,清陽(yáng)不升證。有關(guān)失眠的理論和治療已經(jīng)十分繁雜,劉清泉教授馭繁為簡(jiǎn),臨床重視調(diào)和肝脾,效果顯著,簡(jiǎn)便易學(xué),有利于年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)和進(jìn)步。