陳磊

骨科作為醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科之一，以研究骨骼肌肉系統(tǒng)的生理、病理、解剖為主，通過(guò)藥物、手術(shù)、物理的方法，以維持該系統(tǒng)正常形態(tài)、功能的發(fā)展，并幫助該系統(tǒng)疾病的治療[1]。就初入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生而言，由于骨結(jié)構(gòu)、神經(jīng)系統(tǒng)分布的復(fù)雜性，知識(shí)抽象、復(fù)雜，難以記憶、理解，且專業(yè)性極強(qiáng)，加上其基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，故臨床實(shí)習(xí)效果欠佳[2]。因此，如何提升骨科臨床實(shí)習(xí)生的帶教效果，是臨床亟待解決的重點(diǎn)問(wèn)題。由于骨科專業(yè)的分支細(xì)、內(nèi)容多、操作重、發(fā)展快，傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture based learning，LBL）的帶教模式無(wú)法適應(yīng)該學(xué)科發(fā)展，故效果一般。近年來(lái)，案例教學(xué)法（case based learning，CBL）在臨床骨科實(shí)習(xí)帶教中應(yīng)用廣泛，且效果受到肯定。為此，我院以接收的98例骨科實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，旨在探究LBL教學(xué)與CBL教學(xué)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月—2017年12月我院骨科接收的98例實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)生均為骨科專業(yè)在讀本科學(xué)生，帶教老師均為3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)，均自愿參與臨床實(shí)習(xí)及帶教，并簽訂研究同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法參與考核、中途退出等實(shí)習(xí)生。按教學(xué)方法不同，將其分為兩組，觀察組49例，男女比例34∶15，年齡24～36歲，平均（27.41±2.21）歲；對(duì)照組49例，男女比例30∶19，年齡21～39歲，平均（26.47±3.01）歲；兩組性別、年齡等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均實(shí)施4周臨床實(shí)習(xí)帶教，由同一組骨科教師負(fù)責(zé)。對(duì)照組帶教實(shí)施LBL教學(xué)法：帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱，先為實(shí)習(xí)生介紹骨科常見(jiàn)的疾病及相關(guān)知識(shí)，并配合教學(xué)錄像講解知識(shí)點(diǎn)，再選定幾個(gè)典型的病例患者，在課堂進(jìn)行實(shí)際教學(xué)，介紹如何詢問(wèn)病史、?？撇轶w、閱讀影像學(xué)資料及臨床診斷、治療方案擬定等，授課后總結(jié)教學(xué)，布置作業(yè)。觀察組帶教實(shí)施CBL教學(xué)法：（1）選擇、設(shè)計(jì)案例。在授課前，帶教老師針對(duì)院內(nèi)實(shí)際骨科患者篩選幾例典型骨科病例，例如：股骨頭壞死、股骨頸骨折、膝關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出，搜集4種病例患者的資料，每周研究1個(gè)病例。以股骨頭壞死為例，帶教老師利用案例引出股骨頭壞死，向?qū)嵙?xí)生提出病因、機(jī)制、診斷、治療、預(yù)后等方面的問(wèn)題，要求實(shí)習(xí)生記錄問(wèn)題，安排合適時(shí)間，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)，實(shí)習(xí)生在床旁觀摩帶教老師如何查房，做好筆記，課后查閱資料。（2）分析討論。帶教老師組織實(shí)習(xí)生結(jié)合查閱的資料分組討論上節(jié)課提出的問(wèn)題，就各項(xiàng)問(wèn)題答案，逐條整理列出，安排小組代表回答。（3）歸納評(píng)析。帶教老師針對(duì)各小組的回答逐一評(píng)析，指出正確、錯(cuò)誤之處，并解釋錯(cuò)誤原因，給出正確補(bǔ)充，隨后合理歸納各小組答案，給出系統(tǒng)化的答案。（4）作業(yè)考核。帶教老師圍繞本周案例布置作業(yè)考核，主要包括理論知識(shí)、診斷與治療操作、病案分析等。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3-5]

根據(jù)我院設(shè)計(jì)的骨科實(shí)習(xí)問(wèn)卷測(cè)評(píng)表評(píng)價(jià)兩組臨床實(shí)習(xí)效果，從理論知識(shí)、臨床操作兩項(xiàng)成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)，每項(xiàng)100分，分?jǐn)?shù)高，則實(shí)習(xí)效果優(yōu)異。參照我院設(shè)計(jì)的臨床思維考核測(cè)評(píng)表評(píng)定兩組病案分析能力，從分析、判斷、邏輯、問(wèn)題解決4個(gè)方面評(píng)價(jià)，各項(xiàng)目25分，總分100分，分?jǐn)?shù)高，病案分析能力強(qiáng)。按照我院制定的教學(xué)評(píng)價(jià)表評(píng)估兩組實(shí)習(xí)生的對(duì)教學(xué)滿意度，從教學(xué)態(tài)度、知識(shí)拓展、操作能力等方面評(píng)價(jià)，總分100分，分為滿意（≥90分）、一般（60～89分）、不滿意（≤59分），總滿意度=（滿意+一般）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床實(shí)習(xí)效果

觀察組的理論知識(shí)、臨床操作評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 臨床實(shí)習(xí)效果比較（±s，分）

表1 臨床實(shí)習(xí)效果比較（±s，分）

注：與對(duì)照組對(duì)比，aP＜0.05

觀察組（n=49） 91.14±4.15a 89.17±2.47a對(duì)照組（n=49） 73.16±3.84 70.22±2.26 t值 22.260 2 39.621 7 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 病案分析能力

觀察組分析、判斷、邏輯、問(wèn)題解決的能力評(píng)分及總分均比對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 教學(xué)滿意度

觀察組教學(xué)總滿意度為93.88%，比對(duì)照組79.59%高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.345 7，P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的重要途徑之一，此時(shí)的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生已接受3～4年醫(yī)學(xué)課程教育，掌握了人體的病理生理、解剖發(fā)育等基礎(chǔ)知識(shí)，可初步了解疾病的病因、機(jī)制及治療、預(yù)后等，但他們?nèi)狈?duì)疾病的感性認(rèn)知及實(shí)際處理經(jīng)驗(yàn)，尤其是針對(duì)骨科這種專業(yè)性極強(qiáng)的實(shí)習(xí)生而言，更應(yīng)注重其臨床實(shí)踐能力[6]。在臨床實(shí)習(xí)帶教中，LBL與CBL均是應(yīng)用較廣的兩種教學(xué)法。由于兩種教學(xué)法各具優(yōu)勢(shì)，故臨床對(duì)二者的應(yīng)用存在較大爭(zhēng)議。在本次研究中，我院針對(duì)98例骨科實(shí)習(xí)生分別采用LBL教學(xué)法、CBL教學(xué)法進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)帶教，結(jié)果顯示：觀察組理論知識(shí)、臨床操作評(píng)分均比對(duì)照組高，且觀察組病案分析能力總分均比對(duì)照組高；這與饒志濤[7]等研究結(jié)果相似，提示案例教學(xué)法有助于提高骨科臨床本科實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)習(xí)能力，并強(qiáng)化其分析病案的能力。原因分析：LBL教學(xué)法是通過(guò)系統(tǒng)化講述教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行施教，對(duì)于骨科疾病的發(fā)病特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、解剖基礎(chǔ)、手術(shù)指征等知識(shí)點(diǎn)的講解較為系統(tǒng)化、全面化，實(shí)習(xí)生跟隨帶教進(jìn)程，能系統(tǒng)地學(xué)習(xí)并掌握教學(xué)內(nèi)容，并針對(duì)性記憶教學(xué)重點(diǎn)；但是，該種教學(xué)法促使學(xué)生處于被動(dòng)接受學(xué)習(xí)狀態(tài)，欠缺自主思考能力的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致其學(xué)習(xí)效率低，且實(shí)踐運(yùn)用能力不強(qiáng)。然而，骨科的病種多樣化，且病情復(fù)雜，需要實(shí)習(xí)生具備較強(qiáng)的思考、分析問(wèn)題的能力。CBL教學(xué)法是一項(xiàng)理論與實(shí)踐互為結(jié)合的教學(xué)模式，使醫(yī)學(xué)生在掌握理論知識(shí)的同時(shí)，能有機(jī)結(jié)合臨床案例進(jìn)行分析、思考。案例的覆蓋面寬廣，并具真實(shí)性、典型性、完全性等特征，通過(guò)臨床典型案例，能使實(shí)習(xí)生于短時(shí)間內(nèi)較好的理解骨科疾病特點(diǎn)，有助于理解、應(yīng)用知識(shí)，激發(fā)其主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)，樹(shù)立正確的臨床診治思維，有利于臨床思維的發(fā)展，從而增強(qiáng)問(wèn)題解決的分析能力[8-9]。帶教老師根據(jù)骨科特點(diǎn)、教學(xué)目的、實(shí)習(xí)生知識(shí)水平進(jìn)行案例的選取、設(shè)計(jì)，從而保證實(shí)習(xí)生具充足的思考空間；在討論中，帶教老師給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)、啟發(fā)，并注重討論范圍、節(jié)奏、時(shí)間的控制，促使實(shí)習(xí)生自主發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題，根據(jù)事實(shí)引出觀點(diǎn)，讓學(xué)生從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變主動(dòng)探究，從而有效提升了骨科實(shí)習(xí)生的分析、判斷、邏輯能力[10]。同時(shí)，本研究顯示：觀察組教學(xué)總滿意度比對(duì)照組79.59%高；進(jìn)一步說(shuō)明CBL教學(xué)法的效果更佳，能提升骨科實(shí)習(xí)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的滿意程度?？紤]為CBL教學(xué)法的目的明確，能針對(duì)性解決實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)踐中所遇到的問(wèn)題，并幫助提升其理論、操作等成績(jī)水平，培養(yǎng)臨床病情分析思維，能滿足實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)需求，從而提升滿意度。

綜上所述，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，案例教學(xué)法在骨科臨床本科實(shí)習(xí)生帶教中的應(yīng)用效果更為顯著，能有效提升實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)水平，促進(jìn)其病案分析思維的培養(yǎng)，且有效提升帶教滿意度。

表2 病案分析能力比較（±s，分）

表2 病案分析能力比較（±s，分）

注：與對(duì)照組對(duì)比，aP＜0.05

觀察組（n=49） 20.41±3.68a 21.52±3.16a 20.16±3.08a 22.15±2.25a 90.47±10.21a對(duì)照組（n=49） 15.86±3.14 13.28±2.69 10.69±2.14 13.26±1.57 60.14±11.02 t值 6.583 9 13.899 1 17.675 1 22.681 8 14.132 5 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)比較 [n（%）]

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