謝慧 黃珊珊 孟冬梅 王雅連 姜順軍 喻鵬久 魏理 崔江禹

臨床藥學(xué)是藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的學(xué)科[1]。近年來，我國醫(yī)藥高等院校逐漸在藥學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)上開設(shè)臨床藥學(xué)專業(yè)，但不同學(xué)校的培養(yǎng)體系、課程設(shè)置和教師隊伍多結(jié)合自身特色[2]，總體而言，起步晚，不統(tǒng)一[3]。校院合作是目前臨床藥學(xué)專業(yè)最常見的培養(yǎng)模式[4]。然而在這種模式下依然存在著從學(xué)校理論課堂進入醫(yī)院臨床實踐時，學(xué)生理論知識結(jié)構(gòu)不完善，難以適應(yīng)臨床藥師工作實踐等問題。因此，在2016級臨床藥學(xué)專業(yè)部分由醫(yī)院教師授課的理論課程中通過案例教學(xué)法（case based learning，CBL）有意識地將部分內(nèi)容前置，以提升學(xué)生興趣，增加對臨床藥師工作模式的感性認(rèn)識，并建立一定的臨床思維；通過理論課程結(jié)束，臨床實踐開始及臨床實習(xí)結(jié)束三個節(jié)點，從學(xué)生、藥師、醫(yī)師三個維度來綜合評估教學(xué)效果，并與2015級傳統(tǒng)教學(xué)法的結(jié)果進行比較來探討醫(yī)院教師在臨床藥學(xué)理論教學(xué)中應(yīng)用CBL法的效果。

1 教學(xué)目的

校院合作開辟了臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)的新模式。這種模式從架構(gòu)上將基礎(chǔ)與臨床結(jié)合起來，具有重大的意義[5]。但從教師角度來看，學(xué)校教師與醫(yī)院教師組成的師資隊伍一方面能夠擴大知識講授的范圍，另一方面卻仍然存在著若干問題。學(xué)校教師講授的理論知識是否足夠滿足臨床實踐的需求，或者是否能夠在臨床實踐中很好的被應(yīng)用。醫(yī)院教師從事教學(xué)活動有限的時間和教學(xué)能力都是校院合作模式中存在的問題[6]。因此，為避免校院合作模式淪為機械的結(jié)合，真正能夠在臨床藥學(xué)專業(yè)教學(xué)中發(fā)揮出基礎(chǔ)與臨床融合的優(yōu)勢，我們從醫(yī)院教師的角度提出了優(yōu)化教學(xué)目的與創(chuàng)新課程設(shè)置的建議。

1.1 醫(yī)院教師教學(xué)目的差異化設(shè)置

醫(yī)院教師在進行臨床藥學(xué)專業(yè)理論教學(xué)時，應(yīng)當(dāng)跳出傳統(tǒng)教學(xué)目的范疇，與純理論教學(xué)差異化設(shè)置。在教學(xué)目的方面，以培養(yǎng)臨床應(yīng)用型人才為目標(biāo)，更加側(cè)重提升學(xué)生對知識的興趣；引導(dǎo)其建立一定的臨床思維；了解臨床藥學(xué)工作實踐；培養(yǎng)其臨床服務(wù)意識。

1.2 臨床藥學(xué)技能的知識儲備與應(yīng)用

在臨床藥學(xué)專業(yè)理論教學(xué)中，醫(yī)院教師要結(jié)合實際工作對理論教學(xué)內(nèi)容加以補充與完善。在理論課程的設(shè)置中，注意巧妙的完成以下幾個目的：重點基礎(chǔ)知識的夯實；結(jié)合最新學(xué)科進展及臨床指南傳授知識的更新；掌握臨床藥學(xué)常規(guī)技能治療藥物監(jiān)測及基因檢測的原理與應(yīng)用；明了醫(yī)學(xué)知識的局限性及臨床處理應(yīng)變能力。

2 教學(xué)方法

2.1 CBL教學(xué)設(shè)置

在36學(xué)時《臨床安全合理用藥》課程中，共編制了12個教學(xué)案例。每次3學(xué)時的課程上，首先提出案例，然后進行2個學(xué)時的理論授課，最后1個學(xué)時進行案例的分析與討論。在每次授課過程中，通過傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）完成基本知識的傳送，同時采用CBL的方法，按照上述教學(xué)目的合理編寫案例進行教學(xué)。例如，通過“伏立康唑危急值疑云”案例探討從臨床取樣到檢測過程中可能影響結(jié)果的因素，分析患者CYP2C9基因型及合并用藥對結(jié)果的影響，再到臨床用藥建議的得出；通過“博士程序員的肺部陰影”討論不同情況下抗感染藥物的選擇及療程，并討論與不同層次患者的交流模式；通過“又咯血又血栓的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”對抗凝藥物專題進行深入討論，包括在無明確循證證據(jù)支持下抗凝治療方案的制定，療效的觀察，以及藥學(xué)監(jiān)護的開展；通過設(shè)計模擬會診、咨詢等案例來加強學(xué)生對臨床藥師工作模式的感性認(rèn)識并了解藥物治療方案的決策流程。

表1 課堂效果評估報告結(jié)果（10分制）

表2 學(xué)生基礎(chǔ)能力報告結(jié)果（10分制）

2.2 教學(xué)評估

在2015級藥學(xué)專業(yè)學(xué)生50名采用傳統(tǒng)LBL法教學(xué)，在2016級臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生30名嘗試上述基于CBL的教學(xué)模式。在理論課程結(jié)束時由學(xué)生填寫問卷，形成課堂效果評估報告（表1），主要內(nèi)容包括：理論知識掌握度、教學(xué)方法接受度、課堂氛圍、學(xué)習(xí)興趣、額外自學(xué)意愿。在隨后的臨床見習(xí)過程中，首先由醫(yī)院藥師通過理論考核方式對學(xué)生基本情況進行考察，形成學(xué)生基礎(chǔ)能力報告（表2），主要考察要點包括：藥代藥效學(xué)基本概念、用藥指南掌握度（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，慢性阻塞性肺疾病指南）、不良反應(yīng)辨別、TDM/基因報告解讀。然后在見習(xí)結(jié)束時，由帶教醫(yī)師對見習(xí)效果進行評分，形成臨床實踐能力報告（表3），主要內(nèi)容包括：臨床思維、醫(yī)患護溝通、藥學(xué)干預(yù)、藥學(xué)監(jiān)護、用藥教育。兩個年級的教學(xué)評估報告結(jié)果采用SPSS 15.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 課堂效果

CBL的教學(xué)方式在課堂氛圍上優(yōu)于傳統(tǒng)LBL教學(xué)。但對這種新型的教學(xué)方式，學(xué)生的接納和參與程度在初期并不高。隨著課程的推進，明顯感受到學(xué)生的興趣、參與程度逐漸提高。另一方面，在這種新型的教學(xué)模式下，與傳統(tǒng)全部LBL授課相比，學(xué)生對知識點的掌握程度偏低，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。盡管如此，采用CBL法教學(xué)的同學(xué)們表示更愿意付出額外時間來學(xué)習(xí)課堂上感興趣知識或遺留的問題。見表1。

3.2 學(xué)生基礎(chǔ)能力

進入醫(yī)院見習(xí)階段，首先進行入科考評，一方面是對學(xué)生基礎(chǔ)能力進行摸底，另一方面也希望其通過考試掌握必要的實踐技能。從2015級與2016級的基礎(chǔ)能力評估來看，兩個年級的學(xué)生在這一部分的考評中分?jǐn)?shù)均不高，這與他們低年級相關(guān)。兩種教學(xué)方式在表2所述的幾項指標(biāo)中未產(chǎn)生明顯的差異，但從數(shù)值上來看，采用CBL教學(xué)的2016級在前沿知識的掌握以及不良反應(yīng)，報告解讀等實踐能力上略占優(yōu)勢。見表2。

3.3 臨床實踐能力

在見習(xí)結(jié)束后，由呼吸內(nèi)科帶教醫(yī)師就表3中所述指標(biāo)對每位同學(xué)進行評分。采用CBL教學(xué)法的2016級學(xué)生整體在臨床實踐過程中，表現(xiàn)得更為積極主動，在考量用藥方案時，除了利用基本的藥學(xué)知識，能夠更全面地關(guān)注患者病情及檢驗檢查結(jié)果，也可顧及護士在實際給藥過程中的便宜性。在對患者進行用藥教育與監(jiān)護方面，2016級較2015級能夠更有意識地主動開展這些服務(wù)，但從藥學(xué)服務(wù)和監(jiān)護方案內(nèi)容的全面性和周全性方面而言，兩個年級學(xué)生對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

4 討論

臨床藥學(xué)專業(yè)的目標(biāo)之一是培養(yǎng)具備保障患者安全合理用藥能力的臨床藥師。從教學(xué)評估結(jié)果可以看出，采用CBL教學(xué)法在臨床藥學(xué)專業(yè)理論教學(xué)中通過編撰案例的方式前置臨床藥師實踐工作相關(guān)的理論與技能可幫助學(xué)生更快速地參與到臨床實踐工作中。在理論教學(xué)中采用這種方式，能夠有效地為學(xué)生在理論教學(xué)階段儲備臨床實踐所需的知識、灌輸真實臨床藥師的工作模式。但同時也注意到，學(xué)生對于基礎(chǔ)知識點的掌握在兩種教學(xué)方法中并未體現(xiàn)出差異，在開展藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量和全面性方面均有欠缺。這可能與參與調(diào)研的學(xué)生為大學(xué)一年級到二年級有關(guān)。但結(jié)果依然提示本研究的教學(xué)方法是可行的且為后期優(yōu)化做出提示。

4.1 教學(xué)方式的選擇

CBL是在教學(xué)過程中引入典型病例，將病因和發(fā)病機制與疾病治療策略、藥理學(xué)理論知識整合，以疾病的藥物治療為主線授課方式[7]。在課程設(shè)計的初期，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方式（problem-based learning，PBL）也曾考慮及討論。但考慮學(xué)生基礎(chǔ)知識和醫(yī)院教師的教學(xué)時間，最終CBL作為我們前置相關(guān)臨床教學(xué)內(nèi)容與技能的手段。而部分醫(yī)學(xué)教學(xué)研究也提示CBL在低年級教學(xué)中更受教師與學(xué)生的歡迎[8]。

表3 臨床實踐能力報告結(jié)果（10分制）

4.2 教學(xué)內(nèi)容的設(shè)置

臨床藥學(xué)專業(yè)的目的之一是培養(yǎng)符合臨床需求的臨床藥師。因此，醫(yī)院教師在理論教學(xué)過程中尤其應(yīng)當(dāng)發(fā)揮自身工作經(jīng)驗，將醫(yī)院需要什么樣的臨床藥學(xué)人才，需要掌握的知識與技能貫徹到理論教學(xué)中[9]。在教學(xué)大綱的設(shè)置上，整體梳理學(xué)生應(yīng)掌握的知識，避免知識點重復(fù)，做到學(xué)校教師側(cè)重基礎(chǔ)知識，醫(yī)院教師側(cè)重臨床知識和應(yīng)用能力培養(yǎng)。另外，本文結(jié)果也提示在通過CBL法編制教學(xué)案例時，應(yīng)妥善安排教學(xué)內(nèi)容順序。初期以培養(yǎng)學(xué)生興趣，鼓勵學(xué)生參與為主，避免畏難情緒。同時充分把握LBL教學(xué)時段，確保基礎(chǔ)知識的掌握。

4.3 醫(yī)院教師教學(xué)能力的繼續(xù)教育

醫(yī)院教師臨床任務(wù)重，教學(xué)時間有限，但又是校院模式下不可或缺的教學(xué)力量。因此，醫(yī)院教師的教學(xué)能力及技能應(yīng)當(dāng)進行持續(xù)的培養(yǎng)與教育[10]。尤其在CBL教學(xué)過程中，醫(yī)院教師應(yīng)當(dāng)明確教師角色由傳統(tǒng)講解者轉(zhuǎn)化為引導(dǎo)者。這種角色的轉(zhuǎn)化同樣也需要醫(yī)院教師教學(xué)活動中進行持續(xù)的學(xué)習(xí)、實踐與提升。

藥學(xué)服務(wù)是藥學(xué)實踐的宗旨[11]。我國臨床藥學(xué)的發(fā)展雖然起步晚，但在臨床藥學(xué)專業(yè)的教學(xué)過程中，也應(yīng)當(dāng)重視學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)。本文從醫(yī)院教師角度探討了CBL法在臨床藥學(xué)理論課程中前置相關(guān)臨床知識與技能的可行性與效果，證實了這種教學(xué)方法在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，增加實踐能力方面有一定幫助，未來可考慮在更多臨床藥學(xué)理論課程中加以應(yīng)用。

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