賈 岑，馬淑麗

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西太原030024）

腦卒中又稱“腦血管意外”，包括缺血性腦血管?。ㄈ缒X血栓形成、腦梗死等）及出血性腦血管病（如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）［1］。近年來，其患病率、致殘率和死亡率逐年升高，并趨于年輕化，嚴(yán)重危害人類的健康。肌痙攣是指肌肉或肌群持續(xù)或間斷的不隨意收縮，系因腦或脊髓的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或神經(jīng)肌肉的異常興奮所致［2］。腦卒中后大多偏癱患者肢體恢復(fù)需經(jīng)歷肌痙攣的過程，雖然肌痙攣對患者肢體活動(dòng)、靜脈回流和抑制水腫有一定的積極作用，但不易控制，常發(fā)展為嚴(yán)重的痙攣狀態(tài)，造成一系列并發(fā)癥的發(fā)生［3-4］。腦卒中后肌痙攣目前尚無特別有效的治療方法［5］，早期干預(yù)防治中風(fēng)后痙攣，減緩或限制其進(jìn)展尤為重要。本文從腦卒中后肌痙攣的流行病學(xué)、評估工具、相關(guān)因素及臨床干預(yù)方法4個(gè)方面進(jìn)行綜述，以期對臨床干預(yù)腦卒中后肌痙攣患者有所幫助。

1 腦卒中后肌痙攣的流行病學(xué)

國外流行病學(xué)顯示在卒中后第一個(gè)月肌痙攣發(fā)生率為4%～27%之間，3個(gè)月內(nèi)為17%～46%［6］。國內(nèi)報(bào)道顯示肌痙攣在腦卒中偏癱患者中發(fā)生率高達(dá)80%～90%［7］。痙攣影響患者的肢體活動(dòng)能力，限制其日常生活活動(dòng)，嚴(yán)重者可致殘疾。一項(xiàng)對痙攣患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近60%的患者表示他們的病情使他們根本無法工作，另外29%的人表示他們的痙攣干擾他們的工作能力?？傮w上，89%的受訪者報(bào)告由于他們的痙攣狀態(tài)而完全或部分無法工作。除對患者的生活限制外，痙攣還增加了工作人員的負(fù)擔(dān)［8］。

2 肌痙攣的評估工具

2.1 主觀評定指標(biāo)

2.1.1 改良 Ashworth 量表（ MAS） 1987 年，改良Ashworth量表由Richard W.Bohannon和Melissa B.Smith修改制定。MAS將肌張力分為6個(gè)等級，由Ashworth量表（0～4級）增加 1+等級而成，用于臨床異常肌張力的初步評價(jià)。0級表示無肌張力的增加，4級時(shí)肌張力增加最為嚴(yán)重。肌張力等級越高，痙攣程度越重。其信效度Kendall tau相關(guān)系數(shù)達(dá) 0.847。郭鐵成等［9］檢驗(yàn) MAS 用于國內(nèi)的信度，得出 Kendall′s tau-b 大于 0.6。MAS 因其操作簡便，容易在短期內(nèi)掌握，是目前臨床測量肌痙攣的主要手段［10］。然而，當(dāng)使用MAS來區(qū)分非典型痙攣狀態(tài)和正常肌張力時(shí)，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，存在測試誤差和結(jié)果偏移［11］。

2.1.2 改良Tardieu量表（MTS） 1999年，改良Tardieu量表由Boyd和Graham修改發(fā)表。MTS共分為6個(gè)等級（0～5級），包括肌肉反應(yīng)能力測定、角度的測定、最快被動(dòng)活動(dòng)速度的測定3個(gè)要素。0級表示被動(dòng)活動(dòng)無阻力，5級表示不可動(dòng)，等級越高，痙攣程度越重。Abolhasani Hamid 等［12］研究表明MTS和α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性指標(biāo)之間有顯著的中度相關(guān)，為MTS的有效性提供了神經(jīng)生理學(xué)證據(jù)。而 Ansari Noureddin Nakhostin 等［13］評估其信效度時(shí)得出 ICC 為 0.80～1.00，MTS 在踝關(guān)節(jié)跖屈性痙攣測量中的可靠性不足以用于臨床設(shè)置和研究中的常規(guī)使用。與Abolhasani Hamid等［12］研究結(jié)果存在差異。因此，MTS的可靠性仍需進(jìn)一步研究證明。

2.1.3 臨床痙攣指數(shù)（CSI） 20世紀(jì)90年代初，臨床痙攣指數(shù)由加拿大學(xué)者 Levin和Hui-Chan提出，其評定內(nèi)容包括腱反射、肌張力、陣攣3個(gè)方面，共14個(gè)條目，總分16分，評分＞6分時(shí)表明肢體存在痙攣，其信度為 0.87。燕鐵斌［14］研究結(jié)果顯示其重復(fù)測試的內(nèi)在等級間相關(guān)系數(shù)很高（ICC=0.959～0.966），具有良好的信度，且在評定下肢痙攣時(shí)比MAS量表評估結(jié)果更為可靠。因此在評定痙攣時(shí)，可根據(jù)所需評估的部位選擇合適的量表，評定上肢時(shí)可選用MAS，評定下肢可選用CSI?，F(xiàn)階段在臨床下肢痙攣的評定中CSI已被廣泛使用。

臨床除用上述量表評估干預(yù)措施對痙攣的療效外，還通過肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力等反應(yīng)痙攣的改善情況。

2.2 客觀評定指標(biāo)

2.2.1 神經(jīng)生理評定方法

2.2.1 .1 表面肌電（sEMG） sEMG 可以和 MAS評估共同使用并為MAS評估痙攣提供量化的參考。常用的表面肌電信號分析指標(biāo)有iEMG、ARMS、MPF和MF。iEMG和Arms與肌張力呈顯著的正相關(guān)，而MPF與MF隨著肢體活動(dòng)明顯減小。此外，有研究表明H反射和F波也與MAS存在一定關(guān)系。H反射在上肢正中神經(jīng)和尺神經(jīng)引出率高，其 Hmax/Mmax比值越大，痙攣程度越重［15］。F波各參數(shù)均與MAS呈明顯正相關(guān)［16］。

2.2.1 .2 超聲肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)（MAP） 肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)更集中于力學(xué)變化后的趨勢觀察。肌纖維長度（FL）是肌肉主動(dòng)收縮和被動(dòng)牽張后軸向力矩在肌纖維走行方向最主要分解力矩大小的反映，因而最為敏感。FL增加，肌張力降低。在評定肌張力的顯著變化時(shí)，MAS與MAP敏感性均較高，對于肌張力的細(xì)微變化兩者結(jié)合使用效果更好［17］。

2.2.2 生物力學(xué)評定方法 常用的生物力學(xué)評定方法有等速被動(dòng)測試、肌動(dòng)圖等。等速被動(dòng)測試中SLOPE越高，表明痙攣依賴速度的程度越高，MAS 分級越大［18］。吳臻等［19］研究指出被動(dòng)屈肘時(shí)，肱二頭肌的三軸和肱三頭肌的Z軸MMG、RMS與MAS相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，伸肘時(shí)肱三頭肌Y軸、Z軸MMG、RMS與MAS相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肌動(dòng)圖MMG信號在評定腦卒中后偏癱患者上肢肌痙攣等級時(shí)，可為肌張力和痙攣療效提供客觀指標(biāo)。

2.2.3 評估裝置 Chino Naoichi等［20］探討新開發(fā)的便攜式儀器測量踝關(guān)節(jié)屈肌肌張力和痙攣的能力。得出E-SAM提供了有關(guān)肌肉緊張和痙攣重要的量化指標(biāo)，比MAS評估更為具體準(zhǔn)確。馬晏摘［21］設(shè)計(jì)了一套痙攣定量評估設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員輸入速度、力、角度等值，可以控制設(shè)備運(yùn)行過程中的各項(xiàng)參數(shù)，有效減少了醫(yī)療人員的工作量，提高了檢測效率及準(zhǔn)確程度。

目前，痙攣的評估主要使用MAS量表，但缺乏一定的準(zhǔn)確性，可采用主觀量表和客觀指標(biāo)相結(jié)合的方法，更為可靠準(zhǔn)確。

3 腦卒中后肌痙攣發(fā)生的相關(guān)因素

肌張力、NIHSS評分中的癱瘓?jiān)u分、BI評分、梗死部位等相關(guān)因素均有助于預(yù)測痙攣的發(fā)生［22］。Opheim Arve［23］認(rèn)為感覺運(yùn)動(dòng)功能是任何嚴(yán)重痙攣的最重要的預(yù)測因素。Picelli A［24］研究表明上肢近端麻痹和下肢遠(yuǎn)端麻痹的初始程度可作為缺血性卒中患者痙攣的早期可靠預(yù)測因子。此外，還發(fā)現(xiàn)年齡與中風(fēng)患者上肢發(fā)生臨床痙攣的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。年輕患者比老年患者痙攣發(fā)生更為頻繁，以及具有致殘性痙攣的患者比沒有致殘性痙攣的患者更年輕。而李寧［25］研究得出年齡、有無感覺障礙與痙攣發(fā)生不相關(guān)，與Opheim Arve等［23-24］的研究結(jié)果存在差異。任何痙攣狀態(tài)最好用卒中后第10天收集的變量進(jìn)行預(yù)測，并且卒中后4 w收集的變量預(yù)測嚴(yán)重痙攣狀態(tài)更為準(zhǔn)確。卒中后如能準(zhǔn)確預(yù)測臨床痙攣的發(fā)生和傾向可能有助于規(guī)劃患者的康復(fù)進(jìn)程。根據(jù)相關(guān)因子早期預(yù)測痙攣并給予針對性措施可減少腦卒中后肌痙攣的發(fā)生，有助于減輕患者的痛苦，減少醫(yī)療人員的負(fù)擔(dān)。

4 腦卒中后肌痙攣的臨床干預(yù)方法

4.1 康 復(fù)

4.1.1 體位擺放 早期良肢位擺放可顯著降低偏癱患者肌痙攣的發(fā)生率，為患者后期康復(fù)提供有利保障。良肢位的擺放主要包括仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位3個(gè)方面。其中尤以患側(cè)臥位為主，患側(cè)早期受一定的壓力有利于緩解、抑制痙攣。仰臥位時(shí)異常反射活動(dòng)較強(qiáng)，可加重痙攣，應(yīng)盡量縮短仰臥位的時(shí)間。且較長時(shí)間的良肢位擺放可能會(huì)更好地改善患者的肌張力狀況［26］。但在臨床應(yīng)用中由于醫(yī)療人員配備不足，缺乏康復(fù)理念，加之需要病人及照顧者的共同參與，使其很難有效實(shí)施［27］。對此，付燕等［28］自制充氣康復(fù)枕墊，通過變換充氣放氣，實(shí)現(xiàn)患者的床上體位自行變換，減少醫(yī)療人員的工作量，且有利于姿位的保持。

4.1.2 康復(fù)訓(xùn)練 在患者病情好轉(zhuǎn)后可逐步加入坐位訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行及上下樓梯訓(xùn)練。以Bobath技術(shù)為主的康復(fù)訓(xùn)練方法可很好的控制肌肉緊張，多年來在臨床廣泛使用。朱美紅等［29］運(yùn)用視覺反饋訓(xùn)練，讓患者觀看相關(guān)視頻后進(jìn)行模仿練習(xí)，也取得了良好的效果。然而在康復(fù)訓(xùn)練中依然存在很多問題，例如過度降低肌張力導(dǎo)致患者肢體軟癱［30］以及依從性不佳等。盛晗等［31］發(fā)現(xiàn)腦卒中患者康復(fù)鍛煉的依從性與時(shí)間變化有關(guān)，提高康復(fù)鍛煉依從性水平的關(guān)鍵時(shí)期為患者入院后第6～22 w。一般認(rèn)為患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展，48 h后即可開展早期康復(fù)訓(xùn)練［32］，但目前尚無權(quán)威統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

4.1.3 康復(fù)設(shè)備與工具的使用 常用的康復(fù)設(shè)備有康復(fù)機(jī)器人、抗痙攣治療儀等。Bissolotti Luciano等［33］研究指出機(jī)器人可誘導(dǎo)局部肌肉血流量和氧供應(yīng)的變化，減少痙攣狀態(tài)。曹慧芳等［34］驗(yàn)證抗痙攣治療儀能有效降低腦卒中患者肱二頭肌痙攣程度，并能緩解疼痛，提高其運(yùn)動(dòng)功能。另外，臨床自制便攜工具的使用也取得了良好的效果。曾令丹等［35］自制的充氣抗痙攣手套可使手指分開伸展，有效維持患側(cè)手部正常功能位，從而抑制手指及腕部屈曲緊張，有效的預(yù)防了痙攣的發(fā)生。多年臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，康復(fù)設(shè)備與工具的使用安全有效，其作用不可忽視。

4.2 心理干預(yù)

存在情緒障礙的偏癱患者發(fā)生肌痙攣的概率是沒有情緒障礙患者的 6.034 倍［36］。由此可見，情緒障礙是誘發(fā)腦卒中后肌痙攣的重要原因之一，進(jìn)行心理干預(yù)對肌痙攣的防治有重要意義。常用的心理干預(yù)方法有心理護(hù)理、音樂療法、放松訓(xùn)練等。Wu Duoyu等［37］認(rèn)為早期積極的心理干預(yù)可以為患者提供心理支持，促進(jìn)其神經(jīng)系統(tǒng)的改善和再生。且干預(yù)時(shí)間越長，效果越好。Neilson P D等［38］在與患者談話和聆聽音樂的同時(shí)讓其自我調(diào)節(jié)抑制不自主的肌肉活動(dòng)，有效緩解了肘部痙攣。劉艷萍等［39］用音樂干預(yù)輔助運(yùn)動(dòng)療法，有效減輕了精神緊張、疼痛引起的肌肉痙攣。

4.3 健康教育

石藝華等［40］應(yīng)用自我管理教育的方法，包括排除加重痙攣的誘因、臥姿良肢位的擺放、自助局部緩解痙攣法，結(jié)果顯示實(shí)施自我管理教育的患者與常規(guī)健康教育患者相比痙攣治療效果更佳。沈葉麗等［41］通過視頻、圖片的形式針對良肢位擺放的意義、擺放方法等對家屬進(jìn)行宣教。研究表明健康教育能提高家屬對腦卒中患者良肢位擺放的依從性?；颊吆图覍俜e極配合可大大縮短其康復(fù)進(jìn)程。

4.4 藥物療法

常用的藥物主要有口服藥物和注射藥物?；颊叻每诜幬飼r(shí)應(yīng)注意嚴(yán)密觀察患者服藥期間藥物的不良反應(yīng)。同時(shí)使用降壓藥物的患者，要密切觀察血壓，避免低血壓的發(fā)生［42］。注射藥物以A型肉毒毒素居多，局部注射A型肉毒毒素可以有效地緩解肌肉痙攣，但在注射過程中如若護(hù)理不當(dāng)會(huì)對治療效果產(chǎn)生影響。伊永娟等［43］從A型肉毒毒素注射前、注射過程中、注射后3個(gè)方面進(jìn)行論述，指出藥物保管、藥物配制、用藥前對患者進(jìn)行宣教、用藥后密切觀察等均對患者安全、有效用藥至關(guān)重要。劉麗巖等［44］認(rèn)為由于我國暫無規(guī)范的BTX-A治療護(hù)理指南，因此我們應(yīng)更加重視工作的制度化、規(guī)范化、細(xì)致化、人性化，通過完善的護(hù)理使BTX-A治療達(dá)到最佳效果。

4.5 中醫(yī)特色技術(shù)

4.5.1 艾灸 艾灸作為一項(xiàng)中醫(yī)特色技術(shù)具有溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用。徐玉梅等［45］在康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，選取適當(dāng)?shù)难ㄎ贿M(jìn)行艾灸操作。施灸前告知患者在治療過程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)；施灸過程中通過與患者的交流調(diào)整艾條距離；施灸后告知患者皮膚微紅灼熱屬正?，F(xiàn)象，囑患者不必?fù)?dān)心。如出現(xiàn)水皰給予適當(dāng)?shù)奶幚?。全程注意遮擋和保暖。結(jié)果表明，艾灸技術(shù)可有效減輕偏癱肢體的痙攣狀態(tài)。

4.5.2 中藥外用

4.5.2 .1 中藥濕熱敷 中藥濕熱敷作用于痙攣肢體局部，可有效降低周圍神經(jīng)的興奮性，緩解肌肉痙攣。陳琳等［46］自擬方藥煎制，將毛巾浸濕后擰至半干敷于患肢。操作中應(yīng)控制好溫度，根據(jù)溫度隨時(shí)更換毛巾，注意保暖。結(jié)果顯示觀察組痙攣評分較對照組顯著降低。賈桂芳［47］用事先準(zhǔn)備的溫藥袋濕敷局部，用TDP照射控制藥袋溫度，取得了良好的效果。

4.5.2 .2 中藥熏蒸 中藥熏蒸利用熱力將局部皮膚毛孔打開，利于藥物直接透入，以確保藥效通過經(jīng)絡(luò)直達(dá)全身臟腑，從而達(dá)到治療疾病的目的。馮莉等［48］將煎煮中藥加入中藥熏蒸器自控治療儀，調(diào)節(jié)溫度到50℃～55℃，噴頭與皮膚保持50～60 cm的距離，操作后注意保暖。結(jié)果顯示患者痙攣狀態(tài)明顯改善。

4.5.2.3 中藥藥浴 中藥藥浴是將藥物作用于全身肌表、局部、患處，循經(jīng)絡(luò)到達(dá)臟腑產(chǎn)生效應(yīng)。Liu Xin等［49］選取6種知名中藥組成藥方熬制浴水，結(jié)果表明接受中藥藥浴的患者痙攣程度與對照組相比顯著降低，由此得出中藥藥浴有利于減輕截癱痙攣。張冬梅［50］熬制中藥置入恒溫浴盆中，注意足浴時(shí)藥液需浸過足面，足浴后應(yīng)臥床休息，不宜猛然站起，以免發(fā)生體位性低血壓，同時(shí)注意保暖。研究表明中藥足浴聯(lián)合肢體按摩可明顯改善患肢的肌力，有效率達(dá)93.3%，臨床效果顯著。

4.5.3 穴位按摩 穴位按摩具有疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)動(dòng)機(jī)體抗病能力，從而達(dá)到防病治病、保健強(qiáng)身的作用。Thanakiatpinyo Thanitta 等［51］研究證明按摩可有效緩解卒中后肌肉痙攣。趙靜［52］囑患者仰臥于硬板床上，以按、揉、拿捏等簡單手法對患肢相關(guān)穴位進(jìn)行按摩，力度以患者耐受為宜?；颊呔o張、飽食、饑餓等情況下避免操作。研究指出穴位按摩技術(shù)有利于改善患肢肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

5 小 結(jié)

腦卒中后發(fā)生肌張力障礙的機(jī)制尚未有準(zhǔn)確的說法，其治療也僅限于減輕癥狀，沒有特別有效的方法，仍是目前國內(nèi)外學(xué)者研究的難點(diǎn)之一。目前針對腦卒中后肌痙攣的研究已有一定的進(jìn)展，但仍存在許多問題。如肌痙攣的評估主要依靠主觀量表評分，缺乏統(tǒng)一、有效、準(zhǔn)確并可廣泛推廣使用的客觀指標(biāo)。痙攣發(fā)生的相關(guān)因素方面的研究較少，難以預(yù)測防治痙攣?；颊呖祻?fù)訓(xùn)練介入時(shí)間尚無統(tǒng)一定論，患者依從性差等。近年來中醫(yī)特色技術(shù)在腦卒中后肌痙攣狀態(tài)的治療已經(jīng)有一定的進(jìn)展，也顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢，其無創(chuàng)傷性、無毒副作用且患者易于接受，可廣泛使用。臨床實(shí)踐表明多種方法綜合使用比單一的方法好，應(yīng)注重多學(xué)科、多部門協(xié)作，不斷探索可行的干預(yù)方法，確保患者獲得全面有效的高質(zhì)量服務(wù)。