吳 俊 ，李偉莉 ，李元琪 ，王媛中 ，操 麗

（1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230031； 2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州510000 3.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230031；）

月經過少是指月經周期正常，但經量明顯減少，在古代醫(yī)書中亦稱“經水澀少”、“經水少”、“經量過少”。現如今由于社會壓力、環(huán)境污染、避孕藥的濫用、流產（人工流產或藥物流產）等因素，使其發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢，嚴重影響廣大婦女的身心健康。目前西醫(yī)在臨床上多采用激素模擬人工周期治療，短暫性療效突出，但存在復發(fā)率高、藥物依賴性強、可能誘發(fā)腫瘤等缺點［1］。中醫(yī)在治療上注重辨證論治與整體觀念相結合，臨床療效好，副作用少，尤其是膏方具有獨特的優(yōu)勢，不僅可以扶正祛邪、攻補兼施，而且藥效溫和、作用范圍廣。

1 資料與方法

1.1 臨床研究

1.1.1 一般資料 將2015年11月-2016年2月及2016年11月-2017年2月就診于安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院符合納入標準且本人同意自愿參加本臨床研究的患者60例，隨機分為兩組，治療組（養(yǎng)沖調經膏方組）30例，對照組（歸腎丸加減顆粒劑組）30例。治療組平均年齡（29.27±4.209）歲，平均病程（9.03±4.271）年，對照組平均年齡（28.70±4.300）歲，平均病程（9.60±4.300）年。兩組一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標準 《中醫(yī)婦科學》［2］（第 2 版“十二五”規(guī)劃教材 羅頌平主編）和中華人民共和國衛(wèi)生部2002年頒布的《中藥新藥治療月經不調的臨床研究指導原則》［3］中月經過少腎虛血瘀證的診斷標準。月經初潮2年后，年齡18～40歲。病程在2個月經周期以上?；颊咴陆浿芷谡Ｇ褺BT呈雙相。自愿接受本課題治療，并能配合后期檢測觀察及隨訪者。

1.1.3 排除標準 年齡＞41歲或＜18歲。妊娠或哺乳期婦女。經陰超或宮腔鏡檢查發(fā)現為子宮內膜損傷，宮腔、宮頸粘連者。確診為高PRL血癥、PCOS、POF者。生殖器器質性疾病，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥等。3個月內有口服激素治療、使用避孕藥者。合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病患者?；颊咭缽男圆?，不合作或參加其他藥物試驗者。

1.1.4 病例的剔除、脫落及中斷標準 剔除標準：入組后發(fā)現不符合納入標準者；患者未按要求治療者；數據記錄不全。脫落標準：患者因個人原因要求退出本課題研究。中斷標準：服藥過程中若發(fā)生嚴重不良反應時，應及時終止。

1.2 治療方法

治療組予養(yǎng)沖調經膏方（菟絲子200 g，女貞子 100 g，紫河車 100 g，肉蓯蓉 100 g，山藥 250 g，熟地200 g，補骨脂100 g，當歸200 g，山茱萸200 g，枸杞子 200 g，桑寄生 200 g，黃芪 300 g，白術200 g，澤蘭 200 g，牛膝 100 g，陳皮 100 g，續(xù)斷100 g，茺蔚子 100 g，香附 150 g，丹參 200 g，紅花100 g，雞血藤 200 g，阿膠 250 g，大棗 100 g，蜂蜜500 g）。對照組予歸腎丸顆粒劑加減（熟地10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，當歸 10 g，茯苓 10 g，杜仲 10 g，丹參 10 g，紅花 6 g）。兩組患者均從月經干凈后3 d開始，連續(xù)服用21 d。治療組早晚各膏方服用一勺（約5 mL），溫水送服；對照組歸腎丸顆粒劑開水沖服，1日1劑，2次分服。以服用1個月經周期為1個療程，連續(xù)治療3個療程后停藥觀察療效。

1.3 觀察指標

1.3.1 月經量參考月經失血圖法［4］（PBAC）：囑受試者使用七度空間優(yōu)雅系列純棉表面日用衛(wèi)生巾，容量為245 mm。衛(wèi)生巾的血染面積評分具體分為：血染面積小于整個衛(wèi)生巾的1/3，評1分；血染面積占整個衛(wèi)生巾的 1/3～3/5，評5分；血染面積為基本血染整個衛(wèi)生巾，評20分。丟失血塊以一元硬幣為標準，小于1元硬幣記作小血塊，評1分；大于1元硬幣記作大血塊，評5分。其余遺失的經量沒辦法用血塊計算時，將估計為記錄量的幾分之幾。將患者治療前后所用衛(wèi)生巾的面積評分記錄下來。

1.3.2 子宮內膜厚度 測定方法：采用B超觀察入組時前1次月經來潮前1 w和治療結束后第1個月經來潮前1 w的子宮內膜厚度。B超檢查由安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院超聲室提供，采用美國AU4彩色多普勒超聲診斷儀，50 MHz陰道探頭、腹部探頭。

1.3.3 子宮螺旋動脈血流參數 包括S/D、搏動指數（PI）、阻力指數（RI），直接反映了宮子內膜局部微環(huán)境的血流灌注情況。采用陰道彩色多普勒超聲觀察入組時前1次月經來潮前1 w和治療結束后第1個月經來潮前1 w的子宮螺旋動脈的S/D、搏動指數（PI）、阻力指數（RI）（陰超檢查由安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院超聲室提供，采用美國AU4彩色多普勒超聲診斷儀，50 MHz陰道探頭）。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究治療前后收集的所有數據均采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料結果用均數±標準差（±s）表示，先檢驗數據是否符合正態(tài)性分布，若符合條件，兩組之間或組內治療前后數據比較可選擇t檢驗；若數據不符合正態(tài)性分布檢驗，可選擇非參數檢驗進行比較；計數資料可采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 療效標準

參照2002年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］擬定的療效判定標準。痊愈：治療3個月經周期后月經量恢復至既往月經量，其他癥狀消失，綜合療效指數≥95%。顯效：治療后月經量恢復至既往月經量的三分之二以上，其他癥狀消失或減輕，70%≤綜合療效指數＜95%；有效：治療后月經量達到既往月經量的三分之一以上，其他癥狀減輕，30%≤綜合療效指數＜70%；無效：治療后經量、經期無改善，綜合療效指數＜30%。公式：總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。綜合療效指數=（治療前癥狀積分-治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分×100%。

2.2 療效觀察

2.2.1 兩組治療后月經量比較 結果見表1。

表1 兩組患者治療后月經失血圖積分比較 （分，±s）

表1 兩組患者治療后月經失血圖積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05

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治療組治療前后月經失血圖積分比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-20.152，P=0.000），對照組治療前后月經失血圖積分比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-18.479，P=0.000），說明兩組經過治療后月經量較前增多；兩組治療后月經失血圖積分比較差異有統(tǒng)計學意義（t=6.303，P=0.000），說明治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2.2 兩組治療后綜合療效比較 結果見表2。

表2 兩組患者治療后綜合療效比較 ［例（%）］

2.2.3 兩組治療后子宮內膜厚度比較 結果見表3。

表3 兩組患者治療后子宮內膜厚度比較 （±s）

表3 兩組患者治療后子宮內膜厚度比較 （±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05

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治療組治療前后子宮內膜厚度比較差異有統(tǒng)計學意義（t=6.312，P=0.000），對照組治療前后子宮內膜厚度比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-4.616，P=0.000），說明兩組治療后子宮內膜均較治療前增厚；兩組治療后子宮內膜厚度進行比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.494，P=0.016＜0.05），說明治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2.4 兩組治療后子宮螺旋動脈血流參數S/D、搏動指數（PI）、阻力指數（RI）比較 兩組治療后S/D、PI、RI水平均較治療前有明顯改善。治療后，治療組與對照組S/D、PI、RI比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明治療組對 S/D、PI、RI水平的改善作用優(yōu)于對照組。結果見表4。

表 4 兩組患者治療后 S/D、PI、RI比較 （±s）

表 4 兩組患者治療后 S/D、PI、RI比較 （±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05

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3 討論

腎虛血瘀型月經過少的病機主要體現在“腎虛”與“血瘀”兩個方面，腎虛為本，血瘀為標，本虛標實，二者相互影響。腎在月經的產生與調節(jié)中起主導作用，腎精、腎氣充盛，則天癸至，天癸能使任脈通、太沖脈盛，陰陽調和，從而使月經按時來潮。因房事不節(jié)、墮胎流產、思慮過多等導致腎精元氣耗傷，將影響其正常的生理功能。腎藏精，為先天之本、氣血之根，腎虛一方面導致精血化生不足，精血虧少，沖任血海空虛，經血乏源，另一方面氣為血之帥，氣行則血行，腎虛則無力推動氣血的運行，氣血運行緩慢不暢，導致血留于脈內而成瘀，瘀血內阻，即因虛致瘀，出現經水不下。再者婦人以血為用，月經的主要成分是血，由于各種原因導致瘀血停留，瘀血不除，阻滯脈絡，導致新血不生，從而影響腎精、腎氣化生和充養(yǎng)，進一步加重腎虛，兩者互為因果，惡性循環(huán)，使月經量減少。養(yǎng)沖調經膏方中紫河車、菟絲子、熟地、女貞子，補腎助陽、滋陰養(yǎng)血、填精益髓；當歸、補骨脂、山茱萸、肉蓯蓉、枸杞子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠，加強補腎填精的作用；黃芪、白術、山藥、澤蘭、牛膝、陳皮、茺蔚子、香附、紅花、丹參、雞血藤，益氣健脾、活血行氣、化瘀通經；大棗、蜂蜜，益氣補中；諸藥合用，共奏補腎活血通經的功效。

月經是子宮內膜周期性脫落及出血形成的，月經量與子宮內膜的厚薄具有一定的相關性，而滋養(yǎng)子宮內膜的血管—子宮螺旋動脈起到重要的作用，子宮螺旋動脈的功能狀態(tài)主要從S/D、搏動指數及阻力指數三個方面來評價。膏方中的補骨脂、續(xù)斷、菟絲子、女貞子、牛膝、紫河車等藥物有雌激素樣作用，可以調節(jié)卵巢、子宮的功能，且補腎的中藥具有促進子宮內膜生長的功效。譚湘萍等［5］研究發(fā)現補腎的中藥可以增加子宮內膜的厚度，增加子宮內膜腺體，活血藥可促進機體血液循環(huán)、降低血液黏度、改善微循環(huán)、增加局部血流量、激活纖溶、防止血栓形成［6］，從而使子宮螺旋動脈的血流阻力降低。

研究結果顯示，治療組總有效率為96.67%，對照組總有效率為80.00%，兩組相比，治療組明顯優(yōu)于對照組。治療組與對照組比較，首先是劑型不同，膏方將中藥反復煎煮、濃縮體積之后，保留了藥物精華，加入膠性物質和蜂蜜調制成半固體狀藥膏，膏滋的特性使得藥效可以緩慢釋放，加上膏方口感良好，沒有湯劑味苦難服的困擾。其次，兩組藥物組成都有補腎的藥物熟地、山藥、山茱萸、枸杞子和菟絲子以及活血化瘀的藥物當歸、丹參和紅花，但治療組養(yǎng)沖調經膏方中除遵循補腎祛瘀治療大法之外，另佐以黃芪、白術、陳皮等藥物來消除補藥滋膩礙胃之性，增加脾胃對藥物的運化吸收。最后，膏方的療效特點主要體現在三個方面，一是補治結合、救偏卻病。膏方不僅有補益的作用，也能治病，方中體現補中寓治、治中寓補、補治結合的特點；二是量體制方、隨病加減。膏方中少則十幾味多則幾十味中藥組成，看似龐雜無規(guī)律，實屬辨證施治，隨病加減，井然之序；三是高效低毒，簡便易服。膏方臨床療效顯著，副作用少，服用方法簡單，且每次需要服用的藥量較少，易被患者接受。

綜上所述，養(yǎng)沖調經膏方治療腎虛血瘀型月經過少的療效顯著，其通過增加子宮內膜厚度及改善子宮內膜動脈血流參數水平發(fā)揮治療作用，且具有經濟、簡便、服藥方便等特點，具有一定的臨床應用價值。