董麗霞，張先奇

（1.太原市第八人民醫(yī)院，山西太原 030012； 2.太原市小店區(qū)賢齊診所，山西太原030006）

糖尿病是由遺傳、環(huán)境、免疫等因素，導(dǎo)致胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，引起以慢性高血糖為特征，以多飲、多食、多尿、體重減輕（或相對(duì)減輕）為主要癥狀，同時(shí)伴有多系統(tǒng)損害，涉及糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等多種代謝障礙的內(nèi)分泌代謝性疾病。從胰島B細(xì)胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血液循環(huán)到體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與特異性受體結(jié)合，引起細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝的效應(yīng)，在整個(gè)過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可導(dǎo)致糖尿病。臨床分為1型、2型、妊娠型和特殊類糖尿病。2型糖尿病主要存在胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，患者血漿胰島素水平正?；蛏?，表明此型患者的胰島素分泌不足以補(bǔ)償其胰島素抵抗，而且患者在疾病的初期或甚至終生，其生存不需要依賴胰島素治療。本型患者多為肥胖者（或局部肥胖），其肥胖主要集中于腹部，而且肥胖本身可引起不同程度的胰島素抵抗，中醫(yī)雖沒(méi)有2型糖尿病的病名，但依據(jù)其癥狀體征，屬于消渴病范疇。目前隨著社會(huì)進(jìn)步、飲食結(jié)構(gòu)的改變，生活節(jié)奏的加快，2型糖尿病發(fā)病率逐年上升，其病位責(zé)之于肝脾，病機(jī)以脾失健運(yùn)、肝氣郁結(jié)、瘀血內(nèi)阻為主，辨病是中醫(yī)診療體系的重要組成部分，2型糖尿病的臨床表現(xiàn)較為典型，目前已具備辨病治療的條件。應(yīng)用健脾疏肝活血法治療2型糖尿病既符合本病的病因病機(jī)與證候特點(diǎn)，又得到了臨床實(shí)踐的驗(yàn)證。故臨床治療2型糖尿病用一病一法、一法一方進(jìn)行辨病治療更具有實(shí)用性。筆者根據(jù)多年的診療實(shí)踐，以中醫(yī)辨病思想為指導(dǎo)，運(yùn)用健脾疏肝活血法治療2型糖尿病收到較為滿意的療效，現(xiàn)結(jié)合臨床進(jìn)行初步探討。

1 飲食和情志與2型糖尿病的發(fā)病分析

隨著社會(huì)進(jìn)步，人們生活水平日益增高，由過(guò)去單一的、粗糙的、低糖的飲食轉(zhuǎn)而變?yōu)樨S富多樣化、多糖多脂化、高熱量化、可口可樂(lè)化飲食，粗糧逐漸從餐桌上消失，城市居民比農(nóng)民的飲食更為精細(xì)，特別是逢年過(guò)節(jié)，更是美味佳肴，醇酒飲料，如此高能量飲食，一方面會(huì)損傷人體脾胃，加重胰島負(fù)荷，另一方面體內(nèi)積聚了大量的熱量，加上運(yùn)動(dòng)減少，形成肥胖在所難免，反過(guò)來(lái)肥胖者參加運(yùn)動(dòng)的積極性減少，食欲增加，如此惡性循環(huán)，終至體重日增，成為一個(gè)危險(xiǎn)的發(fā)病因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，肥胖患者機(jī)體對(duì)胰島素敏感性降低，同時(shí)因生活方式的改變，交通工具日益發(fā)達(dá)，步行機(jī)會(huì)減少，活動(dòng)量減少，能量消耗減少，而致肥胖?！端貑?wèn)·奇病論》記載：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”中醫(yī)認(rèn)為長(zhǎng)期過(guò)食肥甘，形體肥胖。醇酒厚味，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失司，積熱內(nèi)蘊(yùn)，消谷耗液，損傷陰津，易發(fā)生2型糖尿病。隨著人們生活方式改變，生活節(jié)奏加快，競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，尤其對(duì)于中年人來(lái)說(shuō)，家庭、工作等方面壓力較大，加上城市人口密度大，生活空間小，使人精神緊張，情志失調(diào)，成為2型糖尿病的重要誘因?！杜R證指南醫(yī)案·三消》記載：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”。中醫(yī)認(rèn)為長(zhǎng)期過(guò)度的情志不舒，肝失疏泄，氣郁化火，上灼肺胃陰津，下灼腎液，肝郁不暢，不能助脾胃化生和布散水谷精微，清陽(yáng)不升，津液失布而發(fā)生2型糖尿病。

2 脾虛肝郁血瘀對(duì)2型糖尿病的影響

脾胃乃后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化，生血統(tǒng)血，升清，脾虛則生化乏源，津液虧虛，疾病乃生，脾虛水谷不化為精微，反聚生痰濕，又可阻塞津液的運(yùn)輸，而易發(fā)為2型糖尿病。痰濁內(nèi)生，阻塞經(jīng)絡(luò)又可并發(fā)肢體疾患，脾氣虧虛，運(yùn)血無(wú)力則瘀血內(nèi)生。如此，脾虛為本，津液虧虛，痰濁、瘀血為標(biāo)，反之又可影響脾之運(yùn)化，形成惡性循環(huán)。肝主疏泄，具有疏通、舒暢作用，以保持全身氣機(jī)流通、暢達(dá)，通而不滯，散而不郁。肝失疏泄，郁而化火，灼傷津液，而且肝郁不暢不僅可致氣滯血瘀，而且橫逆犯脾，不能助脾胃化生和布散水谷精微，清陽(yáng)不升，津液失布而易發(fā)為2型糖尿病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為情緒不穩(wěn)定，神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)，腎上腺素增加，去甲腎上腺素、甲狀腺素分泌亢進(jìn)，抑制胰島素分泌或胰高血糖素分泌增加而誘發(fā)2型糖尿?。?］。早在清代，著名醫(yī)家黃坤載即認(rèn)為“消渴之病，獨(dú)責(zé)肝木?！毖黾词?型糖尿病的產(chǎn)物，又是發(fā)病的重要因素，氣虛運(yùn)血無(wú)力可引起血瘀，氣滯不暢可導(dǎo)致血瘀，津液不足運(yùn)行不暢可致血瘀。反過(guò)來(lái)血瘀又可影響津液的輸布和氣機(jī)暢達(dá)。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為2型糖尿病時(shí)處于高血糖狀態(tài)，形成高糖利尿，血液濃縮，血液成分功能改變，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，血流緩慢，脂質(zhì)沉著，微循環(huán)障礙，從而形成“血瘀證”。由于血流緩慢，循環(huán)障礙，導(dǎo)致臟器血流灌注減少，使其功能減退，從而形成“氣虛證”。并且血瘀可導(dǎo)致胰島素隨血運(yùn)行途徑障礙，出現(xiàn)相對(duì)胰島素分泌不足［2］。

3 健脾疏肝活血法治療2型糖尿病的臨床應(yīng)用

在辨病思想的指導(dǎo)下，每種疾病可有多種辨證治療的方法，但2型糖尿病隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，生活節(jié)奏加快思想壓力大等，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。其病位責(zé)之于肝脾，病機(jī)以脾失健運(yùn)，肝氣郁結(jié)，瘀血內(nèi)阻為主，所以該病病因病機(jī)明確，直接運(yùn)用單一的治療方法，也是符合中醫(yī)理論且簡(jiǎn)便有效，便于臨床推廣應(yīng)用。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病病程冗長(zhǎng)，初起癥狀以“三多一少”為主，中后期多伴有疲倦乏力、少氣懶言、自汗、納差、腹脹甚則肢體麻木、疼痛、舌質(zhì)淡胖有齒痕、舌下脈絡(luò)迂曲等脾虛肝郁血瘀的表現(xiàn)。

筆者經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，總結(jié)出2型糖尿病以健脾疏肝活血為治法的專病專方，其組成為黃芪 30 g，太子參 30 g，生白術(shù) 30 g，茯苓 15 g，桑葉 30 g，葛根 30 g，香櫞 10 g，佛手 10 g，佩蘭 20 g，生山藥15 g，荔枝核15 g，丹參30 g，鬼箭羽10 g，炒二芽各10 g。方中黃芪、生白術(shù)、茯苓、太子參、山藥健脾益氣，且太子參、山藥有益脾陰之功，使黃芪、生白術(shù)補(bǔ)氣藥不至過(guò)燥。葛根升陽(yáng)生津，乃鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣上升，即脾以升則健。佩蘭醒脾化濕，《本草發(fā)揮》曰：“東垣云：其氣清香，生津止渴，益氣，潤(rùn)肌肉，消渴非此不能除，脾癉必用。”本品芳香辛散，善入脾胃二經(jīng)，而能醒脾化濕，除中焦久積陳郁之氣，故常用于脾癉消渴之證，凡過(guò)食肥甘之人，精氣不行，濕濁內(nèi)生，而致脾癉口中甜膩者，可用本品為主以治之。《素問(wèn)·奇病論》曰：“治之以蘭，除陳氣也”。香櫞、佛手、荔枝核疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)，肝氣順則脾氣健，即土得木而達(dá)。脾氣虛則運(yùn)血無(wú)力，則氣虛、血瘀；肝氣不疏則氣滯血瘀，故佐入丹參、鬼箭羽活血祛瘀、桑葉滋肝清肝，清肝郁之熱。炒二芽助脾運(yùn)化，且可促進(jìn)藥物吸收，全方共奏健脾疏肝活血之效，以健脾益氣為主，疏肝活血為輔?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，健脾益氣中藥能增加肝細(xì)胞膜釋放的抑制腺苷酸環(huán)化酶活力的胰島素受體量，改善高胰島素血癥，提高胰島素敏感性［3］。黃芪中所含黃芪多糖具有雙向調(diào)節(jié)血糖作用，可使葡萄糖負(fù)荷后血糖水平下降。桑葉中所含蛻皮甾酮可促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化為糖原和增加胰島素分泌，調(diào)節(jié)糖代謝。葛根中所含葛根素有顯著降糖作用。荔枝核其有效成份α-亞甲基環(huán)丙基甘氨酸有較好的降糖作用，其強(qiáng)度與優(yōu)降糖無(wú)顯著差異。鬼箭羽有效成分草乙酰酸鈉有明顯降低血糖作用［4］。丹參的活血作用可改善胰島素在隨血液運(yùn)行途中的障礙，及降脂改變血流變學(xué)，且黃芪配伍丹參能明顯增強(qiáng)其降糖作用。

4 驗(yàn)案舉隅

黃某，男，51歲，個(gè)體戶，平素嗜食肥甘，形體肥胖，性情急躁，于2012年5月出現(xiàn)多飲、多食、多尿、體重明顯減輕，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查空腹血糖10.1 mmol/L；餐后2 h血糖15.6 mol/L；胰島素釋放：空腹 35.18 UIU/mL（正常值 2～30.5 UIU/mL）：餐后 1 h 102.32 UIU/mL，（正常值 15～120 UIU/mL）；餐后 2 h 132.56 UIU/mL，（正常值 11～99.6 UIU/mL）；餐后 3 h 89.72 UIU/mL，（正常值 2～30.5 UIU/mL）；糖化血紅蛋白 8.17%（正常值 4.2～6.5%）；甘油三酯 2.11 mmol/L（正常值 0～1.7 mmol/L）。診斷為 2 型糖尿病，給予二甲雙胍腸溶片一次500 mg，3次/d，對(duì)癥治療，2年來(lái)血糖控制一直不理想，于2014年6月就診時(shí)查空腹血糖 9.6 mmol/L餐后 2 h 13.8 mmol/L，自訴疲倦乏力、自汗、納差、頭重、腹脹，偶有雙腳麻木，舌質(zhì)淡胖苔白厚，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉弦，中醫(yī)診斷：消渴（脾虛肝郁血瘀）；西醫(yī)診斷：2型糖尿病。治以健脾疏肝活血方加味，藥用：黃芪30 g，太子參30 g，生白術(shù)30 g，茯苓15 g，桑葉30 g，葛根 30 g，香櫞 10 g，佛手 10 g，佩蘭20 g，山藥 15 g，荔枝核 15 g，丹參 30 g，鬼箭羽 9 g，石菖蒲15 g，浮小麥30 g，雞血藤30 g，炒二芽各10 g，20劑，每日1劑，水煎服，二甲雙胍腸溶片維持原量。

二診：服藥后倦怠乏力、自汗、納差、頭重、腹脹，腳麻癥狀消失，舌脈同前，查空腹血糖8.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖 10.2 mmol/L，上方去浮小麥、雞血藤、石菖蒲，其他藥物不變，繼續(xù)服用20劑，每日1劑，水煎服，二甲雙胍腸溶片改為一次250 mg，一日 3 次。

三診：患者自訴無(wú)明顯不適，舌質(zhì)淡苔白，脈弦，查空腹血糖5.6 mmol/L，餐后2 h血糖7.6 mmol/L，繼續(xù)服用上方20劑，每日1劑，水煎服，以鞏固療效，停用二甲雙胍腸溶片，囑其注意控制飲食，每日主食量總量不超過(guò)350 g，適當(dāng)多食綠葉蔬菜，每日?qǐng)?jiān)持運(yùn)動(dòng)，一次運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)不少于15 min，一日總時(shí)長(zhǎng)不少于2 h。隨訪2年，患者每日?qǐng)?jiān)持飲食控制和運(yùn)動(dòng)，空腹血糖控制在5.6～6.0 mmol/L 之間，餐后 2 h 血糖控制在 6.8～7.6 mmol/L之間，無(wú)明顯不適，目無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

5 結(jié) 語(yǔ)

2型糖尿病屬于中醫(yī)消渴病的范疇，是一種常見(jiàn)病，近年來(lái)由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈思想復(fù)雜，導(dǎo)致2型糖尿病患者不斷增加，個(gè)人認(rèn)為其疴責(zé)之于脾、肝，脾虛失運(yùn)、肝氣郁結(jié)，瘀血內(nèi)阻是該病的主要病機(jī)，從中醫(yī)辨病角度出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代人文社會(huì)科學(xué)，制定健脾疏肝活血法，在臨床應(yīng)用中屢獲佳效。組方既有中醫(yī)理論依據(jù)，又結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，同時(shí)也有臨床療效驗(yàn)證，并且突出一病一法，一法一方的特點(diǎn)，值得應(yīng)用推廣。但目前從理論及實(shí)踐上來(lái)講，該療法尚屬個(gè)人之言，還不能涵蓋中醫(yī)治療2型糖尿病的其他有效方法，如何更加規(guī)范和有效運(yùn)用中藥治療2型糖尿病還有待于進(jìn)一步研究。