王艷艷 熊輝霞

1青海大學研究生院（西寧 810001）；2青海大學附屬醫(yī)院血液科（西寧 810001）

慢性髓系白血病（chronic myeloid leukemia，CML）的特征性染色體是費城染色體，費城染色體是9號染色體長臂上的原癌基因ABL和22號染色體上的BCR基因易位的結果，其中ABL段與細胞惡變有關，BCR段的斷裂點主要影響疾病表型。ABL的SH結構域TK活性異常，可引起RAS-MAPK通路、JAK-STAK通路、MYC通路等的持續(xù)激活，導致CML的發(fā)生。目前，由于染色體不同的斷裂點產生的轉錄本類型，可分為以下四種：1.e14a2與e13a2，編碼p210；2.e1a2，編碼p190；3.e19a2，編碼p230；4。還有一些極其罕見的類型如 e13a3、e14a3、e1a3、e2a2、e6a2。治療CML一線藥物是伊馬替尼，它可抑制BCR/ABL蛋白的底物磷酸化和自身磷酸化，極大地改善了CML的預后［1-2]。表達不同轉錄本類型的患者，使用伊馬替尼治療的臨床過程存在差異。本文綜述了CML不同BCR/ABL轉錄本類型與伊馬替尼療效間的關系的研究進展。

1 表達P210蛋白激酶的轉錄本與伊馬替尼療效的關系

在大多數(shù)CML患者中，BCR基因的斷點位于外顯子e12-e16之間的5.8 kb區(qū)域，稱為主要斷點簇區(qū)域［3]。在此區(qū)域選擇性剪接，可產生e13a2和e14a2這兩種轉錄本，這兩種轉錄本的表達產物均為P210蛋白激酶。P210蛋白激酶可見于約95%的費城染色體陽性的CML病例，也可見于急性淋巴細胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）。其具有異常增強的酪氨酸激酶活性，通過活化細胞相關的信號通路，誘導細胞增殖和抗細胞凋亡，導致腫瘤的發(fā)生。

由于基因斷裂點的不同，e14a2包含外顯子14，而e13a2不包含，結構上的差異可能引起疾病表型不同，如e14a2表達的CML患者，血小板水平高于e13a2表達的CML患者，白細胞水平較低，且有研究發(fā)現(xiàn)e13a2表達的患者多發(fā)于男性［4]，盡管BCR/ABL轉錄本類型與疾病表型之間建立了聯(lián)系，但不同轉錄本類型對疾病過程和患者轉歸的影響尚不清楚。HANFSTEIN等［5]通過分析1105例初診CML患者發(fā)現(xiàn)，e13a2組患者的白細胞水平高于e14a2組，血小板計數(shù)少于e14a2組。在使用伊馬替尼治療期間其他的血液學特征（包括脾臟大小及其他血液學指標）沒有觀察到顯著差異。在慕尼黑召開的會議的1項數(shù)據(jù)也得出類似的結論［6]，在4個歐洲國家（德國、意大利、西班牙、荷蘭）共納入了1 494例病例，其中49%轉錄本類型為e14a2，38%的類型為e13a2，13%的為兩種轉錄本類型共存。使用伊馬替尼治療后，發(fā)現(xiàn)3組的細胞遺傳學反應、5年總生存率無顯著的差異，而LEE等［7]的研究并不支持上述結果。也有研究發(fā)現(xiàn)，e14a2組可更快達到完全細胞遺傳學反應。e14a2轉錄本患者的7年的總體生存率高于e13a2轉錄本的患者［8-9]。 PAGNANO等［10]發(fā)現(xiàn)轉錄本為e13a2的患者的10年總體生存率高于e14a2和2者共表達的患者；研究顯示，經伊馬替尼治療3個月后未發(fā)生早期分子生物學反應的患者，向急變期轉變的風險增高，且提示預后不良［11-12]，伊馬替尼治療期間兩種轉錄本類型不良血液學事件的發(fā)生率沒有顯著差異［5]。

費城染色體不僅是CML的標志，也可見于少數(shù)ALL中，其不同轉錄本可翻譯不同的蛋白，其中以p190和p210兩種亞型較為常見。研究發(fā)現(xiàn)，p190組較p210組具有初診時骨髓中幼稚細胞比例偏高，血小板偏低的特點，且p190組較p210組易復發(fā)，復發(fā)時間較早，進而導致二者在總生存率及無事件生存率上的差異。因此Ph+ALL對伊馬替尼的易感性可能與BCR/ABL轉錄本類型相關，這為Ph+ALL患者的治療增加了新的預后分層因素［13-14] 。

2 表達P190蛋白激酶的轉錄本與伊馬替尼療效的關系

BCR基因的外顯子e1易位到ABL基因的外顯子a2，其轉錄本為e1a2，產生P190蛋白激酶。P190蛋白亦具有較強的酪氨酸蛋白激酶活性，P190蛋白可參與整合素的信號通路，導致腫瘤的發(fā)生，其刺激淋巴細胞增殖的作用較強，常見于ALL，但也可見于CML。

在表達e1a2的CML中，單核細胞增多，及對酪氨酸激酶抑制劑的反應較差是其典型的特征。GONG等［15]通過分析2 322例CML患者發(fā)現(xiàn)，e1a2的發(fā)病率低，且多見于老年患者，慢性期患者常伴有單核細胞增多癥，但急變期單核細胞比例更高，且初診時處于慢性期的患者常在短時間內發(fā)生急變，在使用伊馬替尼治療期間，分子生物學及細胞遺傳學反應較差，總體生存率及無事件生存期較短。但也有病例報告發(fā)現(xiàn)，e1a2表達的一個CML患者，使用伊馬替尼治療間，達到完全細胞遺傳學緩解，且主要分子學緩解持續(xù)時間超過2年［16]。關于e1a2與其他轉錄本類型共表達的研究發(fā)現(xiàn)，e1a2和e13a2的共表達患者比e1a2和e14a2共表達的預后較差［3]，研究e1a2和e19a2共表達的病人，沒有發(fā)現(xiàn)脾大及單核細胞增多［17]，出現(xiàn)上述情況的原因可能與e1a2表達水平較低有關。有必要通過進一步擴大樣本量，確定e1a2與e19a2共表達對患者的臨床影響。因此，e1a2轉錄本可能是疾病進展的一個新的高危因素，在未來CML的分層診療方案中，將e1a2轉錄本類型歸為加速期的診斷標準中，可能對CML的治療會有幫助。

費城染色體是ALL預后不良的獨立危險因素之一，表達e1a2的ALL患者預后差、易復發(fā)等特點［18]，聯(lián)合TKI治療能提高患者CR率，提高長期生存，為患者接受移植提供更多機會［19]。

BCR/ABL融合基因是Ph+CML和Ph+ALL的致病因素，但兩者之間臨床表現(xiàn)與生物學存在很大差異，主要由于BCR/ABL是CML慢性期的唯一致病因素，但在Ph+ALL中還會出現(xiàn)附加的遺傳學變異，例如BCR/ABL拷貝數(shù)的異常、BCR/ABL下游區(qū)的基因突變，而且研究表明，SRC激酶家族突變等也促進白血病的發(fā)生發(fā)展，這些均導致Ph+ALL臨床進程的侵襲性表現(xiàn)，也成為兩種疾病治療上存在差異的原因［20]。此外，CML急淋變與Ph+ALL的臨床特征也存在差異，CML急淋變外周血白細胞計數(shù)比Ph+ALL高，肝脾腫大發(fā)生率較高，平均生存期較短［21]。鑒別CML急淋變與Ph+ALL的臨床特點，對于臨床工作者選擇合適的治療方案、改善患者的總體預后至關重要。

3 表達P230蛋白激酶的轉錄本類型與伊馬替尼療效的關系

BCR基因的外顯子e19易位到ABL基因的外顯子a2，產生e19a2轉錄本，BCR基因在這個位點的斷裂較罕見，翻譯產生P230蛋白激酶，這種類型非常罕見，并且與多種血液惡性腫瘤有關，包括嗜中性粒細胞CML、經典CML的各個階段、原發(fā)性血小板增多癥、以及急性髓系白血病以及淋巴母細胞白血?。?2-23]。其中最常見于中性粒細胞CML，外周血以白細胞計數(shù)升高，并且以成熟中性粒細胞升高為主。這種變異型病程緩慢，通常呈良性表現(xiàn)。

1份關于e19a2的病例報告：患者血小板計數(shù)水平大于1 000×109/L，經伊馬替尼治療后很快達到完全細胞遺傳學緩解，使用伊馬替尼治療過程中，患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉、皮疹、粘連性腸梗阻等不良反應［24]。另1份關于e19a2的病例報告示：表達e19a2的3個CML患者均處于慢性期，使用伊馬替尼治療12個月后，達到了主要分子生物學反應［25]。伊馬替尼治療的有效性除了受到稀有轉錄本的類型影響外，可能還受CML患者中其他因素的影響，如額外的染色體異常（如額外的Ph染色體和染色體Y的丟失）等。ANDRIKOVICS等［26]報告了1例合并存在其他染色體異常的e19a2 CML患者，采用伊馬替尼治療后，患者達到了主要細胞遺傳學反應，而后復發(fā)。最近1例病案報告發(fā)現(xiàn)，e19a2表達的CML患者，處于CML加速期，并且出現(xiàn)了骨髓纖維化，沒有明顯的白細胞增多，伴有貧血和血小板減少，對伊馬替尼反應較差［23]，這種情況需引起臨床醫(yī)生的注意，由于骨髓纖維化，而未出現(xiàn)明顯的白細胞增多，對于診斷可能是巨大的挑戰(zhàn)，且診斷時可能已經到了疾病晚期，給治療也會帶來很多困難。此外，在使用伊馬替尼治療期間，e19a2表達的CML患者，E255K、G250E及Q252H基因突變可能與耐藥有關［27-28]。

4 其他稀有轉錄本類型與伊馬替尼療效的關系

ABL中斷點主要在外顯子a2，其他位點的變化非常罕見，偶爾出現(xiàn)BCR與ABL外顯子a3（e13a3，e14a3或e1a3）融合的CML患者，其他相對罕見的還有BCR/ABL轉錄物（e2a2，e6a2），這些轉錄物對預后和治療的影響是有爭議的［29，30]，且逆轉錄聚合酶鏈反應（RT-PCR），一種檢測BCR/ABL易位的敏感方法，常不能檢測到這些BCR/ABL罕見轉錄本類型［31]。

1份關于e13a3的病例報告提示，表達e13a3的患者，在使用伊馬替尼治療期間，可獲得良好的細胞遺傳學和分子生物學反應［32]；e6a2轉錄本在臨床上非常罕見，通常與CML的侵襲性過程有關，易誤診為急性白血病，對酪氨酸激酶抑制劑反應較差。而ZAGARIA等［33]報道的1例e6a2轉錄本表達的CML病例，其以具有許多異常顆粒的早期嗜酸性粒細胞為特征，對達沙替尼的治療反應較好；e6a2轉錄本編碼的蛋白質，盡管結構域接近P190蛋白激酶，但主要與CML相關，其致癌能力可被伊馬替尼所抑制?，F(xiàn)在需要研究更多的e6a2病例，明確其臨床特點，并改善這些罕見病例的治療；e1a3表達的患者，臨床病程發(fā)展緩慢，白細胞計數(shù)低，在使用伊馬替尼治療期間，獲得良好的細胞遺傳學和分子生物學反應，最近報道的有關病例，對伊馬替尼有良好的反應，但5個月后，轉化為淋巴細胞白血?。?4]；e14a3表達的患者，白細胞水平較高，且對干擾素耐藥，或許酪氨酸激酶抑制劑和造血干細胞移植對其具有較好的療效，由于報道的病例較少，無法定義其確切的臨床效果［35]。

CML中這些罕見的BCR/ABL轉錄本類型，由于報道的病例有限，無法明確其臨床特點，目前需結合使用不同方法，包括細胞遺傳學、FISH、和Q-PCR，降低罕見BCR/ABL轉錄本的漏診率，明確其自然發(fā)生率，總結出這些罕見轉錄本的臨床特點，改善這些罕見病例的治療。

5 結語

伊馬替尼作為CML的一線治療藥物，使CML的治療獲得顯著療效，但由于部分患者對其產生耐藥，使治療出現(xiàn)了困難，BCR/ABL的不同轉錄本類型，其實驗室特征有統(tǒng)計學差異，確定BCR/ABL的轉錄本類型，特別是CML中罕見的類型，可能在評估預后方面具有重要的臨床意義。目前不同轉錄本類型對伊馬替尼的治療反應尚存在爭議，因此需進一步的研究，明確不同轉錄本類型對伊馬替尼的治療反應是否存在差異，以便在治療前篩選出高危的患者，給予合適的酪氨酸激酶抑制劑，及在藥物的治療過程中加強監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，及時轉換酪氨酸激酶抑制劑，進一步提高藥物的精準使用和療效。