李林娟 尹吉林 趙菁 周文彬 王瑞敏 全江濤 張俊 王欣璐

1廣東藥科大學（廣州510000）；2廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院PET/CT中心PET/CT（廣州510010）

18F-FDG PET/CT掃描成像可靈敏地檢出包括腎臟、輸尿管、膀胱等泌尿系統(tǒng)及盆腔其他臟器如子宮及附件［1]、前列腺等的病變。但由于18F-FDG主要經(jīng)過泌尿系排泄，在進行PET/CT顯像時，含有大量放射性藥物的尿液會明顯影響醫(yī)生對以上病灶的觀察以及降低對病變的檢出率。為了盡量避免尿液中濃聚的18F-FDG放射性藥物對上述病灶檢出的影響，常采用注射或口服呋噻米的后進行掃描的方法［2-3]。常規(guī)方法為先進行一次PET/CT掃描后再注射或口服呋噻米進行延遲掃描，此種方法耗費時間長，患者經(jīng)多次掃描接受輻射劑量大，臨床工作繁重。因此，本研究通過探討呋噻米介入時間對病灶檢出率的影響，總結(jié)出達到最佳診斷效能的呋噻米注射方法，以減少患者檢查時間及接受的輻射劑量，減少臨床工作量。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2014年3月至2017年8月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院PET/CT中心進行檢查并且經(jīng)病理證實或臨床隨訪6個月以上的96例經(jīng)過注射呋噻米患者的全身PET/CT圖像資料，年齡14～93歲，平均62.6歲，中位年齡61歲。其中同時注射組38例，女8例，男30例，患膀胱及其周圍組織疾?。òㄗ訉m及附件、直腸、輸尿管）者26例，患腎臟疾病者5例，患前列腺疾病者1例，未發(fā)現(xiàn)疾病者6例；分次注射組58例，女18例，男40例，患膀胱及其周圍組織疾?。òㄗ訉m及附件、直腸、輸尿管）者30例，患腎臟疾病者13例，患前列腺疾病者8例，未發(fā)現(xiàn)疾病者7例。

1.2 主要儀器與顯像劑采用德國Siemens公司生產(chǎn)的Biograph 16 HR PET-CT掃描儀，其中CT部分為16層螺旋CT。18F-FDG由德國Siemens CTI RDSeclips公司的回旋加速器生產(chǎn)并通過自動合成模塊自動合成，放化純度大于95%。

1.3 顯像方法及條件

1.3.1 同時注射法患者禁食6 h以上，注射18F-FDG前測定血糖濃度，血糖濃度控制在11.1 mmol/L以下。平靜狀態(tài)下通過手背靜脈注射18F-FDG 5.55 MBq/kg后即注射呋噻米20 mg，囑患者盡可能多飲水，多排尿，在暗室靜臥約60 min后，排空膀胱后進行PET/CT顯像，若顯像不足以做出診斷，則加做延遲掃描。檢查過程包括CT平掃及PET發(fā)射掃描，掃描范圍從股骨中段至顱頂。PET發(fā)射掃描采用三維采集，3 min/床位。

1.3.2 分次注射法掃描前準備同同時注射法。平靜狀態(tài)下通過手背靜脈注射18F-FDG 5.55 MBq/kg，安靜休息約60 min且排空膀胱后進行首次PET/CT掃描。掃描范圍及顯像條件同同時注射法。囑患者盡可能多次飲水，多次排尿，然后靜脈注射呋塞米，約2 h后，囑患者憋尿充盈膀胱，再進行疑似病灶部位的PET/CT延遲掃描；排尿次數(shù)不足3次者，可適當延長延遲顯像開始時間（最長延長至2.5 h），若顯像不足以做出診斷，則繼續(xù)加做延遲掃描。掃描條件同常規(guī)顯像。

1.4 圖像重建及融合PET圖像重建采用有序子集最大期望值迭代法，圖像衰減校正采用CT掃描數(shù)據(jù)。CT采用標準法重建，重建層厚為4.25 mm。并對其進行幀對幀圖像對位融合顯示。

1.5 圖像分析調(diào)閱所有患者的18F-FDGPET圖像、CT平掃圖像和融合圖像。比較同時注射組及分次注射組患者所需檢查的總時長，延遲掃描的次數(shù)，患者的有效促排率；同時對PET圖像進行半定量分析，方法為手工勾畫病灶感興趣區(qū)（ROI），由工作站自動計算標準攝取值最大值（SUV-max）。SUV測量選擇選擇病灶SUV最大值及相應背景SUV的最大值，膀胱及其周圍組織病變（包括子宮及附件、直腸、輸尿管）選擇膀胱尿液為背景值，前列腺病變選擇正常前列腺組織為背景值，腎臟病變選擇同側(cè)或?qū)?cè)腎實質(zhì)為背景值。計算兩組病灶SUVmax與相應背景SUVmax的比值，并運用IBM SPSS軟件進行獨立樣本的t檢驗。

1.6 隨訪對18F-FDG PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)異常的患者進行臨床隨訪，并以手術病理結(jié)果為金標準。一般采用電話跟蹤，跟蹤內(nèi)容一般包括長期病史、臨床癥狀、CT和MR等影像學檢查、病理結(jié)果以及治療方法等。對未獲得病理結(jié)果的患者，3年內(nèi)隨訪未發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)及盆腔病變者納入采集標準。

2 結(jié)果

2.1 同時注射組與分次注射組的有效促排率的比較同時注射組法PET/CT顯像可見病灶患者數(shù)為32例，病理及隨訪證實確有病灶存在者32例，PET/CT未見病灶患者數(shù)為6例，隨訪證實未有病灶者為6例。分次注射法組中PET/CT顯像可見病灶患者數(shù)為51例，病理及隨訪證實確有病灶存在者51例；PET/CT未見病灶患者數(shù)為7例，隨訪證實未有病灶者為7例。同時注射法和分次注射法對病變的靈敏度均為100%?？梢?，兩種方法對泌尿系統(tǒng)及盆腔病變敏感性及特異性均較高，無明顯差異。

2.2 同時注射組與分次注射組顯像次數(shù)的比較同時注射組與分次注射組中有病灶者，分別做了不同次數(shù)的延遲掃描。達到診斷要求，同時注射組僅需常規(guī)顯像患者數(shù)為19例，占比59.4%，需雙時項顯像患者數(shù)為12例，占比37.5%，需三時項顯像患者數(shù)為1例，占比3.2%；達到診斷要求，分次注射法組僅需常規(guī)顯像患者數(shù)為0，占比0%，需雙時項顯像患者數(shù)為47例，占比92.1%，需三時項顯像患者數(shù)為4例，占比7.9%。兩組中未見病灶者均進行了超過一次顯像來確保診斷的準確性。

2.3 同時注射組與分次注射組患者平均檢查總時長的比較從注射放射性藥物到結(jié)束掃描的全程時間記為患者的檢查總時長，同時注射組患者平均檢查總時長約為2.8 h，分次注射組患者平均檢查總時長為4.6 h。

2.4 同時注射組與分次注射組膀胱及周圍組織病變（包括子宮及附件、直腸、輸尿管）SUVmax/膀胱尿液SUVmax的總體均數(shù)的差異同時注射組及分次注射組所有膀胱及周圍組織病變（包括子宮及附件、直腸、輸尿管）SUVmax/膀胱尿液SUVmax的均數(shù)分別為3.5和4.7，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（圖1、2）。

圖1 患者一男75歲第一行為呋噻米促排前18F-FDGPET/CT顯像圖，第二行為呋噻米促排后18F-FDGPET/CT顯像圖（箭頭所指為膀胱癌病灶）Fig.1 Patient 1，Male，75Y.The first line of images is the 18F-FDGPET/CTimaging before furosemide promotion.The second line of images is the 18F-FDGPET/CTimaging after furosemide promotion（the arrow points to the cystic cancer lesion）

圖2 患者二男58歲18F-FDG與呋噻米同時注射后PET/CT顯像圖（箭頭所指為膀胱癌病灶）Fig.2 Patient 2，Male，58Y.PET/CT images of simultaneous injection of 18F-FDGwith furosemide（the arrow points to the cystic cancer lesion）

3 討論

18F-FDG是目前應用最為廣泛的一種PET顯像劑，腫瘤組織對18F-FDG的高攝取是評估腫瘤良惡性及腫瘤惡性程度的重要依據(jù)［4]。18F-FDG經(jīng)腎小球濾過后不再被重新吸收吸收，并且大部分濃集在尿液中［3]，這對確定腎、輸尿管、膀胱、前列腺及盆腔周圍的病變產(chǎn)生干擾，限制了18F-FDGPET/CT在泌尿系統(tǒng)及盆腔原發(fā)灶診斷中的應用。因此，清除膀胱尿液中濃集的放射性尿液是克服該局限性，提高泌尿系統(tǒng)及盆腔病灶檢出率的關鍵。目前國內(nèi)外已進行的嘗試有，通過在圖像采集之前使用呋噻米注射或通過逆行膀胱灌注實現(xiàn)完全膀胱沖洗來改善PET的敏感性；然而，這些技術取得的成功是有限的。KOSUDA等［11]報道了患者使用逆行生理鹽水沖洗膀胱對膀胱腫瘤復發(fā)或殘留檢出的假陰性率為40%，使用逆行生理鹽水灌注膀胱去除尿液放射性的方法未能有效降低尿液的放射性濃集。膀胱導管插入術和膀胱逆行灌注是侵入性手術，除了增加患者尿液感染的風險外，持續(xù)的膀胱灌注還可以增加對工作人員的輻射。

呋噻米的利尿作用強而短，為強效利尿藥，患者通過大量飲水，多次排尿，可在短期內(nèi)排出大部分放射性濃聚的尿液，從而可以降低放射性尿液對病灶檢出的干擾，尤其對膀胱及盆腔腫瘤的診斷有重要意義?，F(xiàn)狀是國內(nèi)外大多數(shù)PET/CT中心采用靜脈注射或口服呋噻米兩種方法進行雙時相或更多時相成像方法，2005年吳湖炳等［5]采取口服或者靜脈注射呋噻米的方法，對28例泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的患者實施了PET掃描的研究，結(jié)果證明采用呋噻米介入的方法，高達24例患者的促排效果良好（85.7%）；2014年李洪生等［6]對完成口服呋噻米的107位患者進行了18F-FDGPET/CT的雙時項顯像，結(jié)果證明96.3%（103/107）的患者進行呋噻米介入是有效的。ANJOS等［7]證明靜脈注射與口服呋塞米的膀胱清除率相似，呋噻米的給藥方式不同，不影響18F-FDG PET/CT對膀胱原發(fā)腫瘤的檢出價值。但注射給藥具有以下優(yōu)點：（1）促排作用起效迅速，口服呋噻米和靜注呋噻米起效時間為30～60 min和5 min，峰值時間分別為1～2 h和0.33～1 h，因此靜脈注射用藥可明顯縮短總時長［8-10]；（2）靜脈注射用藥劑量較口服劑量少一半（靜脈注射用藥均為20 mg，口服用藥劑量為 40 mg）［6]。

1997年KOSUDA等［11]發(fā)現(xiàn)同時注射法患者取得的效果有限，而本研究發(fā)現(xiàn)同時注射組與分次注射組對患者的有效促排率無明顯差異，圖像能滿足影像醫(yī)生的診斷需求。同時注射組中大部分病人可經(jīng)常規(guī)掃描就可達到醫(yī)生診斷要求，即確認病灶的存在，然而仍有部分患者需經(jīng)過雙時項或三時項顯像醫(yī)生才能作出診斷，原因可能與患者飲水不足，排尿次數(shù)及尿量少或尿路排泄梗阻有關，導致放射性尿液不能及時排出體內(nèi)，仍處于濃聚狀態(tài)，影響病灶的觀察。研究發(fā)現(xiàn)兩種檢查方法最多經(jīng)過三時項顯像均可確定病灶的存在，且同時注射組較分次注射組檢查的總時長明顯少于分次注射組檢查的總時長。本組研究還發(fā)現(xiàn)分次注射組雙時相顯像膀胱放射性尿液濃聚程度明顯低于同時注射法常規(guī)顯像，產(chǎn)生此種差異的原因可能與患者喝水量、排尿次數(shù)及檢查的總時長有關，檢查的總時長越長，18F-FDG衰減越多，尿液及病灶代謝越低，喝水越多，排尿越多，膀胱尿液放射性越少。但通過統(tǒng)計學分析可得出兩組膀胱及周圍組織病變（包括子宮及附件、直腸、輸尿管）SUVmax/膀胱尿液SUVmax差異無統(tǒng)計學意義，即兩種檢查方法病灶與背景觀察對比度無明顯差異，不影響醫(yī)生對病灶的診斷。因此，同時注射組較分次注射組是一種更為便捷、快速的檢查方法，當提示患者有泌尿系及其他盆腔病變時可優(yōu)先選擇18F-FDG和呋噻米同時注射進行掃描的方法，在不能有效檢出病灶的情況下再進行延遲顯像，對病灶的診斷效能無明顯差異。

本研究缺點在于樣本數(shù)量較少，除了對膀胱及周圍組織病變（包括子宮及附件、直腸、輸尿管）SUVmax作出統(tǒng)計學分析外，不能對腎臟及輸尿管病變作出統(tǒng)計學分析，尤其因為腎癌不同分級對18F-FDG的攝取程度相差較大，腎癌分級越高，陽性率越高［12]，需進行不同病理類型進行分類后再統(tǒng)計學分析。在以后的研究工作中可積攢不同的病理類型的病例，對兩種方法有效促排率進行更為精確的分析。

PET/CT顯像是一種安全、有效的診斷方法，對泌尿系及盆腔病變的檢出具有重大意義。在懷疑有泌尿系統(tǒng)疾病及盆腔病變時可優(yōu)先同時注射的方法，減少患者輻射劑量及檢查總時長。