鄒長(zhǎng)虹,趙雪梅,張宇輝

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心力衰竭監(jiān)護(hù)病房,北京100037)

2014年8月在歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology,ESC)會(huì)議期間公布了《2014年ESC肥厚型心肌病診斷和管理指南》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南)[1].該指南主要介紹了肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)的定義、流行病學(xué)、病因、診斷及臨床評(píng)估、遺傳檢測(cè)和家系篩查、治療、隨訪(fǎng)、妊娠和分娩等,其中關(guān)于HCM患者心源性猝死(sudden cardiac death,SCD)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防是該指南的最大亮點(diǎn).下面就上述內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀.

1 HCM的定義

該指南將HCM定義為并非完全由于心臟負(fù)荷異常引起的左心室壁增厚.與既往有關(guān)HCM的臨床共識(shí)文件[2]和指南[3]相比,該定義更加簡(jiǎn)明,但涵蓋范圍相對(duì)更廣(廣義的HCM).

2 HCM的流行病學(xué)

歐美國(guó)家普通人群HCM患病率約為0.20%[4],據(jù)此估算,美國(guó)有至少60萬(wàn)HCM患者,歐洲HCM患者超過(guò)100萬(wàn).我國(guó)多中心調(diào)查結(jié)果顯示,總體人群HCM粗患病率為0.16%,年齡、性別校正的患病率為0.08%,以此估計(jì)我國(guó)HCM患者超過(guò)100萬(wàn)[5].

3 HCM的病因

該指南指出,高達(dá)60%的青少年和成人HCM是由于心肌肌小節(jié)蛋白基因突變導(dǎo)致的常染色體顯性遺傳病.成人HCM病例中5%～10%是由其他遺傳性疾病或非遺傳性疾病引起的,包括代謝性疾病、線(xiàn)粒體心肌病、神經(jīng)肌肉疾病及浸潤(rùn)性疾病等.由此可見(jiàn),HCM包含的病因多種多樣.

4 HCM的診斷及臨床評(píng)估

在該指南中,成人HCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)為任何心臟影像學(xué)檢查(包括超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振成像和計(jì)算機(jī)斷層成像)顯示一個(gè)或多個(gè)左心室心肌節(jié)段室壁厚度≥15 mm.HCM患者一級(jí)親屬的診斷標(biāo)準(zhǔn)是存在不能用其他原因解釋的一個(gè)或多個(gè)左心室心肌節(jié)段室壁厚度≥13 mm.兒童HCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)是左心室壁厚度增加超過(guò)同年齡、同性別和同體表面積兒童左心室壁厚度平均值2倍以上標(biāo)準(zhǔn)差.需要指出的是,臨床診斷HCM時(shí)應(yīng)將其他可引起心室壁增厚的生理因素、心血管疾病或全身性疾病除外.

關(guān)于HCM患者臨床評(píng)估檢查項(xiàng)目,該指南指出:12導(dǎo)聯(lián)心電圖和48 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查是基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目,建議所有HCM患者首次評(píng)估時(shí)進(jìn)行上述檢查;二維或多普勒超聲心動(dòng)圖檢查是診斷HCM的首選檢查方法,可以測(cè)量心室壁厚度、了解心室結(jié)構(gòu)和功能(包括收縮和舒張功能)、評(píng)估左心室流出道梗阻等;心臟磁共振成像檢查是重要補(bǔ)充,可以評(píng)價(jià)心肌纖維化,有助于預(yù)后判斷.此外,還包括心肌核素顯像、計(jì)算機(jī)斷層成像、心內(nèi)膜心肌活檢等檢查,可在特定情況下使用.

5 HCM的遺傳檢測(cè)和家系篩查

家族性HCM通常為常染色體顯性遺傳,子代有50%概率遺傳到該致病突變基因,但具有不同的基因表現(xiàn)度和年齡相關(guān)的外顯率.先證者致病基因突變的確認(rèn)有助于家族成員中HCM患者的早期診斷、臨床監(jiān)測(cè)和優(yōu)生優(yōu)育.二代測(cè)序技術(shù)的出現(xiàn)可以實(shí)現(xiàn)全外顯子組測(cè)序甚至全基因組測(cè)序,顯著提高了先證者致病突變的檢出率并降低了篩查成本.

該指南指出,先證者致病基因突變已經(jīng)明確的家系,建議所有親屬先進(jìn)行遺傳檢測(cè).若攜帶與先證者相同的明確致病突變,則進(jìn)行包括心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查及長(zhǎng)期隨訪(fǎng)在內(nèi)的臨床評(píng)估;若未攜帶與先證者相同的明確致病突變,則無(wú)需后續(xù)隨訪(fǎng).這種“遺傳+臨床篩查”的模式不僅能更早診斷患病親屬,還可以讓非患病且不攜帶致病突變的親屬免于長(zhǎng)期隨訪(fǎng).

對(duì)于先證者未行遺傳檢測(cè)或未明確致病基因突變的家系,該指南建議成年一級(jí)親屬首先進(jìn)行包括心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查的臨床評(píng)估,而不是進(jìn)行遺傳檢測(cè).

6 HCM的治療

該指南主要根據(jù)HCM患者是否存在左心室流出道梗阻(定義為左心室流出道瞬時(shí)峰值壓差≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa))而給予不同的治療措施.

對(duì)于存在左心室流出道梗阻的患者,藥物治療方面首選β受體阻滯劑(Ⅰ類(lèi)推薦,B級(jí)證據(jù)),或非二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻斷劑(對(duì)于β受體阻滯劑治療有禁忌、不耐受或無(wú)效患者首選,Ⅰ類(lèi)推薦,B級(jí)證據(jù)),或聯(lián)合丙吡胺(Ⅰ類(lèi)推薦,B級(jí)證據(jù)).侵入式治療措施包括外科室間隔切除術(shù)、室間隔酒精消融術(shù)及雙腔起搏器治療,其中外科室間隔切除術(shù)是符合手術(shù)指征且能耐受心臟外科手術(shù)的成人HCM患者首選治療方式(Ⅰ類(lèi)推薦);室間隔酒精消融術(shù)可作為不能手術(shù)或不愿手術(shù)的成人HCM患者的一種替代治療方式(Ⅱa類(lèi)推薦),對(duì)于兒童和青少年(如年齡小于21歲)HCM患者,不推薦室間隔酒精消融術(shù);雙腔起搏器治療主要用于因各種原因不能行外科室間隔切除術(shù)和室間隔酒精消融術(shù)的HCM患者(Ⅱb類(lèi)推薦),尤其是在合并其他起搏器適應(yīng)癥的情況下.

對(duì)于不存在左心室流出道梗阻的患者,依據(jù)患者是否存在心力衰竭、心絞痛和心房顫動(dòng),參考相應(yīng)指南的要求給予患者標(biāo)準(zhǔn)治療.

7 HCM患者SCD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防

已有研究表明,SCD是HCM患者的首位死因,也是HCM最嚴(yán)重的并發(fā)癥[6].SCD最常見(jiàn)的病理生理機(jī)制是致命性室性心律失常,包括自發(fā)性心室顫動(dòng)和持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速.

在既往臨床共識(shí)和指南中[2-3],一些臨床指標(biāo)包括SCD家族史、不明原因的暈厥、左心室壁最大厚度≥30 mm、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速和運(yùn)動(dòng)血壓反應(yīng)異常等已被用于HCM患者的SCD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和指導(dǎo)植入式心臟除顫器(implantable cardiac def i brillator,ICD)的治療.但這種方式評(píng)估的是相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),而不是絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn);不能解釋個(gè)體危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目的差異;有些危險(xiǎn)因素如左心室壁厚度,在風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增加時(shí)被作為二元變量.因此,目前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不能有效區(qū)分高危和低危患者.

根據(jù)一項(xiàng)來(lái)自歐洲人群的多中心、回顧性、縱向隊(duì)列研究結(jié)果[7],該指南推薦了一種新的SCD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型——HCM Risk-SCD.該模型將年齡、SCD家族史、不明原因的暈厥、左心室流出道壓差、左心室最大室壁厚度、左心房?jī)?nèi)徑和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速7個(gè)變量作為評(píng)估SCD風(fēng)險(xiǎn)的臨床指標(biāo)(未納入運(yùn)動(dòng)血壓反應(yīng)異常),計(jì)算HCM患者5年SCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(概率),將患者分為低危(5年風(fēng)險(xiǎn)＜4%)、中危(4%≤5年風(fēng)險(xiǎn)＜6%)和高危(5年風(fēng)險(xiǎn)≥6%)三類(lèi).

該指南指出,SCD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可用于指導(dǎo)年齡≥16歲的成年HCM患者是否需植入ICD進(jìn)行一級(jí)預(yù)防:高危患者應(yīng)植入ICD(Ⅱa類(lèi)推薦,B級(jí)證據(jù));中?；颊呖梢钥紤]植入ICD(Ⅱb類(lèi)推薦,B級(jí)證據(jù));低?；颊咄ǔ２唤ㄗh植入ICD(Ⅲ類(lèi)推薦,B級(jí)證據(jù)),除非伴有多人青年猝死家族史或運(yùn)動(dòng)血壓反應(yīng)異常,可以考慮植入ICD(Ⅱb類(lèi)推薦,B級(jí)證據(jù)).

對(duì)于既往發(fā)生過(guò)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)導(dǎo)致心臟驟停并復(fù)蘇的患者,或者有自發(fā)性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致暈厥或血流動(dòng)力學(xué)紊亂病史的患者,如果預(yù)期壽命大于1年,建議采用植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implanted cadiac def i brillator,ICD)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防(Ⅰ類(lèi)推薦,B級(jí)證據(jù)),不必依據(jù)HCM Risk-SCD模型計(jì)算5年SCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn).

此外該指南指出,SCD家族史、不明原因的暈厥、嚴(yán)重左心室肥厚(左心室最大室壁厚度≥30 mm或z≥6,其中z指左心室壁厚度超過(guò)同年齡、同性別或同體表面積的兒童左心室壁厚度平均值的標(biāo)準(zhǔn)差數(shù))、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速這4個(gè)變量是兒童HCM患者發(fā)生SCD的主要危險(xiǎn)因素.對(duì)于具有兩個(gè)或以上危險(xiǎn)因素的兒童HCM患者,應(yīng)該考慮植入ICD進(jìn)行一級(jí)預(yù)防(Ⅱa類(lèi)推薦,C級(jí)證據(jù));僅有一個(gè)危險(xiǎn)因素的兒童HCM患者,在仔細(xì)權(quán)衡ICD植入對(duì)于患者及其家庭的利弊后也可以考慮植入ICD(Ⅱb類(lèi)推薦,C級(jí)證據(jù));對(duì)于發(fā)生致命性室性心律失常或心臟驟停的兒童HCM患者,建議植入ICD進(jìn)行二級(jí)預(yù)防(Ⅰ類(lèi)推薦,B級(jí)).

8 HCM與妊娠和分娩

關(guān)于HCM女性合理避孕、孕前咨詢(xún)、孕前評(píng)估、產(chǎn)前診斷、孕期管理以及安全分娩等方面,該指南給予了相應(yīng)推薦.

9 HCM的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)

該指南指出,HCM患者通常需要終生隨訪(fǎng),監(jiān)測(cè)癥狀、不良事件風(fēng)險(xiǎn)、左心室流出道梗阻、左心室功能和心臟節(jié)律的變化.疾病的嚴(yán)重程度、患者的年齡和癥狀決定了監(jiān)測(cè)頻率.隨訪(fǎng)檢查項(xiàng)目包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖、48 h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振成像以及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等.

10 HCM的自然病程和預(yù)后

HCM是一種高度異質(zhì)性的心臟疾病,從嬰兒到老人的所有年齡段均可能發(fā)病,自然病程不盡相同,預(yù)后差別很大.多數(shù)個(gè)體可能日常生活無(wú)明顯障礙,不需要手術(shù)或介入治療,壽命與正常人無(wú)區(qū)別;而另一部分患者卻出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)甚至嚴(yán)重并發(fā)癥,導(dǎo)致病情惡化或死亡.

已有文獻(xiàn)報(bào)道成人HCM患者年死亡率約為1%～2%,主要死因包括SCD、進(jìn)展性心力衰竭及HCM相關(guān)的心房顫動(dòng)導(dǎo)致的腦卒中,其中年輕人死因主要是SCD,而老年人死因主要是HCM相關(guān)的腦卒中和心力衰竭[7].但目前已有多種治療方式可改變HCM患者的自然病程.

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