劉路雨 田 菲 張熳媛

作者單位：300193 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

1 病例資料

患者，女性，56歲，于2015 年 4 月體檢時(shí)胸部X線片示左肺腫物?；颊弋?dāng)時(shí)無明顯不適，其后腫物逐漸增大。5月底于天津腫瘤醫(yī)院胸部CT示左肺中葉靠近左主支氣管處占位，大小約1.2 cm×1.9 cm。支氣管鏡活檢病理為腺癌。2015年6月3日于該院行左肺全切術(shù)，術(shù)后病理為中分化腺癌。術(shù)后采用 NP(長春瑞濱+卡鉑)方案化療4個(gè)周期，經(jīng)查 CT 療效評為病變穩(wěn)定(SD)。2016年7月患者自覺左眼視物不清，于天津市眼科醫(yī)院治療白內(nèi)障時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)左眼球后微小占位，MRI 示左側(cè)球壁腫物，大小為0.9 cm×0.6 cm。后就診于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院行 PET-CT 檢查示：左側(cè)眼球內(nèi)后壁轉(zhuǎn)移。2016年6月至12月口服吉非替尼(商品名：易瑞沙)，數(shù)日后咳嗽咳痰等癥狀明顯改善，復(fù)查 CT 療效為部分緩解(PR)。2016年10月起患者出現(xiàn)間斷咳嗽，咳白色泡沫樣痰，予以對癥治療后好轉(zhuǎn)。近1月患者咳嗽、咳痰癥狀加重，左眼視物不清、稍變形、重影加重，于2017年2月15日收入我科。入院查體：雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對光反射存在。左眼視力 0.3。胸廓對稱，左肺叩診實(shí)音，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率 97次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。入院后顱腦 MRI示：(1)左側(cè)眼球球后筋膜囊及眼球后壁腫物，考慮轉(zhuǎn)移瘤，大小為1.3 cm×0.7 cm×0.8 cm。(2)兩側(cè)額、顳葉異常信號，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。繼續(xù)口服吉非替尼，后定期配合中藥湯劑、中藥注射液清熱解毒、扶正抗癌，癥狀減輕。

2 討論

各種惡性腫瘤均可發(fā)生眼部轉(zhuǎn)移，例如腎癌、前列腺癌、食管癌、卵巢癌，甚至軟組織肉瘤轉(zhuǎn)移至眼部者也有報(bào)道。轉(zhuǎn)移的部位包括眼瞼、眼球、眶內(nèi)球后組織等。血行轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期表現(xiàn)，常見轉(zhuǎn)移部位以肺、肝、腦、骨、腎上腺為主，眼球轉(zhuǎn)移性腫瘤比較少見。施志明等[1]報(bào)道肺癌眼球轉(zhuǎn)移少見的原因與供應(yīng)眼球血液的血管解剖位置有關(guān)。因眼動脈與頸內(nèi)動脈成直角分支，所以血流中的腫瘤栓子由于血流速度關(guān)系容易停留于顱內(nèi)，而不易進(jìn)入眼動脈，直接進(jìn)入腦部。一般眼球轉(zhuǎn)移性腫瘤以左側(cè)多見。左側(cè)頸總動脈從主動脈弓上發(fā)出，腫瘤栓子直接上行，其中多數(shù)發(fā)生于脈絡(luò)膜的后極部，黃斑顳側(cè)視乳頭附近，這與脈絡(luò)膜血管的分布及組織學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。脈絡(luò)膜為 20 多條睫狀后短動脈所供應(yīng)，經(jīng)血流入眼的癌栓到達(dá)脈絡(luò)膜遠(yuǎn)較經(jīng)2根睫狀長動脈到虹膜睫狀體為易，且脈絡(luò)膜內(nèi)血管面積大，血流入口和出口又比較狹小，血流流入脈絡(luò)膜后，流速減緩，細(xì)菌和毒素易在此沉積，癌栓的血行轉(zhuǎn)移也易在此沉積，形成轉(zhuǎn)移；而右側(cè)需要繞過無名動脈，由此腫瘤向右側(cè)眼球轉(zhuǎn)移比較困難。眼球轉(zhuǎn)移性腫瘤也有雙眼同時(shí)發(fā)病，但少見。

據(jù)薛麗麗等[2]統(tǒng)計(jì)我國在1957～1999年內(nèi)有 16 例，均屬個(gè)案報(bào)道。近年來隨著肺癌發(fā)病率的升高及檢查手段的多樣性和全面性，眼球轉(zhuǎn)移性腫瘤檢出率越來越高。眼球轉(zhuǎn)移性腫瘤高發(fā)于肺癌及乳腺癌，少數(shù)可來自胃腸道，泌尿系和皮膚黑色素瘤。眼球轉(zhuǎn)移多見于肺癌中的腺癌[3]。女性發(fā)病率高于男性。眼球轉(zhuǎn)移性腫瘤的特點(diǎn)是單側(cè)出現(xiàn)的孤立病灶，早期可無明顯癥狀，也可出現(xiàn)視力下降等臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)眼球轉(zhuǎn)移的患者往往同時(shí)伴有其他部位轉(zhuǎn)移，預(yù)后不佳。有時(shí)眼球轉(zhuǎn)移可作為肺癌的首發(fā)癥狀先于肺部表現(xiàn)出現(xiàn)，其中位生存期為1個(gè)月，先發(fā)現(xiàn)肺癌后出現(xiàn)眼球轉(zhuǎn)移的患者中位生存期為13個(gè)月[4]。

該病診斷需結(jié)合原發(fā)癌病史及手術(shù)史，影像學(xué)表現(xiàn)對診斷有一定幫助。眼球轉(zhuǎn)移性腫瘤一般CT表現(xiàn)為眼球內(nèi)壁呈較廣泛扁平狀增厚或類橢圓形，可能伴有砂粒狀鈣化，少數(shù)可呈結(jié)節(jié)隆起，好發(fā)于顳側(cè)，增強(qiáng)后病灶有強(qiáng)化，常伴有視網(wǎng)膜下積液和視網(wǎng)膜剝離[5]。MRI表現(xiàn)多為扁平型腫塊，與腦灰質(zhì)信號相比呈略長T1、長T2信號，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化。

本例患者選擇口服靶向藥物吉非替尼同時(shí)配合口服中藥湯劑治療，腫塊大小及癥狀均控制較好，視力尚未再出現(xiàn)明顯惡化趨勢。此種治療方法不僅有效控制了腫物大小及癥狀，并且避免了患者摘除眼球造成的身心傷害，改善了患者生存質(zhì)量，生存期也得以延長。