王 龍 安慧蒙 楊 強(qiáng) 程志斌

作者單位：730000 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院

卵黃囊瘤( yolk sac tumor,YST) 又稱為內(nèi)胚竇瘤，是一種起源于胚胎內(nèi)胚層細(xì)胞的高度惡性腫瘤，通常好發(fā)于20歲以下的青少年及兒童，多見于性腺器官，包括卵巢、子宮、陰道、睪丸等。另有研究認(rèn)為在性腺以外發(fā)生率約占20%。本文就1例顱內(nèi)罕見的原發(fā)性卵黃囊瘤臨床癥狀、體征、鑒別診斷、治療、預(yù)后進(jìn)行報(bào)告。

1 病例報(bào)告

患者，男性，21歲，因“間斷性頭暈、頭疼2月余，伴惡心、嘔吐15天”入院。查體：體溫38 ℃，神志清，精神差，痛苦面容，頭顱大小正常，瞳孔等大等圓，直徑3 cm，對(duì)光反射正常，外耳道及鼻道無血性及膿性分泌物。四肢功能正常。輔助檢查：垂體分泌激素全套:COR 26.90 ug/dl,GH 0.68 ng/ml ACT 47.30 pg/ml TSH 1.06 Uiu/ml,PRL 8.78 ng/ml,FSH 0.036 mIU/ml,LH 0.005 mIU/ml。腫瘤標(biāo)志物：AFP>1210.00 ng/ml,CEA 1.18 ng/ml,CA125 26.4 IU/ml,CA199 9.6 IU/ml。增強(qiáng)MRI示:①鞍區(qū)占位性病變，與周圍組織界限不明顯，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，部分病灶強(qiáng)化不明顯，考慮顱咽管瘤；②頭顱比正常稍大。在全麻下行顱內(nèi)病損切除術(shù)+顱內(nèi)引流術(shù)。術(shù)中見顱內(nèi)鞍區(qū)一質(zhì)軟、灰白、實(shí)性、如豆腐渣樣腫物，供血豐富，無被膜包裹，大小約2.5 cm×2.6 cm×3.1 cm。經(jīng)家屬知情同意后，通過側(cè)腦室行顱內(nèi)病灶切除，術(shù)中反復(fù)沖洗無出血后放置引流管及關(guān)顱。術(shù)后病理結(jié)果示：(顱內(nèi))原發(fā)性卵黃囊瘤，瘤體細(xì)胞中胞質(zhì)少，細(xì)胞核呈橢圓形或卵圓形，形成微囊狀結(jié)構(gòu)及迷路樣的疏松篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，部分可見類似于腎小球樣Schiller-Duval小體。免疫組化分析示：AFP(+),PCNA(+),CD30(+),CD117(+),CKpan(+),Ki-67為48%，其余CD56、CD99、CD34、GFAP、P53、HBME-1全部為陰性。術(shù)后給予PEB化療方案(即順鉑+依托泊苷+博來霉素)，第2療程時(shí)患者出現(xiàn)重度骨髓抑制并拒絕繼續(xù)化療。術(shù)后隨訪第5月復(fù)查CT示頭顱術(shù)后改變未見明顯異常，第10月因再次疼痛不適來我院復(fù)查MRI結(jié)果示：鞍區(qū)占位性病變，考慮腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

卵黃囊瘤是一種高度惡性的生殖細(xì)胞腫瘤，約占生殖細(xì)胞腫瘤的1/3[1]，好發(fā)生于卵巢、睪丸、子宮等性腺器官，但國(guó)內(nèi)外有縱隔、腦室、骶尾部、心臟等部位個(gè)案報(bào)道，而發(fā)生于顱內(nèi)鞍上原發(fā)性卵黃囊瘤比較少見。臨床上常以顱內(nèi)高壓引起頭疼不適為主要臨床表現(xiàn)。由于YST在臨床上癥狀不突出、常常被患者所忽視；分化程度較低，形態(tài)多樣的生殖細(xì)胞惡性腫瘤，往往就診時(shí)已處于晚期。臨床上對(duì)于這種發(fā)病率低，易被忽視而又沒有大量數(shù)據(jù)可供臨床試驗(yàn)的疾病，早期診斷，早期治療是取得良好治療效果的關(guān)鍵?；仡櫛静±l(fā)現(xiàn)如下特點(diǎn)：⑴臨床癥狀不明顯，易造成患者及首診醫(yī)師忽視，病情延誤等；⑵輔助檢查方面：AFP﹥1000.0 ng/ml，是卵黃囊瘤較特異的血液學(xué)指標(biāo)。據(jù)Rimbaut等[2]研究認(rèn)為，血清中AFP高表達(dá)狀態(tài)是由于YST具有內(nèi)胚竇樣結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的。Nogales等[3]研究認(rèn)為AFP是YST的特異性標(biāo)志物之一，且對(duì)于YST術(shù)前診斷及對(duì)預(yù)后判斷十分必要。當(dāng)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變的AFP呈高表達(dá)，且MRI示以囊實(shí)變?yōu)橹鞑⑴c周圍組織分界不清，首診醫(yī)生要考慮本病可能，以免誤診。⑶腫瘤與周圍分界不清，手術(shù)時(shí)很難完整根治性切除，增加其術(shù)后復(fù)發(fā)可能。⑷典型的組織學(xué)特征：①迷路樣疏松篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是本病的特征形態(tài)之一；②類似于未成熟的腎小球樣的結(jié)構(gòu)的Schiller-Duval小體更是診斷YST的特征性病理結(jié)構(gòu)；③由扁平或橢圓形的上皮構(gòu)成大小不等的微囊結(jié)構(gòu)。因此在確診顱內(nèi)卵黃囊瘤時(shí)，臨床醫(yī)生要根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)表現(xiàn)，及其病理學(xué)特征，減少誤診率，進(jìn)行早期診斷，及時(shí)治療。⑸相關(guān)疾病的鑒別：①顱咽管瘤：好發(fā)于兒童的鞍區(qū)腫瘤，但其多數(shù)腫塊以囊性多見，實(shí)性則少見。影像學(xué)上與周圍組織分界清楚，部分周邊有明顯鈣化。②胚胎性惡性腫瘤：腫瘤細(xì)胞多以原始多形態(tài)單核細(xì)胞為主，部分可伴有滋養(yǎng)合體巨細(xì)胞及嗜酸性單核巨細(xì)胞，而疏松篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及Schiller-Duval小體卻不是其特異性組織學(xué)特征。③血管性乳頭狀瘤：好發(fā)于側(cè)腦室，纖維樣血管多數(shù)以乳頭狀排列，表面以單層柱狀上皮多見且無內(nèi)胚竇樣結(jié)構(gòu)，血清中AFP值正?；蛏愿?。⑹在治療方面，由于其惡性程度高、侵襲性強(qiáng)、存活率低又對(duì)放療不敏感，一旦確診，原則上首選手術(shù)切除加術(shù)后化療。但由于目前臨床上缺乏大量病例資料可供臨床藥物試驗(yàn)研究，沒有統(tǒng)一有效的化療方案。國(guó)外僅有生長(zhǎng)在性腺器官個(gè)案報(bào)道取得一定療效。如Rossi 等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)1例原發(fā)性未見轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜卵黃囊瘤患者，行保留雙側(cè)附件的子宮切除術(shù)及術(shù)后給予BEP的化療方案，6年

未見復(fù)發(fā)。Oguri等[5]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于1例根治性子宮切除術(shù)術(shù)后的子宮肉瘤伴子宮內(nèi)膜卵黃囊瘤的患者，術(shù)后給予紫杉醇+卡鉑化療方案后，1年未見復(fù)發(fā)。但是對(duì)于發(fā)生性腺以外YST，取得療效甚微，特別是顱內(nèi)，因血腦屏障造成化療藥物無法在顱內(nèi)達(dá)到一定有效的濃度，從而化療療效差。結(jié)合本例患者發(fā)現(xiàn)，因腫瘤本身惡性程度高、生長(zhǎng)在鞍區(qū)無法行廣泛根治切除；對(duì)顱內(nèi)YST，沒有研究報(bào)道有效的化療藥物，從而造成本次化療方案的療效不確定；患者本身自身過敏性體質(zhì)無法保持長(zhǎng)期有效藥物濃度等各方面原因，造成患者術(shù)后預(yù)后差，并短期復(fù)發(fā)。

綜上所述，對(duì)于顱內(nèi)YST患者，早發(fā)現(xiàn)、早診斷可以改善患者的生存預(yù)后，探索有效的化療藥物是治療顱內(nèi)卵黃囊瘤的關(guān)鍵。