孫立民

隨著計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的應(yīng)用，醫(yī)院藥師的工作重點(diǎn)從以前的劃價(jià)、調(diào)配、發(fā)藥中解放出來(lái)，藥師有更多的精力來(lái)關(guān)注處方的用藥規(guī)范性。處方點(diǎn)評(píng)是規(guī)范醫(yī)師用藥行為，保證合理用藥，提高用藥水平的重要手段[1～3]。藥師在處方點(diǎn)評(píng)過程中，進(jìn)一步參與到臨床的診療實(shí)踐中，在與醫(yī)師的溝通中既提高了自己指導(dǎo)合理用藥的能力，又提高了自己的溝通能力，能力的提升更有利于促進(jìn)院內(nèi)合理用藥水平的提升。2007年衛(wèi)生部修訂實(shí)施了新的《處方管理辦法》[4]，指出“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超長(zhǎng)預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)和指導(dǎo)”。2010年衛(wèi)生部在《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[5]中對(duì)處方點(diǎn)評(píng)的程序、方法及不合理處方標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行了規(guī)定。2011年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[6]繼續(xù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)施處方和醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)及干預(yù)。我院三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)是長(zhǎng)期工作中形成的最適合于我院實(shí)際情況的工作模式。通過這種模式，極大地提高了工作效率和質(zhì)量，提高了藥師的審方能力和溝通能力，促進(jìn)了院內(nèi)合理用藥，避免了許多用藥安全隱患，為患者的健康保駕護(hù)航。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

匯總2018年連續(xù)100日全部門診處方的三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)登記表，分別是干預(yù)問題登記表、隔日處方點(diǎn)評(píng)問題登記表、月底抽查處方點(diǎn)評(píng)登記表。

1.2 方法

1.2.1 處方點(diǎn)評(píng)方法 處方點(diǎn)評(píng)依據(jù)是藥品說(shuō)明書、《藥品管理法》（2001年）、《處方管理辦法》（2007年）及在藥劑科備案的相關(guān)醫(yī)學(xué)診療指南及專家共識(shí)。由于藥品說(shuō)明書的更新往往不及時(shí)，為更好處理超說(shuō)明書用藥的問題[9]，為了讓超說(shuō)明書用藥既能保證患者用藥安全，又能規(guī)避醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，我院規(guī)定所有超說(shuō)明書用藥需在藥劑科備案，藥劑科與臨床科室達(dá)成共識(shí)方可使用，所有三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)過程嚴(yán)格按照上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2.2 點(diǎn)評(píng)匯總方法 三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)分別由藥師、主管藥師、主任藥師分別完成，其中一級(jí)處方點(diǎn)評(píng)：窗口藥師收方后發(fā)藥前干預(yù)完成，發(fā)現(xiàn)存在問題處方登記相關(guān)信息后與醫(yī)師溝通并退回醫(yī)師處修改，處方正確后藥師發(fā)藥；二級(jí)處方點(diǎn)評(píng)由主管藥師每日在電腦點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)中對(duì)前一日所有門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問題登記相關(guān)內(nèi)容；三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)由主任藥師月底對(duì)已經(jīng)裝訂好的處方進(jìn)行約500張的抽查，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行登記。在各級(jí)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題處方分別對(duì)處方編號(hào)、科別、醫(yī)師姓名、點(diǎn)評(píng)藥師姓名、處方問題詳細(xì)類別及內(nèi)容進(jìn)行登記。為了處方點(diǎn)評(píng)工作的持續(xù)進(jìn)行且有效調(diào)動(dòng)藥師點(diǎn)評(píng)處方的積極性，所有點(diǎn)評(píng)出的問題僅用于院內(nèi)交流和藥師點(diǎn)評(píng)的獎(jiǎng)勵(lì)統(tǒng)計(jì)，不用于院內(nèi)指控。匯總?cè)?jí)處方點(diǎn)評(píng)的信息，為避免重復(fù)，通過對(duì)處方號(hào)的比對(duì)，剔除對(duì)同一處方的相同點(diǎn)評(píng)。

2 結(jié)果與分析

采取回顧性研究方式，對(duì)2018年連續(xù)100日全部門急診處方的三級(jí)處方干預(yù)信息進(jìn)行匯總，共計(jì)點(diǎn)評(píng)處方41732張，其中存在問題處方531張，處方不合格率1.27%，處方合格率98.73%。對(duì)三級(jí)點(diǎn)評(píng)出問題處方數(shù)進(jìn)行匯總，見表1?？梢钥吹皆谌?jí)處方點(diǎn)評(píng)中，每一級(jí)都能發(fā)現(xiàn)問題處方，不同點(diǎn)評(píng)人員對(duì)相同樣本處方的點(diǎn)評(píng)結(jié)果差異較大,與點(diǎn)評(píng)人員對(duì)點(diǎn)評(píng)依據(jù)的理解、掌握、執(zhí)行等不同有關(guān)[10]。

表1 三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)問題數(shù)量統(tǒng)計(jì)表

2.1 一級(jí)處方點(diǎn)評(píng)特點(diǎn)及問題

一級(jí)處方干預(yù)由藥師在收處方后發(fā)藥前對(duì)處方進(jìn)行審核，問題匯總見表2。由于我院為?？漆t(yī)院，病種較單一，尚未采用快速、準(zhǔn)確但是昂貴的處方前置審核系統(tǒng)[11-14]，在短的時(shí)間里最容易發(fā)現(xiàn)的問題就是處方醫(yī)師未簽字，由于我院多為孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、兒童患者，人群較特殊，所以藥師在發(fā)藥過程中的用藥交代較為細(xì)致，對(duì)用法用量問題熟悉且敏感，這一級(jí)處方點(diǎn)評(píng)中藥品用法用量問題發(fā)現(xiàn)最多。但是由于時(shí)間緊張，藥師沒有時(shí)間對(duì)存在疑點(diǎn)的問題查閱相關(guān)資料進(jìn)行驗(yàn)證，往往藥師之間互相咨詢以確定問題或者交代病人去與處方醫(yī)師核實(shí)相關(guān)問題，藥師可能對(duì)用藥適宜性做不出精準(zhǔn)的判斷，造成問題隱患的產(chǎn)生。

表2 一級(jí)處方點(diǎn)評(píng)（發(fā)藥前干預(yù)）問題匯總表

2.2 二級(jí)處方點(diǎn)評(píng)特點(diǎn)及問題

二級(jí)處方點(diǎn)評(píng)由主管藥師每日對(duì)前一日所有門急診處方在點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)中進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并登記，問題匯總見表3。二級(jí)點(diǎn)評(píng)過程中有充足的時(shí)間對(duì)處方診斷和用藥進(jìn)行考量，亦可在點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)按處方的日期、時(shí)間、醫(yī)師姓名、處方金額、藥品名稱、用法用量、療程等進(jìn)行排序點(diǎn)評(píng)，如新入職或新來(lái)門診的醫(yī)師往往出現(xiàn)適應(yīng)癥不適宜處方，此時(shí)對(duì)醫(yī)師姓名排序?qū)Υ酸t(yī)師所有處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)往往能發(fā)現(xiàn)問題；按藥品療程排序，可挑出無(wú)特殊情況未按照“無(wú)特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的”開具藥品的問題處方；按藥品名稱排序后查看用法用量多能查出與眾不同的用法問題，例如復(fù)方氨酚甲麻口服液一日四次給藥，排序后每日2次、3次給藥處方很快就被挑出；按名稱排序后查看診斷可以很快找與眾不同的診斷，如頭孢克肟顆處方診斷上呼吸道感染、細(xì)菌感染等當(dāng)發(fā)現(xiàn)診斷腹瀉、皰疹性咽峽炎、感冒等診斷時(shí)明顯是適應(yīng)癥不適宜或遴選藥品不適宜處方。但二級(jí)點(diǎn)評(píng)是事后點(diǎn)評(píng)，對(duì)提增強(qiáng)藥師能力，提高院內(nèi)用藥水平有效，但對(duì)于已經(jīng)發(fā)出的處方，發(fā)現(xiàn)問題為時(shí)已晚。

表3 二級(jí)處方點(diǎn)評(píng)（發(fā)藥前干預(yù)）問題匯總表

2.3 三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)特點(diǎn)及問題

三級(jí)處方點(diǎn)品由主管藥師月底抽查已經(jīng)裝訂的約500張?zhí)幏剑瑔栴}匯總見表4。主管藥師的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)素質(zhì)較之藥師和主管藥師有巨大提高，點(diǎn)評(píng)中往往能夠發(fā)現(xiàn)從未被注意的問題。但由于主管藥師沒有充足的時(shí)間進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，只能在處方點(diǎn)評(píng)工作中起到督導(dǎo)檢查的作用。

表4 二級(jí)處方點(diǎn)評(píng)（發(fā)藥前干預(yù)）問題匯總表

3 討論

目前較為先進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)模式是采用計(jì)算機(jī)的事前審方系統(tǒng)[15]，智能審方系統(tǒng)通過設(shè)置可以對(duì)處方的診斷與用藥的相符性、藥品的用法用量和給藥途徑、藥品的相互作用和配伍禁忌等任何進(jìn)行了規(guī)定的問題進(jìn)行審核，速度快定位精準(zhǔn)，減少了藥師的審核負(fù)擔(dān)，可以有效地減少由于處方開具錯(cuò)誤導(dǎo)致的退方退費(fèi)問題，但需要醫(yī)院信息系統(tǒng)的強(qiáng)大支持，對(duì)于三級(jí)以下級(jí)別醫(yī)院往往難以負(fù)擔(dān)。三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)為處方藥物在我院的合理使用起到了重要的作用。三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)分別由藥師、主管藥師、主任藥師完成。

第一級(jí)點(diǎn)評(píng)重在發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)，雖然患者已經(jīng)繳費(fèi)，但藥品未發(fā)出和使用，發(fā)現(xiàn)問題都可以避免，比如處方診斷貧血，處方藥物是碳酸鈣片，顯然處方有錯(cuò)誤，如不修改患者萬(wàn)一誤服了錯(cuò)誤的藥品將產(chǎn)生損害，在患者未離開時(shí)解決的處方問題避免了用藥隱患的產(chǎn)生。

第二級(jí)點(diǎn)評(píng)重在發(fā)現(xiàn)問題集中，通過對(duì)各類關(guān)鍵詞的排序可以發(fā)現(xiàn)集中存在的處方問題，這些問題往往集中于某位醫(yī)師或某種藥品，通過對(duì)問題的匯總及時(shí)反饋臨床，藥師之間也進(jìn)行相互交流對(duì)此問題多加關(guān)注，在一級(jí)處方審核時(shí)就能及時(shí)杜絕此問題，二級(jí)處方點(diǎn)評(píng)能夠在處方問題發(fā)生后及時(shí)查補(bǔ)漏洞避免下次的發(fā)生，藥師在此階段查找問題后獲得的的知識(shí)積累和素質(zhì)提高較大，但事后處方點(diǎn)評(píng)，一是工作量巨大，二是不能達(dá)到事前干預(yù)的目的[15]。如問題較嚴(yán)重可能造成巨大損失。

第三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)能夠?qū)μ幏劫|(zhì)量進(jìn)行升華，藥師、主管藥師和主任藥師的知識(shí)積累和認(rèn)識(shí)的不同往往一級(jí)二級(jí)都認(rèn)為合格的處方主任藥師的嚴(yán)格審查可能就通不過，通過主管藥師的督導(dǎo)檢查更加提高了處方質(zhì)量。

三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)在處方點(diǎn)評(píng)工作中各有利弊，功能互補(bǔ)，不可或缺，對(duì)提高院內(nèi)用藥水平，保證患者用藥安全有著重要作用。