馮嘉瑋，郭錦晨，高 兵，宋婷婷

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230038）

關(guān)鍵字 血證；汪機(jī)；石山醫(yī)案；醫(yī)學(xué)原理；新安醫(yī)學(xué)

汪機(jī)（1463-1540），字省之，號(hào)石山居士，明代安徽祁門著名新安醫(yī)家?！妒结t(yī)案》［1］是其門人陳桷“取機(jī)諸弟子所記機(jī)治療效驗(yàn)”輯成，為其行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)匯編，為后人研討、承繼汪氏的學(xué)術(shù)思想留下了珍貴的資料。《醫(yī)學(xué)原理》［2］是汪氏臨床綜合性著述，其卷四分為氣、血門，分別論述氣血，治法規(guī)范而方藥?kù)`活，特色鮮明。筆者通過對(duì)《石山醫(yī)案》13例血證醫(yī)案以及《醫(yī)學(xué)原理·血門》進(jìn)行研究，感悟頗多，現(xiàn)將其對(duì)血證的論治特點(diǎn)總結(jié)如下。

1 血證之因，多屬虛滯熱寒

血者，乃水谷之精，其生于心，受脾所統(tǒng)，為肝所藏，附于氣而隨氣轉(zhuǎn)。汪氏認(rèn)為血證的病因有四：虛、滯、熱、寒。其中因虛、因滯者較多，又有寒、熱之別。

1.1 血虛

氣為陽(yáng)，血為陰。“精氣奪則虛”（《素問·通評(píng)虛實(shí)論》），血去多者，陰亦虛也。陰為陽(yáng)之守，陰虛則陽(yáng)無所附，陰火乘虛上行，陽(yáng)氣不降，不循常道浮越于上。又氣為血之帥，氣有余即是火，血虛則陽(yáng)盛，陽(yáng)盛而火動(dòng)，火動(dòng)則載血上行，陽(yáng)盛陰虛而迫血越出諸竅，為吐血、嘔血、衄血等。

1.2 血 滯

血滯者，血不歸經(jīng)，溢出脈外，則成瘀血，瘀血阻礙新血生成以及氣血運(yùn)行失常，或壅而化熱，迫血離經(jīng)而行，日久不愈，反復(fù)發(fā)作，損傷正氣，以致出血不止。氣血凝滯，血絡(luò)損傷，血積蓄于皮膚之間，血敗肉腐，壅滯成膿，內(nèi)潰成瘍，而成壅膿之毒。

1.3 血 熱

血熱者，感受熱邪或素體熱盛，邪熱入血，血因陽(yáng)氣內(nèi)陷而熱，日久郁熱化火動(dòng)血，熱迫血分，絡(luò)脈受傷［3］，“陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”（《靈樞·百病始生》）。初起多為實(shí)證，久則耗傷營(yíng)陰。血隨陽(yáng)氣下行而致尿血、便血、崩血、腸風(fēng)下血等。

1.4 血寒

寒者，主收引，主凝滯。血得溫則行，得寒則凝。血證雖以實(shí)熱證為多，虛寒者亦時(shí)有所見。誠(chéng)如孫思邈所言，“亦有氣虛夾寒，陰陽(yáng)不相為守，營(yíng)血虛散，血亦錯(cuò)行，所謂陽(yáng)虛陰必走耳”。脾胃受損，中陽(yáng)不振，失其統(tǒng)攝之權(quán)，血溢脈外，凝于臟腑之間，而生癥瘕。

2 血證之治，法當(dāng)補(bǔ)血調(diào)血

2.1 妙用四物湯法，調(diào)營(yíng)血助血運(yùn)之行

汪氏宗丹溪之法，治療血證宜以四物湯為主加減。四物湯為補(bǔ)血調(diào)血基本方，全方組成為當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地四味藥。熟地、白芍滋陰補(bǔ)血，當(dāng)歸、川芎辛甘行血，共奏補(bǔ)血和血之功。此方能“調(diào)益榮衛(wèi)，滋養(yǎng)氣血”（《太平惠民和劑局方》），又可生血補(bǔ)血，以當(dāng)歸、芍藥、地黃養(yǎng)五臟之陰，川芎調(diào)營(yíng)中之氣，五臟和則血自生（《醫(yī)方考·卷三》）。如“一人形色蒼白”案中［1］，其人年三十余，有咳嗽，咯血，聲啞，夜熱自汗，脈皆近駛等癥。汪氏認(rèn)為此病乃因色欲而致陰血虧虛之證，夜間陽(yáng)氣行于陰分，外不固而內(nèi)有陰虛之熱，故汗出；脈細(xì)濡為血虛之象；陰虛生內(nèi)熱，傷及肺絡(luò)，表現(xiàn)為咳嗽、咯血、聲啞。汪氏以四物湯為基礎(chǔ)，阿膠以助其功，滋陰補(bǔ)血活血，配伍麥門冬、紫菀養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳，少佐黃柏、知母清熱生津。其亦滋陰補(bǔ)血為本，清熱潤(rùn)肺為標(biāo)。

汪氏強(qiáng)調(diào)隨證辨治，加減化裁運(yùn)用四物湯。血虛者，倍用當(dāng)歸、熟地以滋陰養(yǎng)血，同時(shí)佐人參、黃芪等補(bǔ)氣藥，氣旺則血生；血熱者，將性溫之熟地易為生地，加黃連、地骨皮以涼血泄熱；血寒者，或加大熱之品干姜、附子以溫陽(yáng)散寒，使血得溫則行，或倍用川芎活血散結(jié)，以防其凝；血滯者，或加牛膝、香附以活血開郁，或佐水蛭、虻蟲破瘀散結(jié)。

同時(shí)，汪氏還提出辨證分治上出之血與下行之血。血從上出者，如嘔血、衄血，治以滋陰降火為主，藥用童便、韭汁之類。血從下出者，如便血、溺血，治以提氣涼血為先，用生地、黃連之品。

2.2 甘溫益氣健脾，多以參芪歸術(shù)之類

《靈樞·決氣》云：“中焦受氣，取汁變化而赤是謂血?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，又主統(tǒng)血。脾氣健運(yùn)，統(tǒng)攝有力，則血行脈中而不溢出；脾氣虛弱，氣無生源，統(tǒng)攝力弱，則血溢脈外。汪氏認(rèn)為諸病皆傷于脾胃，脾胃受損，脾氣虛弱，脾不統(tǒng)血等皆可致吐血等諸血證，其常以補(bǔ)益脾胃為本，多用益氣健脾之法，固護(hù)脾胃。如“一人年三十余”案中［1］，其人形瘦神瘁，性急作勞，傷于酒色，仲冬吐血而盂盆，其脈澀細(xì)而弱，右脈尤覺弱而似弦。汪氏診為勞倦飲食傷脾，脾主運(yùn)化水谷之精，脾虛不得運(yùn)化則形瘦，脾氣虛不得攝血?jiǎng)t吐血，當(dāng)以治脾為本，補(bǔ)脾益氣攝血，用甘溫之人參、黃芪、白術(shù)、歸身、甘草以養(yǎng)脾。又如“一人年三十”案中［1］，其過于勤勞，嘔血，脈皆緩弱，亦勞倦傷脾之證，汪氏用參、芪、歸、術(shù)益氣補(bǔ)脾之品，佐以陳皮、甘草、麥門冬等。其深解陰易虧難成之理，而用溫陽(yáng)補(bǔ)氣之法，非一味溫補(bǔ)，乃是取“陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，陰陽(yáng)互根互用”之意［4］。對(duì)于脾胃極其虛弱的患者，汪氏因人制宜，變換劑型，重視節(jié)食靜養(yǎng)。如一反復(fù)傷食的患者，汪氏表示“再用湯藥，腸胃習(xí)熟，而反見化于藥矣，服之何益？”遂不再用湯劑，改用參苓白術(shù)散加肉豆蔻，以“棗湯調(diào)下”。后又因其脾胃甚虛，認(rèn)為不可再使用消導(dǎo)藥，“惟宜節(jié)食，靜以守之，勿藥可也”，以靜養(yǎng)為主。

汪氏以善用甘溫之參芪而著于醫(yī)林，在血證的治療中尤其能體現(xiàn)此特點(diǎn)。汪氏認(rèn)為“參芪不惟補(bǔ)陽(yáng)，且亦補(bǔ)陰”“不惟補(bǔ)氣，亦能補(bǔ)血”，遂多用參芪以補(bǔ)氣生血，“脾復(fù)其乾健之運(yùn)”。雖汪氏也常用白術(shù)佐人參、黃芪等藥補(bǔ)益脾氣，但其用量多僅一錢或錢半止，恐白術(shù)性溫燥，易傷陰灼津［5］。在臨床應(yīng)用中，汪氏精于配伍，以參芪為主，其他諸藥隨證加入，如佐以陳皮、枳實(shí)行滯散郁，佐以麥門冬、白芍、當(dāng)歸等養(yǎng)血養(yǎng)陰，佐以黃芩、石膏、知母等清熱瀉火。其中，汪氏常用人參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)之藥物組合，參芪益氣健脾，當(dāng)歸活血生血，白術(shù)味甘辛，佐參芪以益氣，佐當(dāng)歸以行血，尤以脾胃虛寒出血之證為宜。

2.3 詳辨血在何經(jīng)，佐引經(jīng)藥以泄其熱

引經(jīng)藥為能引方中諸藥以達(dá)病所的藥物，具有獨(dú)特的導(dǎo)向作用。汪氏在治療血證中獨(dú)辟蹊徑，參張?jiān)刂?，于方中少佐引?jīng)藥以治血證?！端幰摗穱L云：“古今湯方莫盡，藥引無窮，臨機(jī)取用，各有所宜。”在《醫(yī)學(xué)原理·血門》中，其詳細(xì)論述到臟腑各經(jīng)血證泄火、清血之藥物，即為引熱、引血之藥物。如“心經(jīng)咳血，瀉火加麥門冬，清血加黃連；肺經(jīng)咳血，泄火以石膏，清血用片芩；肝經(jīng)嘔血，泄火用柴胡，清血用條芩；腎經(jīng)咳血，泄火用知母，清血用黃柏；脾經(jīng)涎血，泄火以芍藥，清血以生地……”。泄火藥多為滋潤(rùn)之品，清血藥多為苦寒之屬。如一案“病咳嗽，吐痰或時(shí)帶紅。飲食無味，易感風(fēng)寒，行步喘促，夜夢(mèng)紛紜……脈皆浮濡無力而緩，右手脾部濡弱頗弦”，汪氏診為脾虛之病，肺子失養(yǎng)，心母亦虛，遂用參、術(shù)、茯苓補(bǔ)脾為君，歸身、麥門冬、黃芩清肺養(yǎng)心為臣。麥門冬入心經(jīng)，甘微寒以清心火除煩熱，黃芩苦寒入肺經(jīng)，清肺熱以涼血，補(bǔ)脾為主，子母同治，配伍精當(dāng)。

3 遠(yuǎn)色節(jié)食，養(yǎng)性存心貴生

“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱”（《素問·上古天真論》），《內(nèi)經(jīng)》提出了養(yǎng)生的原則和方法。汪氏據(jù)此在《石山醫(yī)案·吐血》中通過大段論述強(qiáng)調(diào)人要遠(yuǎn)色節(jié)食，養(yǎng)性存心。其認(rèn)為生死雖有定數(shù)，但人不應(yīng)該依賴于先天命數(shù)，而當(dāng)后天修養(yǎng)心身，“人能遠(yuǎn)色節(jié)食，養(yǎng)性存心，使汗不妄泄，精不往施，數(shù)須有修短，而得以終其修短之?dāng)?shù)；命須有夭速，而得以盡其修短之?dāng)?shù)”。如一案嘔血中，“越十余年，叫號(hào)傷氣，加以過飽病膈，壅悶有痰，間或咯紅噎酸”，后復(fù)傷食，嘔血又作，藥石無治，遂勸其以節(jié)食靜養(yǎng)脾胃，強(qiáng)調(diào)節(jié)制飲食，養(yǎng)性存心。

4 小結(jié)

汪氏臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，醫(yī)術(shù)高明，“行醫(yī)數(shù)十年，活人數(shù)萬(wàn)計(jì)”，其學(xué)術(shù)思想主張對(duì)后世醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了很大影響。在血證的認(rèn)識(shí)上汪氏認(rèn)為血證之因有四，即為血虛、血滯、血寒、血熱。其中因虛、因滯者較多，而又有寒、熱之別。其治療仿朱丹溪之法，以四物湯法為基，補(bǔ)血活血，用甘溫之參芪補(bǔ)氣健脾，統(tǒng)攝離經(jīng)之血。并提出使用引經(jīng)藥，清瀉臟腑經(jīng)絡(luò)之血熱，對(duì)后世治療血證提供一定的思路。同時(shí)汪氏還強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)色節(jié)食，養(yǎng)性存心，對(duì)于反復(fù)傷食的病人，勸其以節(jié)食靜養(yǎng)脾胃。筆者希望通過本文研究來拓寬血證的臨床治療思路，提高臨證論治血證的水平。