譚 杲，李 凈

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)新安醫(yī)學(xué)教育部重點實驗室，安徽合肥230038； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，安徽合肥230038）

余國珮，字振行，號春山，清代婺源沱川人。中年棄儒就醫(yī)，悟《參同契》而得岐黃三昧，著有《醫(yī)理》《婺源余先生醫(yī)案》《痘疹辨證》等醫(yī)書。余氏醫(yī)學(xué)思想核心內(nèi)容是將燥濕理論貫穿于理、法、方、藥之中，發(fā)明了獨具特色的“燥濕為綱”學(xué)說。本文從其著述入手，總結(jié)其對濕病病因病機(jī)、辨證論治、方藥運(yùn)用方面的認(rèn)識和創(chuàng)見，以期豐富臨床診療思路。

1 濕之為病最多，傷人隱緩

余國珮認(rèn)為濕之為病，自下而上，布于表里，為病最多，如《濕氣論》中曰“在經(jīng)多見足痛而冷；或腰背痠疼，頭重如裹；或肢節(jié)盡痛，為瘡為瘍，濕爛纏綿；或寒熱身疼、浮腫、痹疼、痿躄種種為病。入里則氣機(jī)壅塞，為脹、為痞”［1］。

此外，濕邪傷人不似風(fēng)、寒邪之峻冽，感受和發(fā)病過程多隱緩不易察覺，以“春夏之交，人惟知地漸潤，物漸濡；及至濕氣升騰，化云、化霧、化露、化雨，其象始見”［1］。人感受濕邪時，脈氣阻遏不利，表現(xiàn)為“模糊不清，或沉細(xì)似伏，或數(shù)滯斷續(xù)不勻，最似虛寒之脈”［1］，亦難以診斷。

2 診濕四法合參，尤重舌脈

準(zhǔn)確的診斷是確立治法的前提和基礎(chǔ)，余氏善用四診，在濕病診斷中運(yùn)用察色、聞聲、辨脈、望舌等診法，如望診有“濕病色必暗晦，或變?yōu)辄S為黑”，聞診如“凡濕病聲必低平”“濕病其聲似乎壅塞不宣而又低平懶言，又古謂甕中作聲”等，以皮膚顏色、色澤變化以及聲音平仄不同來辨別濕病。

余氏尤其重視脈診，以剛?cè)嶂}辨別燥濕，認(rèn)為濕病脈象以柔脈為主。提出“柔脈，即古人之所謂濡、軟、濫、滑之脈，按之如綿絲濕泥，軟柔之象，皆屬氣虛濕病。凡物少氣鼓撐，再經(jīng)濕水浸漬，勢必軟濫不振，故以柔脈屬濕”“亦猶濕病脈多濡濫，物見水必軟而柔，此皆理之易見者也”［1］。余氏還根據(jù)濕病不同階段對脈象變化做出細(xì)致描述，如“病時其脈必遏”“將作汗，脈必浮數(shù)”“汗后脈轉(zhuǎn)沉細(xì)無妨，此因邪去正虛之象，得谷數(shù)日，脈漸浮圓”［1］。

此外，余氏亦強(qiáng)調(diào)濕病中舌苔變化，認(rèn)為濕病舌苔多“滿板而厚”，并從苔色的淺深、苔質(zhì)的形態(tài)來判斷濕病的階段，如“病時……舌必生胎，病深必板貼不松。白者，濕在氣分未化……色黃，已化熱矣；沉香色，熱又甚矣，焦枯，熱極傷陰也……必見胎浮脈松，方得汗解。苔有由漸而去者，亦有數(shù)日后胃氣漸蘇始去者，必得舊苔浮去、兩旁漸生淡薄新白苔方無他虞”［1］。對濕病“病時”“在氣分”“病去”等不同階段舌苔變化做出細(xì)致描述。

3 治濕之法

3.1 法遵經(jīng)旨，分消上下

《素問·湯液醪醴論》中論水腫病的治療用“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”等方法，余氏引述此法并做出解釋，在《治濕法》中言“古謂‘開鬼門’者，在經(jīng)之濕宜微汗之，邪從汗解；‘潔凈府’者，在里之濕宜利下之，小便去”［1］。認(rèn)為在治療相對表淺的濕邪時應(yīng)當(dāng)汗解，并指出“宜微汗”，也正遙承仲景祛濕以微汗原則，以防過汗化燥傷陰；治療在里之濕應(yīng)用通利小便的方法使水濕從膀胱而出。

3.2 寒濕多闔，治宜溫宣

余氏按濕兼寒熱屬性不同，分寒濕、濕熱兩類。寒濕合邪致病，余氏提出“六氣之中，寒濕偏于闔”［1］，認(rèn)為寒濕合邪其性多閉合收斂，治法上以“寒濕宜溫中宮脾胃，或宣太陽膀胱”［1］為主，蓋脾為濕土，與濕邪同氣相求，易損傷中焦脾胃，加以寒邪又傷脾陽，故治宜溫中化濕；膀胱為津液之腑，感受寒濕易阻遏陽氣，致氣化失司水濕內(nèi)停，治當(dāng)宣膀胱氣機(jī)，以化濕行水。

3.3 濕熱合邪，清肺胃肝

對于濕熱合邪，余氏提出“熱濕必清肺胃兼厥陰肝”［1］的治法，因“大凡熱邪俱能傷肺，清肅一鈍，則一身氣機(jī)皆壅，為病種種”［1］，故“肺氣得清肅之權(quán)，自能化濕于無何有之鄉(xiāng)”［1］。此外，還應(yīng)兼以清肝，因“相火寄體于肝，濕熱往往同相火升而為病也”［1］。

3.4 濕溫之治，法隨證變

濕溫為病，證候錯雜，傳變多端。余氏在濕溫論治上首分邪之在表、在里，對于濕溫初期，根據(jù)病邪化熱與否，采取不同治法，如《醫(yī)理·治濕法》中“邪在氣分未化，用半夏、厚樸、蒼術(shù)、陳皮、白蔻、藿香、杏仁、滑石、通草、蔞皮、蘆根、苡仁、細(xì)辛之類；表邪未清，羌活、防己、桂枝、茵陳、葛根、秦艽之類均可佐用。如漸黃或底白罩黃，邪初化熱，前法必加苦寒，姜汁炒木通最妙”［1］。

如果濕溫入里，余氏提倡從三焦分治，“如邪已入里，須分別三焦究治。胸痞氣逆，或神識不清、譫語、咳嗽諸癥，瓜蔞、薤白、半夏、滑石、杏仁、南沙參、知母、姜汁炒木通、芩連之類均可用，此上焦之癥。中焦痞滿，或脹或痛，舌或焦黃少津，或膩，耳聾口渴，半夏瀉心法最妙，實證承氣湯。以北沙參代人參，姜汁炒芩連代干姜，去甘草、姜、棗加蘆根、知母。虛痞不甚熱者，依原方亦可。邪入下焦，小便痛澀，小腹脹滿甚者，調(diào)胃用承氣湯加養(yǎng)陰法，莫妙于桂苓甘露飲最穩(wěn)。予常用歸尾、滑石、茵陳、木通、豬苓、桂枝、蘆根、知母、鮮石斛之類，甚者加寒水石，取其咸寒走血，往往獲效。三焦之治，大抵如此，然其通變又當(dāng)臨癥酌宜”［1］。從上可見其對濕溫細(xì)致、精準(zhǔn)的辨證，雖未多言治法，但從其選方用藥，可窺見一斑。

3.5 氣虛生內(nèi)濕，治當(dāng)益氣

余國珮認(rèn)為氣虛是內(nèi)生濕邪的根源，提出“氣虛生內(nèi)濕”的觀點，而且“內(nèi)濕則外濕湊之”，內(nèi)濕之人易招致外濕相合為患，治療應(yīng)以益氣為主，使氣機(jī)健運(yùn)則濕自去。

3.6 外科濕病，摻藥外治

余氏對外科濕病亦有論述，并抓住濕氣屬性多由地升，人感病多從下受，認(rèn)為病癥多見于臍下，表現(xiàn)為“多壅腫，易腐爛，多濁膿穢水……濕郁者多成癰”［1］的特點。治療上以摻藥外治，“濕病外當(dāng)摻以燥藥滲水，六一散為濕癥要藥……海螵蛸勝濕清熱而不耗陰，龜板亦然，濕爛臁瘡、足瘡、流水穢濁尤稱神品”［1］，使藥物直接作用于患處，以增療效。

3.7 濕多兼燥，治濕不忘顧養(yǎng)陰液

濕病過程中，若濕與熱合，或過用苦燥，均易化燥傷陰。余氏立方，必詳辨陰液之多少，佐以養(yǎng)液之品，使?jié)袢ザ粋?。如“濕邪易走營分，故有攻下滌蕩之法……間有可下之癥，必佐養(yǎng)營以防邪去正空之虞”“苦辛通降必佐養(yǎng)液”［1］等。此外，在《醫(yī)案》中亦處處體現(xiàn)其顧陰思想，如治伏暑一案中言“寧多救陰，少參卻邪，庶無變癥之累，縱濕邪深陷，陰回亦能化去”［2］，處方中多用沙參、麥冬、玉竹之類，養(yǎng)液而不滯。滲之品

4 用藥特色

4.1 用藥參考?xì)q運(yùn)，體認(rèn)潤燥開闔，善用苦辛淡

余國珮臨證用藥強(qiáng)調(diào)應(yīng)認(rèn)識藥體之燥潤，藥性之開闔，以及藥之性味隨歲運(yùn)更迭而變［3］。認(rèn)為大運(yùn)燥火司天主事，則當(dāng)歲藥性多變苦辛；濕土司天，則藥味多變甘淡。如淡滲利濕之“木通，本草稱甘淡，今則苦勝黃連”［1］，故用藥應(yīng)考慮歲運(yùn)對藥物性味的影響。

余氏用藥言體，其所著《痘疹辨證·論用藥宜忌》［4］中曰“用藥須明體質(zhì)，次審性味，古來多詳性味，少言體質(zhì)，故后人不知趨向，潤燥不分，治病鮮效”，書中論及藥物一百余味，均首言藥體潤燥。蓋藥體燥者，善治濕證，故體燥之半夏、陳皮、木通、黃芩、黃連、黃柏、滑石、荊芥、茯苓、澤瀉、豬苓、山藥、苡仁、羌活、防己之類，善用于治療濕病。

余氏論藥之開闔，認(rèn)為“苦辛之味多開，酸咸之味多闔。甘味屬土居中，同開則開，同闔則闔。氣之溫者多開，氣之涼者多闔。性之升者多開，性之降者多闔。補(bǔ)多闔，瀉多開。厚味多闔，淡味多開”［1］。蓋濕性多闔，治之當(dāng)開，故臨證治濕，應(yīng)以氣之溫者、性之升者、苦辛甘淡之味的藥物為主。此外，余氏認(rèn)為臨證燥濕多相兼為病，潤燥開闔之藥應(yīng)配合靈活應(yīng)用。

4.2 劑型靈活，濕病宜用丸散

對于方劑而言，針對不同的藥性和治療采用合理的劑型，可以保證藥物的療效。余氏處方強(qiáng)調(diào)劑型的選擇，如“濕病必用丸散，此又以濕變干，干能勝濕，散能滲濕。液虛之質(zhì)而又病濕，又當(dāng)濕燥并投，濕多則多燥藥，少佐潤藥熬膏和丸治之；液虛較多者，則膏子藥多于燥藥加蜜為丸，服之自效”［1］。認(rèn)為濕病治療在劑型選擇上應(yīng)以丸散為主，取“干能勝濕，散能滲濕“之用，并根據(jù)病濕與燥之多少靈活調(diào)整用藥和劑型，以達(dá)療效。

總之，余氏對濕病論治，在繼承經(jīng)典的基礎(chǔ)上，多發(fā)明創(chuàng)見，其醫(yī)理論述精辟，立法用藥靈活周詳，其學(xué)術(shù)思想對當(dāng)今濕病論治具有臨床意義，值得進(jìn)一步深入發(fā)掘和研究。