肖仕輝，張向敏

(廣西來賓市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨科，廣西 來賓 546100)

縫合錨釘?shù)墓潭ɡ碚撛从诿绹系驴怂_斯州農(nóng)場地下沉墜物支持籬柱原理[1]，鋼絲捆綁的沉墜物通過與地面呈45°沉墜角埋入地下，鋼絲的另一端牽拉及固定地面上的建筑物。隨著對錨釘固定原理認(rèn)識的深入以及錨釘?shù)牟粩喔聯(lián)Q代，縫合錨釘在肌肉骨骼系統(tǒng)損傷中得到了廣泛的應(yīng)用。本文就國內(nèi)外文獻(xiàn)上關(guān)于縫合錨釘?shù)膽?yīng)用情況進(jìn)行概述。

1 縫合錨釘?shù)姆诸惣疤攸c

按錨釘?shù)牟馁|(zhì)分類，主要為非生物降解錨釘及生物降解錨釘兩大類。非生物降解縫合錨釘主要材料為鈦、鎳鈦合金、不銹鋼、鈦和聚左酸乳酸；少部分非生物降解錨釘主要材料為聚乙烯、聚左旋乳酸和聚羥基乙酸。臨床上應(yīng)用的縫合錨釘多數(shù)為金屬類材料制成，具有強(qiáng)度大且容易植入的特點，同時金屬材質(zhì)的錨釘植入后可以通過X線顯影，且不干擾術(shù)后X線圖片的分析研究。在錨釘發(fā)生移位或需要翻修時，手術(shù)醫(yī)生容易在X線定位下取出。生物可降解帶線錨定主要材料為聚右旋乳酸、聚左旋乳酸、聚羥基乙酸和聚左旋乳酸交聯(lián)、外消旋聚乳酸和聚左旋乳酸交聯(lián)、聚羥基乙酸與三亞甲基碳酸酯交聯(lián)、異體骨等。相對于非生物降解錨釘而言，生物可降解錨釘具有容易翻修、對影像干擾小、材料可吸收，同時可用于兒童。

按錨釘植入方法，可將縫合錨釘分為三類。a)鎖定式錨釘：錨釘尾部帶有線孔，錨體一般沒有螺紋。先用配套鉆頭在骨面預(yù)打孔，使用特制設(shè)備將錨釘卡入預(yù)鉆孔內(nèi)，通過尾翼或植入后錨釘形態(tài)改變達(dá)到鎖定目的。b)直接擰入式加壓錨釘：以金屬鈦為主，錨體有螺紋，錨釘尾部有線孔，無需預(yù)鉆孔或攻絲，直接擰入即可。通過錨釘擰入骨質(zhì)的過程中骨質(zhì)被壓緊，從而提高了錨釘?shù)陌纬鰪?qiáng)度。c)預(yù)鉆式錨釘：有金屬及可吸收錨釘兩種。金屬類錨釘體部帶有特制絞鎖裝置，如金屬翼、倒鉤等，使用前需進(jìn)行預(yù)鉆孔，然后使用特制的植入器植入錨釘至預(yù)鉆孔底部?？晌疹愬^釘一般在尾部或釘身帶有線孔，錨釘體部帶有螺紋或凹槽，使用前先用小于錨釘釘芯直徑的鉆頭預(yù)鉆孔，以增加錨釘植入后的拔出強(qiáng)度。

2 縫合錨釘應(yīng)用范圍及療效

2.1 縫合錨釘在肩關(guān)節(jié)周圍組織及胸鎖關(guān)節(jié)損傷中的應(yīng)用 Strickland等[2]對11例肩袖損傷合并退變性Ⅱ型肩關(guān)節(jié)上盂唇前后部(superior labrum from anterior to posterior，SLAP)損傷的患者在關(guān)節(jié)鏡下使用縫合錨釘進(jìn)行同時修復(fù)，術(shù)后予以關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，所有患者術(shù)后隨訪期間患者肩關(guān)節(jié)前屈及外旋角度均較術(shù)前明顯增加，美國肩肘外科醫(yī)生評分均值從術(shù)前的40分上升到術(shù)后的87分，差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。Szyluk等[3]報道了在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下采用FASTak 2.8 mm縫合錨釘修復(fù)治療92例Bankart損傷合并非嚙合性Hill-Sachs損傷的患者，術(shù)后隨訪6年以上，根據(jù)ROWE評估系統(tǒng)，優(yōu)良率94.1%，ROWE及UCLA評分明顯提高，術(shù)后因錨釘松動導(dǎo)致復(fù)發(fā)的患者僅1例。他們認(rèn)為通過嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，關(guān)節(jié)鏡結(jié)合縫合錨釘治療創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)具有低復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥少等優(yōu)點。Ji等[4]在關(guān)節(jié)鏡輔助下采用雙排縫合錨釘固定技術(shù)治療輕度移位的肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，術(shù)中予以關(guān)節(jié)清理及骨折創(chuàng)面新鮮化處理，在完好的肩袖側(cè)置入內(nèi)排縫合錨釘，骨折塊下緣的前后置入外排錨釘，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位骨折并打結(jié)固定。他們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘固定技術(shù)可恢復(fù)正常的腱骨愈合界面。Lin等[5]對縫合錨釘與螺釘固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折進(jìn)行體外生物力學(xué)研究，他們的研究結(jié)果證實縫合錨釘固定結(jié)構(gòu)比螺釘固定的肱骨骨折骨折更加牢固。Choi等[6]采用縫合錨釘微創(chuàng)固定治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位20例，采用半坐位手術(shù)體位，在肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)2 cm，平行于鎖骨遠(yuǎn)端前方做一長3～4 cm的手術(shù)切口，逐層分離至喙突，用食指定位喙突基底部，將2枚定位針置入喙突基底部，C型臂透視提示位置理想后沿導(dǎo)針植入2枚螺旋錨，再用2.4 mm的鉆頭在鎖骨遠(yuǎn)端上方正中鉆2個孔(距鎖骨遠(yuǎn)端2.5 cm和3.5 cm處，大致在斜方韌帶及錐狀韌帶鎖骨止點處)，將2枚錨釘縫線的一側(cè)分別從鎖骨遠(yuǎn)端及近端骨道拉出，打結(jié)固定。全部患者平均隨訪41.2個月，18例肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位，2例存在復(fù)位后輕度丟失，但肩關(guān)節(jié)功能良好，未出現(xiàn)固定失敗及錨釘退出病例。O'Reilly-Harbidge等[7]對符合納入標(biāo)準(zhǔn)(受傷時間小于7 d，CT證實存在脫位)的8例急性創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者采用縫合錨釘三點固定技術(shù)進(jìn)行治療，分別在胸骨上切跡頭尾方向、胸骨柄前后方向及鎖骨內(nèi)側(cè)頭前下方向植入縫合錨釘，復(fù)位胸鎖關(guān)節(jié)后將線頭固定在一起。術(shù)后平均隨訪時間10.75個月，所有患者術(shù)后均無并發(fā)癥，未出現(xiàn)因呼吸或吞咽困難再次住院情況，門診記錄中未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗及局部慢性疼痛或活動受限等記錄。作者認(rèn)為錨釘三點固定方法是治療急性胸鎖關(guān)節(jié)的一種安全、有效及可重復(fù)性好的固定方法。

2.2 縫合錨釘在肘關(guān)節(jié)周圍損傷中的應(yīng)用 袁建迪等[8]使用帶線骨錨治療7例新鮮尺骨鷹嘴撕脫性骨折，肘關(guān)節(jié)Broberg-Morrey功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定，優(yōu)5例，良1例，可1例。作者認(rèn)為帶線骨錨釘治療尺骨鷹嘴撕脫性骨折是一種有效可靠的方法，值得在臨床推廣。Siebenlist等[9]采用單切口下縫合錨釘修復(fù)遠(yuǎn)端肱二頭肌肌腱斷裂49例，術(shù)后86%患者對治療效果滿意。相比于對側(cè)，肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展、旋前及主動活動度不受影響，但患者旋后減少3°。39%的患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)異位骨化，但與未發(fā)生異位骨化的患者對比，肘關(guān)節(jié)功能評分及肘關(guān)節(jié)強(qiáng)度方面并無明顯差異。作者認(rèn)為采用單切口縫合錨釘修復(fù)術(shù)在肘關(guān)節(jié)活動度和功能評分方面取得了滿意的效果，但術(shù)前應(yīng)該告知術(shù)后可能出現(xiàn)異位骨化及旋后力量減弱可能。Thornton等[10]在2003年就報道了縫合錨釘修復(fù)治療頑固性肱骨外上髁炎的臨床效果，通過清楚肱骨外上髁處退變的組織，刮除外上髁纖維組織直到創(chuàng)面毛糙滲血，鉆孔并植入微型錨釘修復(fù)橈側(cè)腕短伸肌及伸肌總腱修復(fù)固定在滲血骨創(chuàng)面上。術(shù)后20例患者中16例得到隨訪，相對比患側(cè)肢體，患側(cè)手部的抓力及捏力明顯提高，其中15例(94%)患者在平均4.1個月時恢復(fù)到原有活動水平。疼痛評分從術(shù)前8.1分降至術(shù)后0.41分，疼痛得到顯著減輕。他們認(rèn)為清創(chuàng)加帶線錨治療頑固性肱骨外上髁炎，可以恢復(fù)患肢活動度及明顯緩解疼痛。2013年鄧銀栓等[11]亦報道了伸肌腱止點清理加縫合錨釘修復(fù)橈側(cè)腕短伸肌及指伸肌治療單側(cè)頑固性網(wǎng)球肘的良好手術(shù)效果。作者認(rèn)為伸肌腱止點清理縫合錨釘修復(fù)橈側(cè)腕短伸肌及指伸肌治療頑固性網(wǎng)球肘，能有效防止前臂伸肌力量潛在丟失，且創(chuàng)傷小，疼痛緩解顯著，握力恢復(fù)接近正常，近期療效較好。

2.3 縫合錨釘在腕關(guān)節(jié)及手部損傷中的應(yīng)用 孫海浪等[12]用縫合錨釘手術(shù)治療下尺橈關(guān)節(jié)脫位患者15例，隨訪時間6～36個月，術(shù)后6個月Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)10例，良4例，差1例。作者認(rèn)為縫合錨釘動態(tài)固定下尺橈關(guān)節(jié)脫位，符合生物力學(xué)要求，是治療下尺橈關(guān)節(jié)脫位的有效方法。曾林如等[13]于2013年報道了采用微型骨錨釘一期重建手指近指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷，結(jié)果術(shù)后19例患者傷口均I期愈合，全部患者平均隨訪10個月，術(shù)后6周X線片未發(fā)現(xiàn)錨釘脫出、松動、斷裂等并發(fā)癥，手指功能評定優(yōu)良率為94.7%。他們認(rèn)為采用微型骨錨釘治療手指近指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷，簡化了手術(shù)操作步驟，縮短手術(shù)時間，且取得了滿意的臨床效果。馬樹強(qiáng)等[14]對比研究了微型骨錨釘及鋼絲固定重建指伸肌腱中央束撕脫傷的療效，隨訪1～6年，采用Dargan功能評定法進(jìn)行評定，錨釘組患指功能優(yōu)16例，良2例；鋼絲組優(yōu)10例，良4例，可4例，差2例。作者認(rèn)為應(yīng)用微型骨錨釘重建指伸肌腱中央束止點比傳統(tǒng)的鋼絲固定技術(shù)更安全可靠，但唯一的缺點是固定材料較為昂貴。Chan等[15]研究了一組采用微型帶線骨錨修復(fù)伸肌腱中央束撕脫性損傷的臨床病例，采用近指間關(guān)節(jié)背側(cè)曲線型切口，分離組織并辨認(rèn)中央束損傷情況，對于陳舊性損傷患者術(shù)中注意予以切除瘢痕組織，于中節(jié)指骨基底部中點由近端背側(cè)向遠(yuǎn)端掌側(cè)約45°角植入微型帶線骨錨，用縫針?biāo)芥i定縫合伸肌腱中央束。術(shù)后伸直位固定近指間關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)可活動，術(shù)后4周可行近指間關(guān)節(jié)被動活動。所有患者手術(shù)后均取得良好進(jìn)展，無患者需要二次手術(shù)，未發(fā)生骨錨脫落或松動現(xiàn)象。作者認(rèn)為微型帶線骨錨是實現(xiàn)軟組織撕脫傷后重新固定在骨面上的可靠技術(shù)。McCallister等[16]觀察使用紐扣固定技術(shù)及縫合錨定遠(yuǎn)端指骨修復(fù)I區(qū)屈肌腱損傷的臨床效果，從術(shù)后隨訪1年來看，作者認(rèn)為用縫合錨釘或紐扣固定技術(shù)修復(fù)屈指肌腱后的臨床結(jié)果無顯著差異。但使用縫合錨技術(shù)恢復(fù)工作的時間有了顯著的改善，且屈指肌腱修復(fù)可以通過在遠(yuǎn)端指骨上放置縫合錨來實現(xiàn)，從而避免了紐扣固定技術(shù)相關(guān)潛在并發(fā)癥。

2.4 縫合錨釘在髖關(guān)節(jié)周圍損傷中的應(yīng)用 曹學(xué)偉等[17]對70例髖關(guān)節(jié)病變初次行全髖人工關(guān)節(jié)置換的患者，分別采用將髖關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)縫合至臀中肌肌腱上、大粗隆打孔穿線縫及TwinFix錨釘原位重建三種方法，通過術(shù)后隨訪作者認(rèn)為采用TwinFix原位重建髖關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊，恢復(fù)了髖關(guān)節(jié)的后穩(wěn)定性。此方法操作簡便，能夠最大程度恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系，關(guān)節(jié)力學(xué)重建穩(wěn)定，可恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常功能，但其遠(yuǎn)期療效等有待進(jìn)一步研究。王劍等[18]應(yīng)用縫合錨釘微創(chuàng)治療股骨大轉(zhuǎn)子骨折21例，全部病例隨訪8～12個月，平均9個月，未見骨折不愈合；采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評定髖關(guān)節(jié)功能，優(yōu)良率100%。劉江鋒等[19]對25例青少年髂前上棘撕脫骨折采用縫合錨釘固定治療，術(shù)后所有病例均骨性愈合，髖關(guān)節(jié)活動度良好，恢復(fù)正常運(yùn)動，無錨釘脫出、骨折不愈合、大腿前外側(cè)皮膚減退等并發(fā)癥。

2.5 縫合錨釘在膝關(guān)節(jié)周圍損傷中的應(yīng)用 Ettinger等[20]于2013年在一項研究縫合錨釘和單純經(jīng)骨道縫合修復(fù)髕韌帶撕裂的生物力學(xué)實驗中，得出的縫合錨釘修復(fù)髕韌帶產(chǎn)生更好的生物力學(xué)效果結(jié)論。王加寬等[21]應(yīng)用縫合錨釘治療關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷及撕脫骨折損傷26例，術(shù)后隨訪所有患者關(guān)節(jié)功能良好，未發(fā)現(xiàn)錨釘松動或移位。作者認(rèn)為采用縫合錨釘對關(guān)節(jié)周圍撕脫性骨折及韌帶損傷進(jìn)行重建，手術(shù)操作簡單，避免了對附著點處骨骼的多次操作，且固定效果可靠。Brossard等[22]報道了縫合錨釘修復(fù)股四頭肌肌腱斷裂患者25例，在膝關(guān)節(jié)屈曲20°位下于髕骨上極植入2～3枚縫合錨釘，通過改良Bunnell法縫合固定斷裂的肌腱于髕骨止點上。術(shù)后即可負(fù)重，第2天開始被動屈曲活動，每周增加15°，術(shù)后第6周屈曲角度達(dá)90°，6個月后可恢復(fù)體育運(yùn)動。在平均7年的隨訪周期中，主動屈曲度平均128°(范圍110°～150°)，平均肌力4.9級，Lysholm評分平均為92分，主觀結(jié)果滿意或非常滿意23例，平均4.2個月可恢復(fù)工作，沒有發(fā)現(xiàn)錨釘移位或再斷裂的病例。其中有1例患者使用的1枚錨釘在2年后被融蝕，但對肢體功能無影響。Song等[23]于2013年報道采用縫合錨釘固定移植肌腱修復(fù)復(fù)發(fā)性髕骨脫位，術(shù)后所有患者膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，未出現(xiàn)再次脫位及髕骨骨折。作者認(rèn)為Song等[23]研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道的骨隧道技術(shù)相當(dāng)，使用縫合錨釘固定移植肌腱并解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶是一種可靠的治療方法。Zhang等[24]于2013年報道了采用縫合錨釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折，于腘窩后內(nèi)側(cè)小切口暴露骨折塊，于撕脫骨折塊上下邊緣平行于脛骨平臺置入2枚3.5 mm縫合錨釘，相互打結(jié)固定骨折塊。隨訪期間所有患者骨折復(fù)位及愈合良好，Lysholm評定優(yōu)良率為100%。Sawyer等[25]于2013年報道了關(guān)節(jié)鏡下使用縫合錨釘結(jié)合縫合橋技術(shù)全關(guān)節(jié)內(nèi)及全骨骺內(nèi)固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折的臨床優(yōu)勢，通過傾斜植入錨釘，避免小兒脛骨近端骨骺的損傷，術(shù)中解剖復(fù)位和安全固定允許更積極的康復(fù)和更快的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

2.6 縫合錨釘在踝關(guān)節(jié)周圍及足部損傷中的應(yīng)用 Kili?oglu等[26]使用縫合錨釘修復(fù)跟腱遠(yuǎn)端損傷，術(shù)中于跟骨后結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)各植入1枚5.5 mm螺旋式縫合錨釘，每枚錨釘縫線的兩端分別在跟腱內(nèi)外側(cè)采用由上到下鎖邊式縫合，最后在跟腱殘端打結(jié)固定。所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，步態(tài)正常。Walters等[27]于2015年報道了采用帶線骨錨結(jié)合改良縫合橋技術(shù)修復(fù)治療慢性跟腱止點炎癥，于跟腱后正中全層切開至跟腱表面，分離跟腱腱旁組織并拉開，于跟腱止點處做“U”型切口，保留內(nèi)外側(cè)少許跟腱止點完整，翻轉(zhuǎn)跟腱瓣并切除跟腱病變部分，同時去除跟骨后方的增生及囊性變骨質(zhì)，顯露健康骨質(zhì)。跟骨后方中1/3處植入2枚5.5 mm帶線骨錨，采用改良縫合橋技術(shù)(跟腱瓣內(nèi)側(cè)近端由前到后，在第一針出針處外側(cè)約5 mm處再由后到前，于縫合線水平正上方由前到后出線，再于水平線下方由后到前穿出，形成一個交叉點，同理縫合跟腱瓣外側(cè)形成第二個交叉點，兩點相距1 cm)打結(jié)固定，使線結(jié)埋于組織內(nèi)。作者認(rèn)為該方法簡單、牢固且重復(fù)性好，可減少對肌腱上覆皮膚的刺激的風(fēng)險和減少肌腱絞窄的可能性。Wang等[28]于2014年報道了17例慢性三角韌帶損傷治療情況，術(shù)中先在關(guān)節(jié)鏡下清理踝關(guān)節(jié)并確認(rèn)內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷情況，再橫行切斷損傷的三角韌帶，于內(nèi)踝前丘頂點上方約5 mm處植入3.5 mm縫合錨釘，將深層三角韌帶縫合至內(nèi)踝骨膜上，再將淺層與深層重疊縫合。隨訪期間患者滿意率100%，所有患者未發(fā)生再次三角韌帶損傷，療效滿意。Cho等[29]對比研究了改良Brostrom單錨與雙錨釘治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方法均取得較好的臨床結(jié)果，但雙錨修復(fù)技術(shù)在改善距骨傾斜具有優(yōu)勢。作者認(rèn)為改良Brostrom單錨和雙錨修復(fù)技術(shù)都是慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的一種有效的治療方法。

3 結(jié) 論

縫合錨釘具有如下優(yōu)勢：a)創(chuàng)傷小、操作簡單快捷、手術(shù)時間短；b)降低感染風(fēng)險；c)完全恢復(fù)解剖對合關(guān)系；d)固定可靠、抗?fàn)坷瓘?qiáng)度高、外固定時間短、康復(fù)快；e)減輕患者痛苦，無需二次手術(shù)。需要強(qiáng)調(diào)的是良好的治療效果與錨釘?shù)倪x擇、術(shù)中植入及縫合打結(jié)技術(shù)密不可分，只有充分理解錨釘?shù)墓潭ㄔ砑笆炀氄莆樟讼嚓P(guān)縫合打結(jié)技術(shù)，才能提升錨釘固定效果及減少錨釘相關(guān)技術(shù)性并發(fā)癥。再者，隨著錨釘使用越來越廣泛，特別是可吸收錨釘，很多并發(fā)癥隨之出現(xiàn)，如錨釘發(fā)生遷移、斷裂、軟組織炎癥、骨溶解及骨囊腫形成等。除此之外，錨釘?shù)膬r格昂貴也是一個缺點，在使用錨釘前這些并發(fā)癥及缺點都必須綜合考慮在內(nèi)。

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