陳海明，張紅玉，張 強

認知功能障礙(POCD)是指記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計算和理解判斷等功能受損狀態(tài)，其既可由器質性疾病引起，也可由精神性疾病引發(fā)[1]。老年肺癌根治術術后POCD并不罕見，可能與遺傳、神經細胞損傷、圍術期處理等因素有關，但其具體發(fā)生機制尚不明確[2-3]。文獻報道麻醉因素在POCD發(fā)病中起重要作用，七氟烷與丙泊酚均為常用術中麻醉藥物，前者是性質穩(wěn)定的新型吸入麻醉藥物[4];后者則是應用最廣泛的靜脈注射麻醉藥物[5]，但關于二者對老年肺癌根治術患者POCD的影響尚無定論。本研究對老年肺癌根治術患者給予不同麻醉方式，評價七氟烷與丙泊酚對其POCD的影響，為麻醉應用提供數(shù)據(jù)參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1病例選擇標準

1.1.1納入標準：①均為原發(fā)性肺癌，符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》[6]診斷；②年齡≥60歲；③ASA分級≤Ⅱ級；④無手術禁忌證；⑤全身麻醉；⑥患者簽署治療知情同意書。

1.1.2排除標準：①術前存在老年癡呆、帕金森等精神異常疾??；②術前存在嚴重焦慮、抑郁、自殺傾向；③肝、腎等組織存在功能異常；④肺功能明顯異常、合并其他原發(fā)腫瘤；⑤合并心腦血管類疾?。虎藿浗忉?，仍不能理解本研究中相關量表的操作。

1.2臨床資料 選擇2014年8月—2017年5月遵化市人民醫(yī)院行肺癌根治術的老年患者124例為研究對象，按麻醉用藥不同分為七氟烷組和丙泊酚組，每組62例。七氟烷組男39例，女23例；年齡(69.64±8.99)歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[7]：Ⅰ級29例，Ⅱ級33例；術前患者簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)[8]評分(28.38±1.44)分；患者體質量指數(shù)(BMI)為(23.64±3.18)kg/m2，心率(73.19±8.54)/min，收縮壓(SBP)為(135.28±11.04)mmHg，舒張壓(DBP)為(85.94±10.43)mmHg；臨床表現(xiàn)：均伴有咳嗽和胸部脹痛，痰血癥狀46例，頸部水腫30例，氣促27例，聲音嘶啞6例；病變在左側20例，右側37例，雙肺5例；均為非小細胞肺癌：鱗癌34例，未分化癌11例，腺癌14例，其他3例；轉移：骨轉移12例，肝轉移9例；均行肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術。丙泊酚組男41例，女21例；年齡為(71.02±9.31)歲，BMI為(23.29±3.23)kg/m2，ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級36例；術前MMSE評分為(28.49±1.48)分，心率(74.03±8.66)/min，SBP(135.61±11.10)mmHg，DBP(86.03±10.57)mmHg；臨床表現(xiàn)：均伴有咳嗽和胸部脹痛；痰血癥狀43例，頸部水腫29例，氣促30例，聲音嘶啞7例；病變在左側18例，右側40例，雙肺4例；均為非小細胞肺癌：鱗癌33例，未分化癌12例，腺癌15例，其他2例；轉移：骨轉移11例，肝轉移9例；均行肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術。兩組性別、年齡、體質指數(shù)等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3術中麻醉方法 2組患者術前均建立靜脈通道，靜脈注射實施誘導麻醉，根據(jù)患者體重給予咪達唑侖注射液(浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字：140317)0.08 mg/kg，芬太尼注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：140305)4 μg/kg，依托咪酯注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：140411)3 mg/kg，面罩吸氧1 min，插管，連接麻醉機。兩組均實施全身麻醉。七氟烷組術中給予持續(xù)性吸入用七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：140516)進行麻醉維持，維持氧流量在2 L/min。丙泊酚組術中給予丙泊酚注射液(Fresenius Kabi AB，國藥準字：140319)進行靶控輸注麻醉維持。兩組術中視情況間斷給予羅庫溴銨、芬太尼，將腦電雙頻指數(shù)(BIS)值維持在40～60。

1.4觀察指標及方法

1.4.1麻醉和蘇醒情況：記錄麻醉維持時間、自主呼吸時間、開始睜眼時間和拔管時間。

1.4.2MMSE得分：分別于術前1 d、術后6 h、術后1 d、術后3 d、術后7 d評價MMSE得分。該量表從定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力和語言能力方面評判術后認知功能，滿分30分，表示認知功能最強，<23分表示存在認知功能障礙。

1.4.3焦慮和抑郁自評量表得分：評估術前1 d和術后1 d抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)得分。兩個量表的得分越高，表示抑郁或焦慮程度越高。

1.4.4POCD及不良反應發(fā)生情況：觀察術后6 h、術后1、3、7 d POCD發(fā)生率。記錄藥物不良反應發(fā)生情況。

1.4.5血清S100β蛋白水平：分別于術前10 min、術后10 min、術后1 d和術后3 d檢測血清S100β蛋白水平。具體檢測方法為：抽取患者在對應時刻的空腹靜脈血，先經抗凝處理后，設置離心機的轉速為3000 r/min，離心10～15 min，分離出血清置于-20℃冰箱中待測，檢測方法應用免疫層析法(上海信帆生物科技有限公司)，檢測設備為武漢天鷹醫(yī)療設備有限公司SL200A全自動生化分析儀。

2 結果

2.1兩組麻醉和蘇醒情況比較 七氟烷組自主呼吸時間、開始睜眼時間和拔管時間均短于丙泊酚組(P<0.05)。兩組麻醉時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組MMSE評分比較 兩組術前1 d MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6 h至術后7 d，兩組MMSE評分均低于術前，且呈升高趨勢(P<0.05)。七氟烷組術后6 h、術后1 d和術后3 d MMSE評分均高于丙泊酚組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組肺癌根治術患者麻醉和蘇醒情況比較

注：與丙泊酚組比較，aP<0.05

表2 兩組肺癌根治患者手術前后各時點簡明精神狀態(tài)量表評分比較分)

注：與術前1 d比較，aP<0.05

2.3兩組各時點焦慮和抑郁自評量表評分 兩組術前SDS和SAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1 d，兩組SDS和SAS評分均高于術前，但七氟烷組低于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肺癌根治術患者手術前后抑郁自評量表和焦慮自評量表評分比較分)

注：與術前1 d比較，aP<0.05

2.4兩組POCD發(fā)生情況比較 術后6 h，兩組患者POCD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后第1 d、第3 d兩組患者POCD發(fā)生率均低于術后6 h，且七氟烷組低于丙泊酚組(P<0.05)。兩組患者術后第7 d POCD均消失。見表4。

表4 兩組肺癌根治術患者術后不同時點認知功能障礙發(fā)生情況[例(%)]

注：與丙泊酚組比較，aP<0.05

2.5兩組血清S100β蛋白水平比較 術前10 min，兩組血清S100β蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后10 min、術后第1、3 d，兩組血清S100β蛋白水平均高于術前10 min，但七氟烷組低于丙泊酚組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組肺癌根治術患者手術前后不同時點血清S100β蛋白水平比較

注：與術前10 min比較，aP<0.05

2.6兩組不良反應發(fā)生情況比較 七氟烷組發(fā)生不良反應4例(6.45%)，其中血壓下降2例，心律不齊、惡心各1例；丙泊酚組發(fā)生不良反應3例(4.83%)，其中頭痛、血壓下降、肌陣攣各1例。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對于肌陣攣者，及時降低輸注速度后緩解，其他不良反應均在耐受范圍，未做特殊處理，麻醉期后均自行緩解。

3 討論

肺癌根治術是老年早中期肺癌標準治療方案，術后易發(fā)生POCD[9]，表現(xiàn)為感知、記憶及思維等障礙。其發(fā)生與麻醉方式、術后并發(fā)生癥等因素密切相關，而麻醉對其影響是研究焦點之一[10]。

丙泊酚為應用最廣泛的靜脈注射用麻醉藥物，脂溶性強，藥物蓄積風險低，作用方式為激活γ-氨基丁酸受體-人骨膠原交聯(lián)復合物發(fā)揮催眠鎮(zhèn)靜作用[11]；其對腦神經細胞有保護作用，但可造成血流動力學指標紊亂及血氧飽和度降低[12]。文獻報道，丙泊酚可促進全麻患者POCD發(fā)生，但機制尚不明確[13]。七氟烷為新型吸入麻醉藥物，不易被組織吸收，易對患者麻醉深度進行控制，且吸入給藥方式避免了丙泊酚靜脈注射引發(fā)的疼痛感[14-15]。其具有更快的誘導時間及蘇醒時間短等特點[16]。本研究結果顯示，兩組麻醉時間比較差異無統(tǒng)計學意義，但七氟烷組自主呼吸時間、開始睜眼時間及拔管時間均短于丙泊酚組，采用七氟烷麻醉具有蘇醒時間更短的優(yōu)點。與姜春浩等[17]報道一致。七氟烷對海馬區(qū)保護作用明顯，腦部海馬區(qū)與認知功能關系密切[18]，可降低POCD發(fā)生率。本研究結顯示，七氟烷術后第1、3 d POCD的發(fā)生率低于丙泊酚組，提示七氟烷較丙泊酚更加有利于降低老年肺癌根治術患者POCD的發(fā)生率，與唐超君等[19]研究一致。

血清S100β蛋白是大腦組織損傷的特異性蛋白，其水平與腦組織損傷呈正相關[20]。本研究結果顯示，兩組術后血清S100β蛋白均升高，可能是丙泊酚或七氟烷麻醉均可出現(xiàn)一定程度腦損傷；但七氟烷組血清S100β蛋白水平升高幅度低于丙泊酚組，提示用七氟烷麻醉者術中腦損傷程度較輕，其可能具有更強的腦組織保護作用，機制尚不清楚。

綜上所述，七氟烷和丙泊酚麻醉均對老年肺癌根治術患者認知功能產生影響，但七氟烷麻醉相較于丙泊酚對患者認知功能的影響更小。

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