曹 征，肖 剛，蘭 軍

胃癌發(fā)病率僅次于肺癌，是全球所有腫瘤發(fā)病率第2名[1]。我國(guó)是胃癌高發(fā)國(guó)家，臨床80%的胃癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已為進(jìn)展期，預(yù)后較差，且影響患者消化吸收。對(duì)于該類患者，多采用手術(shù)根治切除，進(jìn)而阻止癌灶的發(fā)展及擴(kuò)散，提高5年生存率[2]。史桃順[3]認(rèn)為胃癌分期不同，手術(shù)策略不同；術(shù)中切除及清掃是否徹底，直接影響預(yù)后。既往文獻(xiàn)提示增強(qiáng)CT掃描用于胃癌術(shù)前分期評(píng)估，具有較高準(zhǔn)確率，評(píng)估效果滿意[4]；但關(guān)于64排螺旋CT對(duì)進(jìn)展期胃癌的研究結(jié)果甚少。本研究探討64排螺旋CT檢查對(duì)進(jìn)展期胃癌術(shù)前Borrmann分型及TNM分期診斷的準(zhǔn)確性，為臨床術(shù)前評(píng)估進(jìn)展期胃癌多一種客觀依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2014年4月—2016年4月在孝感市中心醫(yī)院進(jìn)行治療的進(jìn)展期胃癌46例，均進(jìn)行術(shù)前64排螺旋CT檢查，并行手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)胃鏡或手術(shù)病理檢查確診為進(jìn)展期胃癌； 均可進(jìn)行胃癌切除術(shù)； 無(wú)其他腫瘤病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺衰竭病史者；既往有胃癌病史，此次為復(fù)發(fā)者； 碘劑過(guò)敏者。男26例，女20例；年齡39～83(59.24±10.87)歲，癌灶位于胃體及胃底賁門區(qū)、胃底賁門區(qū)各3例，胃竇及胃體區(qū)4例，胃體區(qū)12例，胃竇區(qū)24例?；颊吲R床表現(xiàn)以上腹部不適、疼痛，反酸、食欲缺乏等不適為主。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，且將研究方案告知患者及其家屬知情，并簽訂同意書。

1.2檢測(cè)及手術(shù)方法

1.2.164排螺旋CT檢查：選用西門子公司Siemens Sensation 64排螺旋CT儀進(jìn)行檢測(cè)，掃描參數(shù)設(shè)置：200 mA，120 kV，層厚為0.625 mm；患者進(jìn)行CT檢查前空腹8 h，并于檢測(cè)前10 min肌內(nèi)注射20 mg鹽酸山莨菪堿(齊齊哈爾第二制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H23021550)，口服溫開水1000 ml；取仰臥位進(jìn)行CT掃描，以3.0 ml/s經(jīng)肘靜脈注入80 ml非離子型對(duì)比劑碘海醇，注射完成30 s后進(jìn)行動(dòng)脈期圖像采集，60 s后進(jìn)行靜脈期圖像采集，掃描的范圍由膈頂至胃體最下緣；掃描完成后，靜脈期圖像行橫斷位3 mm重建及冠狀面3 mm多平面重建。

1.2.2手術(shù)方式：根治性切除術(shù)35例、姑息性切除術(shù)5例、剖腹探查術(shù)3例、單純腹腔鏡探查術(shù)2例、轉(zhuǎn)流手術(shù)1例。在手術(shù)過(guò)程中懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，對(duì)腹膜、肝臟進(jìn)行活檢；對(duì)姑息性切除者，若發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)大者，予以切除淋巴結(jié)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1病理Borrmann分型：Ⅰ型(腫塊型)：癌灶腫塊向腔內(nèi)突出，可伴有胃壁增厚；Ⅱ型(局限潰瘍型)：胃壁增厚，腔內(nèi)有潰瘍形成，癌灶邊緣和正常胃壁分界明顯，呈堤狀；Ⅲ型(浸潤(rùn)潰瘍型)：胃壁增厚，腔內(nèi)有潰瘍形成，癌灶邊緣和正常胃壁分界明顯，呈坡狀；Ⅳ型(彌漫浸潤(rùn)型):胃壁廣泛增厚，伴有胃腔狹窄[5]。

1.3.2TNM分期[6]：T分期：T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；T1：腫瘤侵犯固有膜、黏膜肌層或黏膜下層；T2：腫瘤侵犯固有肌層；T3：腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，而未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)；T4：腫瘤侵犯漿膜。N分期：N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移；N1：1或2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：3～6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：≥7個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M分期：M0：無(wú)遠(yuǎn)處臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M1：已轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和(或)其他臟器。

1.3.3螺旋CT檢查TNM分期：T分期：依照BASAALAMAH等[7]修訂螺旋CT檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。T0：胃壁無(wú)明顯增厚且未見腫瘤；T1：CT為單層胃壁時(shí)可見胃壁腫瘤明顯強(qiáng)化，但是未透壁，可伴有胃壁局部增厚，而多層胃壁時(shí)可見胃黏膜層局部增厚、明顯強(qiáng)化，但黏膜下層可見完整低密度帶；T2：CT為單層胃壁可見胃壁透壁性強(qiáng)化，且伴有局部增厚，而多層胃壁黏膜下層的低密度帶消失并異常強(qiáng)化，中外層突然中斷；T3：CT可見增厚胃壁外邊界漿膜面不規(guī)則或呈條索狀高密度影，周圍脂肪層模糊；T4：CT可見增厚胃壁與鄰近器官間的脂肪層消失，鄰近器官受累。N分期：依據(jù)淋巴結(jié)大小及形態(tài)學(xué)改變，計(jì)數(shù)淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)[8]為：胃周淋巴結(jié)最短徑>6 mm、胃周外淋巴結(jié)最短徑>8 mm，或伴有短徑與長(zhǎng)徑的比值>0.7，或伴淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)改變，或伴有增強(qiáng)掃描淋巴結(jié)輕度到中度強(qiáng)化(動(dòng)脈期CT值≥70 HU，靜脈期CT值≥80 HU)；N0：無(wú)淋巴結(jié)受累；N1:1～3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)受累；N2:3～6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)受累；N3:≥7個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域受累。M分期：M0：未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病理檢查結(jié)果均由同一組病理醫(yī)生進(jìn)行判定，CT檢查結(jié)果均由同一組CT醫(yī)生進(jìn)行判定。

2 結(jié)果

2.164排螺旋CT及病理對(duì)進(jìn)展期胃癌Borrmann分型比較 64排螺旋CT檢查進(jìn)展期胃癌與病理診斷符合率為78.26%；其中Ⅰ、Ⅱ型各出現(xiàn)1例漏診，將1例Ⅱ型誤診為Ⅲ型，5例Ⅲ型誤診為Ⅱ型，但Ⅳ型進(jìn)展期胃癌診斷符合率為100.00%。見表1。

表1 64排螺旋CT及病理對(duì)進(jìn)展期胃癌Borrmann分型結(jié)果比較(例)

2.264排螺旋CT檢查進(jìn)展期胃癌T分期與術(shù)后病理T分期結(jié)果比較 64排螺旋CT檢查T分期結(jié)果與術(shù)后病理T分期符合率為82.61%。見表2。

表2 64排螺旋CT檢查進(jìn)展期胃癌T分期與術(shù)后病理T分期結(jié)果比較 (例)

2.364排螺旋CT檢查進(jìn)展期胃癌N分期與術(shù)后病理N分期結(jié)果比較 64排螺旋CT檢查N分期結(jié)果與術(shù)后病理N分期符合率為84.78%。64排螺旋CT檢查對(duì)淋巴轉(zhuǎn)移的敏感性為86.11%(31/36)，特異性為80.00%(8/10)。見表3。

表3 64排螺旋CT檢查進(jìn)展期胃癌N分期與術(shù)后病理N分期結(jié)果比較 (例)

2.464排螺旋CT檢查進(jìn)展期胃癌M分期與術(shù)后病理M分期結(jié)果比較 64排螺旋CT檢查M分期結(jié)果與術(shù)后病理M分期符合率為89.13%。64排螺旋CT檢查對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的敏感性為54.55%(6/11)，特異性為100.00%(35/35)。見表4。

表4 64排螺旋CT檢查進(jìn)展期胃癌M分期與術(shù)后病理M分期結(jié)果比較(例)

3 討論

胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，目前已從手術(shù)治療發(fā)展為以腫瘤生物學(xué)為基礎(chǔ)的綜合治療，使外科手術(shù)更趨于合理化、人性化、個(gè)體化[9]。進(jìn)展期胃癌為癌組織浸潤(rùn)到黏膜下層，已侵入胃壁肌層、漿膜層；患者表現(xiàn)為腹部持續(xù)性劇烈疼痛，并向腰背部放射；食欲缺乏、貧血、消瘦；惡心、嘔吐、下咽困難、嘔血和黑便、腹瀉。其早期診斷對(duì)評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對(duì)治療策略選擇及判斷預(yù)后有重要意義。目前，胃癌診斷多采用造影或胃鏡，但均存在一定局限性[10-11]；臨床中多層螺旋CT掃描技術(shù)已成為胃癌進(jìn)行術(shù)前評(píng)估的主要方式。多層螺旋CT對(duì)胃癌患者進(jìn)行術(shù)前分期診斷的正確率較高；術(shù)前檢查其TNM分期與術(shù)后病理分期具有高度的一致性，且對(duì)患者創(chuàng)傷較小。在CT檢查前，患者需禁食，口服擴(kuò)張劑了解胃黏膜及胃壁等情況[12]。

64排螺旋CT可提高胃癌病灶的清晰度及分辨率，在圖像重建后對(duì)分析圖像，使分析結(jié)果最大程度符合術(shù)后病理結(jié)果[14]。正常胃在適度充盈情況下，其胃壁厚度均勻；當(dāng)胃癌發(fā)生時(shí)，腫瘤浸潤(rùn)使得胃壁增厚，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化[15]。腫瘤生長(zhǎng)可向腔內(nèi)生長(zhǎng)形成腫塊，并可伴胃黏膜組織壞死及潰瘍；腫瘤可浸潤(rùn)胃漿膜層，使病灶邊界不清，導(dǎo)致鄰近脂肪密度增高或消失，進(jìn)而累及鄰近器官[16-17]。本研究結(jié)果顯示，64排螺旋CT對(duì)進(jìn)展期胃癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型可漏、誤診，但于Ⅳ型診斷符合率為100.00%，說(shuō)明Ⅳ型有較為明顯的CT特點(diǎn)，但對(duì)Ⅱ、Ⅲ型區(qū)分較困難，可能與腫瘤邊緣與正常組織的交界不易區(qū)分，依賴CT密度差區(qū)分有困難。但64排螺旋CT對(duì)了解進(jìn)展期胃癌術(shù)前分型具有重要價(jià)值。

胃壁可分為黏膜層、黏膜下層、肌層及漿膜層，64排螺旋CT可以通過(guò)了解腫瘤對(duì)胃壁的侵犯深度來(lái)判別T分期[18]。本研究結(jié)果顯示，64排螺旋CT檢查T分期結(jié)果與術(shù)后病理T分期結(jié)果相比，T1、T2、T3、T4的符合率分別為66.67%、71.43%、86.96%、90.00%，與譚春明等[19]研究結(jié)果一致。筆者認(rèn)為64排螺旋CT對(duì)T1、T2期的診斷正確率較低可能與胃癌屬于平坦型，CT分辨率比較小，致容積效應(yīng)比較大，進(jìn)而導(dǎo)致T1、T2期的診斷正確率較低有關(guān)。CT對(duì)于診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面尚未達(dá)成一致，既往文獻(xiàn)顯示胃周淋巴結(jié)最短徑>6 mm，胃周外淋巴結(jié)最短徑>8 mm。本研究結(jié)果顯示,64排螺旋CT檢查N分期結(jié)果與術(shù)后病理N分期結(jié)果相比，N0、N1、N2、N3的符合率分別為80.00%、89.47%、83.33%、80.00%，64排螺旋CT檢查對(duì)淋巴轉(zhuǎn)移的敏感性為86.11%，特異性為80.00%，與Bruno等[20]研究結(jié)果一致 。64排螺旋CT檢查對(duì)N0、N3的診斷價(jià)值稍低，可能與患者炎癥等也可導(dǎo)致淋巴結(jié)大，進(jìn)而造成誤診有關(guān)，且部分病例淋巴結(jié)與癌灶相關(guān)，但CT檢查難以顯示清楚，或部分病例未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)大小，同樣對(duì)診斷符合率有一定影響。

胃癌的M分期指遠(yuǎn)處臟器受癌灶受累，主要包括腹腔種植轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移。Yan等[21]研究發(fā)現(xiàn)CT檢查M分期結(jié)果與病理結(jié)果符合率高且CT檢查M0準(zhǔn)確率分別為100.00%。本研究結(jié)果顯示，64排螺旋CT檢查M分期結(jié)果與術(shù)后病理M分期結(jié)果相比，M0、M1的符合率分別為100.00%、54.54%，同時(shí)64排螺旋CT檢查對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的敏感性為54.55%，特異性為100.00%，提示64排螺旋CT檢查對(duì)診斷進(jìn)展期胃癌M期具有重要價(jià)值。

綜上所述，64排螺旋CT對(duì)進(jìn)展期胃癌Borrmann分型及TNM分期具有較高準(zhǔn)確性，與術(shù)后病理具有高度一致性，對(duì)術(shù)前了解進(jìn)展期胃癌分型及分期具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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