周艷輝，周 峰，余 丹，劉春苗，馬 琳

腦梗死多發(fā)于中老年人群，其并發(fā)癥多，預(yù)后差；癲癇作為腦梗死患者常見并發(fā)癥之一，治療及預(yù)防與患者預(yù)后密切相關(guān)[1]。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道腦梗死后繼發(fā)癲癇的發(fā)生率為2%～15%，其類型可分為早發(fā)型和遲發(fā)型兩種，發(fā)病機(jī)制并不一致，前者較后者更常見[2]。有研究指出[3]，腦梗死后繼發(fā)性癲癇是不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一，且部分繼發(fā)性癲癇患者有暴力侵向；另有文獻(xiàn)指出[4]，認(rèn)知功能普遍恢復(fù)較慢，因此進(jìn)行積極干預(yù)治療對提高該類患者生活質(zhì)量及促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)意義重大。托吡酯及卡馬西平均為治療癲癇的常用藥物，但二者藥理機(jī)制不同。王立俠[5]認(rèn)為托吡酯比卡馬西平更適用于腦梗死后繼發(fā)癲癇的治療。本研究對腦梗死后繼發(fā)癲癇患者分別給予卡馬西平及托吡酯進(jìn)行治療，并對治療效果及患者認(rèn)知功能改善情況進(jìn)行了觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013年2月—2016年10月收治的腦梗死后繼發(fā)癲癇者134例，根據(jù)治療方法分為觀察組和對照組，每組67例。腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《神經(jīng)病學(xué):癲癇和發(fā)作性疾病》[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死前無癲癇史；②無遺傳史；③接受本次診治前，未服用有關(guān)治療癲癇的藥物；④未參與其他治療試驗(yàn)研究者；⑤年齡≥18歲；⑥患者及其家屬簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死前存在精神障礙、嚴(yán)重抑郁、焦慮等；②不能嚴(yán)格遵守醫(yī)囑；③心臟、肺、腎等系統(tǒng)存在功能異常。對照組男35例，女32例；年齡(55.69±11.24)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.19±3.05)kg/m2；早發(fā)性癲癇43例，遲發(fā)性癲癇24例；單純部分性發(fā)作46例，復(fù)雜部分性發(fā)作15例，全身性發(fā)作6例；神經(jīng)功能缺損評分量表(NIHSS評分)[8]為(21.05±3.64)分，就診前發(fā)作1次者22例，≥2次45例，其中癲癇持續(xù)狀態(tài)者5例；合并高血壓15例，糖尿病8例，高脂血癥13例。觀察組男37例，女30例；年齡(56.09±11.74)歲；BMI(23.25±3.14)kg/m2；癲癇類型：早發(fā)性癲癇44例，遲發(fā)性癲癇23例；發(fā)作程度：單純部分性發(fā)作47例，復(fù)雜部分性發(fā)作15例，全身性發(fā)作5例；NIHSS評分[8]為(20.89±3.59)分；就診前發(fā)作1次者21例，≥2次46例，其中癲癇持續(xù)狀態(tài)者4例；合并高血壓14例，糖尿病9例，高脂血癥14例。兩組性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2治療方法 兩組在腦梗死基礎(chǔ)治療方面方案一致。對照組給予卡馬西平片(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H11022279)100 mg口服，3/d。觀察組給予托吡酯片(西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20020555)25 mg口服，2/d。兩組均可根據(jù)病情調(diào)整用藥劑量，但卡馬西平最大劑量1.2 g/d，托吡酯組最大劑量400 mg/d，治療周期均為6個月。

1.3觀察指標(biāo)及檢測方法

1.3.1臨床療效：兩組患者均治療6個月后觀察其臨床療效。

1.3.2腦電圖：觀察治療前后腦電圖異常率[9]。放置電極參照國際10/20系統(tǒng)，用單雙極導(dǎo)聯(lián)，指導(dǎo)患者睜閉眼反應(yīng)3次，過度換氣3 min，記錄30 min左右。

1.3.3神經(jīng)功能測定：采用神經(jīng)功能缺損評分量表(NIHSS)對神經(jīng)功能進(jìn)行評價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重。

1.3.4日常生活活動能力評價(jià)：采用Barthel指數(shù)評價(jià)日常生活活動能力[10]，分?jǐn)?shù)越低自理能力越差。

1.3.5認(rèn)知功能評價(jià)：采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評價(jià)認(rèn)知功能[11]，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知能力越好。

1.3.6不良反應(yīng)情況:觀察兩組服藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《神經(jīng)病學(xué):癲癇和發(fā)作性疾病》[7]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。顯效：發(fā)作頻率下降≥75%；有效：發(fā)作頻率下降50%～74%；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(χ2=5.877，P<0.05)。見表1。

表1 兩組腦梗死后繼發(fā)癲癇臨床療效比較

注：觀察組給予托吡酯片，對照組給予卡馬西平片；與對照組比較，aP<0.05

2.2兩組腦電圖異常率 兩組治療前腦電圖異常率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組腦電圖異常率均低于治療前，且觀察組低于對照組(χ2=5.063，P<0.05)。見表2。

2.3兩組認(rèn)知功能比較 兩組治療前NIHSS評分、Barthel指數(shù)、MoCA評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后，NIHSS評分低于治療前，Barthel指數(shù)、MoCA評分高于治療前，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(t=6.229、10.724、7.020，P<0.05)。見表3。

2.4兩組不良反應(yīng)比較 觀察組發(fā)生不良反應(yīng)4例(5.97%)，其中頭暈、惡心、疲勞、嗜睡各1例；對照組發(fā)生8例(11.94%)，其中頭暈、頭痛、惡心各2例，嘔吐、嗜睡各1例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(χ2=1.464，P<0.05)。兩組不良反應(yīng)均在患者耐受范圍，未影響治療。

表2 兩組腦梗死后繼發(fā)癲癇治療前后腦電圖異常情況

注：觀察組給予托吡酯片，對照組給予卡馬西平片；與治療前比較，aP<0.05，與對照組比較，cP<0.05

表3 兩組腦梗死后繼發(fā)癲癇患者治療前后神經(jīng)功能缺損、日常生活活動能力及認(rèn)知功能變化情況分)

注：觀察組給予托吡酯片，對照組給予卡馬西平片；與治療前比較，aP<0.05，與對照組比較，cP<0.05

3 討論

繼發(fā)性癲癇作為腦梗死的常見并發(fā)癥之一，其治療與預(yù)防關(guān)系到患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸，因此積極控制腦梗死患者癲癇樣癥狀對預(yù)防患者暴力行為，提高患者認(rèn)知功能有重要作用。

目前對腦梗死后繼發(fā)性癲癇的發(fā)病率尚無統(tǒng)一認(rèn)識，國內(nèi)報(bào)道指出繼發(fā)于腦梗死的癲癇病發(fā)病率在3.5%～10.5%，國外報(bào)道指出繼發(fā)于腦梗死的癲癇病實(shí)際發(fā)病率>15%，主要是因?yàn)椴糠掷^發(fā)性癲癇因癥狀不典型存在漏診及誤診現(xiàn)象[12-13]。早發(fā)型癲癇多發(fā)生于腦梗死急性期，其發(fā)生與梗死灶組織的水腫、壞死、凋亡等有關(guān)，梗死灶缺氧環(huán)境導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞異常放電，形成癲癇灶。喻紅霞等[14]認(rèn)為，神經(jīng)細(xì)胞與周圍膠質(zhì)細(xì)胞的功能紊亂也是促使局部癲癇灶產(chǎn)生的重要原因。遲發(fā)型癲癇多發(fā)生于腦梗死恢復(fù)期，其發(fā)生與腦梗死恢復(fù)期電解質(zhì)紊亂、感染等有關(guān)，也與梗死灶周圍膠質(zhì)細(xì)胞增生有關(guān)[15-17]。存在于梗死灶附近的異常放電神經(jīng)元可反復(fù)使癲癇樣癥狀出現(xiàn)，加重腦組織損傷，不利于腦梗死康復(fù)。

目前臨床多采用抗癲癇藥物對繼發(fā)于腦梗死的癲癇病進(jìn)行治療，經(jīng)典的抗癲癇藥物中，卡馬西平是最常用藥物之一，該藥物僅能使65%～85%繼發(fā)癲癇患者癥狀得到控制，但不良反應(yīng)多，影響患者血液生化指標(biāo)等問題[18]。托吡酯是另外一種治療癲癇的經(jīng)典用藥，可通過下調(diào)谷氨酸BEDB受體活性發(fā)揮抗癲癇作用[19]。Tang等[20]研究發(fā)現(xiàn)，托吡酯能增強(qiáng)GBHB活性并阻斷鈣離子通道，通過穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜發(fā)揮抗癲癇作用。既往已有將托吡酯用于腦梗死后繼發(fā)癲癇的治療，國內(nèi)有研究指出托吡酯治療腦梗死后繼發(fā)癲癇的有效率在88%～95%[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組。與國內(nèi)既往研究結(jié)果一致[22-23]。

腦梗死后神經(jīng)功能恢復(fù)是患者預(yù)后重要組成部分之一，努力促進(jìn)腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要意義。既往研究多側(cè)重考察托吡酯對癲癇癥狀控制的有效率，對托吡酯改善繼發(fā)性癲癇患者神經(jīng)功能情況研究較少。本研究結(jié)果顯示，觀察組NIHSS評分、Barthel指數(shù)、MoCA評分改善程度優(yōu)于對照組，提示相較于卡馬西平，托吡酯更有利于促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，與張艷[24]研究結(jié)果一致。本研究尚有一定不足，因納入病例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在一定選擇偏倚。

綜上所述，托吡酯可有效治療腦梗死后繼發(fā)癲癇，控制發(fā)作次數(shù)，改善腦電圖和認(rèn)知功能，總體效果優(yōu)于卡馬西平，值得臨床推廣應(yīng)用。

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